浅谈肠道手术的吻合～

任何外科手术的吻合当推选操作最为简单、愈合最为可靠的方法。

1.圆形吻合器吻合：

（1）端侧吻合：

在开放手术中，当推选采用圆形吻合器行肠肠端侧吻合，退出吻合器后，务必用手指或者卵圆钳探查吻合口是否通畅，并探查吻合口的两端肠腔与吻合口是否通畅，切勿把肠壁的粘膜钉合到对侧肠壁。

（2）双吻合：

在直肠手术中，采用闭合器或者腹腔镜切割缝合器在肿瘤下方钉合直肠残端（第一次钉合）；经肛门采用圆形吻合器穿刺杆紧贴闭合钉穿过，与结肠断端钉合（第二次钉合）称为双吻合。

双吻合是保肛手术中操作最为方便的吻合，没有第二。

对于超低位双吻合的吻合器口径的选择，宁小毋大，大口径的吻合器切除直肠残端的肠壁越多，剩下的游离的直肠残端的肠壁越少，吻合口瘘的风险越大。

2.直线型切割缝合器

（1）端端同向、侧侧吻合。

采用开放或者腹腔镜直线型切割缝合器经两个断端行侧侧吻合后，再采用闭合器或者直线型切割缝合器钉合共同开口，或者采用手工缝合关闭共同开口。

该操作最为简单，最适合应用在小肠手术中的吻合。

（2）端端背向、侧侧吻合。

又称为 overlap 吻合，比较符合生理状态，很是适合大肠手术的吻合。一般是采用手工缝合关闭共同开口，如果采用直线型切割缝合器关闭共同开口切勿把闭合钉钉到对侧肠壁造成狭窄甚至闭塞。

（3）半钉合、半缝合。

采用开放或者腹腔镜直线型切割缝合器把两端肠管的后壁进行钉合，对前壁进行手工缝合，完成端端吻合。这种吻合方式不易造成吻合口狭窄。

3.手工缝合吻合

（a）传统手工缝合一般选择二层缝合吻合，现代观念一层缝合吻合最为合理。

（b）理论上 Gambee 一层缝合最为合理，粘膜对粘膜、粘膜下层对粘膜下层、肌层对肌层。但做到 Gambee 缝合操作技术较难，临床上并不常用。

（c）临床上单层内翻缝合吻合最为简便，尤其适合现代腹腔镜下的手工缝合吻合。

单层内翻缝合吻合有

连续 lembert 缝合（浆肌层垂直褥式内翻缝合）、

Cusing 缝合（水平浆肌层褥式内翻缝合）、

Connells 缝合（水平千层褥式内翻缝合）。

4.自然愈合

直肠癌保肛手术是外科的难点，肿瘤位置越低，吻合后瘘的风险越大。

在标本切除后，将结肠经肛门拉出，操作最为简单，自然愈合后再切除肛门外多余结肠，最为安全可靠。

这种手术又称 Bacon 术