概述：

    慢性踝关节不稳是指踝关节周围韧带受损后导致踝关节不稳定（多见于外侧副韧带损伤，尤其是距腓前韧带），而引起踝关节频繁扭伤的现象（扭伤＞3次/年），是踝关节扭伤后较容易遗留的问题，使得患者经常形成扭伤—不稳—再次扭伤的恶性循环。

    因不稳定而造成的踝关节反复扭伤可造成距骨软骨损伤，重者可形成创伤性关节炎，从而严重影响患者的生活质量。

    本文主要就外侧副韧带损伤引起的慢性踝关节不稳进行介绍。

ATFL：距腓前韧带

CFL：跟腓韧带

PTFL：距腓后韧带

定义：

    外侧踝关节不稳分为功能性不稳定和机械性不稳定。

    功能性不稳定即患者所诉的足打软或不稳的感觉状态，踝关节无解剖结构的松弛，而是本体感觉功能受损，对力量和姿势的控制能力不足，踝关节本身并不超出正常活动范围；机械性不稳定则用于特指外侧韧带或关节囊的松弛，超出正常活动范围。

    因此，功能性不稳与机械性不稳定并不互相排斥，而是存在一定程度的交叉重叠。机械性不稳定治疗后可以获得满意效果，但是若伴有功能性不稳定，则可能残余部分症状。

 病因：

    慢性踝关节不稳的发病机制涉及韧带完整性、本体感觉、神经肌肉控制、平衡能力、姿势控制受损等诸多因素。

    当外侧韧带拉伤或外伤及疲劳等因素造成踝关节外翻肌力不足，无法有效提供抵抗外在环境所施加的内翻应力的能力，因而容易造成再次受损。

    此外，当身体某一关节活动时，控制动作发生的主动肌必须和对侧反方向被拉长的拮抗肌协调以达成动作的平顺。

    如果因为创伤造成其中一条肌肉相对无力，使得主动肌和拮抗肌之间的平衡受损，容易发生进一步损伤；另有观点认为踝关节扭伤后，韧带和关节囊内的机械感受器也受到损伤，导致机体对于踝关节位置和（或）运动的本体感觉受损，进而保护性反应能力下降，导致重复性伤害发生率的增高。

  临床表现：

    慢性踝关节不稳泛指踝关节外侧韧带重复发生的不稳定导致受累踝关节反复扭伤的现象，其常见症状包括空虚、机械性不稳定、疼痛、肿胀、无力、反复扭伤以及功能性不稳定等。慢性踝关节不稳造成的踝关节反复扭伤可引发骨关节炎，严重者可引起关节僵硬和关节畸形。

  检查方法：

    机械性踝关节不稳定主要依靠临床查体及影像学检查。

1. 临床查体：

    踝关节内翻应力试验

    方法：患者坐位，踝跖屈10°-20°，检查者一手在内踝上方固定小腿远端，另一手缓缓内翻足后部，同时触诊距骨外侧。超过对侧8°-10°则提示外侧韧带损伤，内翻15°时为距腓前韧带损伤，15°-30°时为距腓前韧带和跟腓韧带损伤，大于30°时则外侧三条韧带均已损伤。

    踝关节的前抽屉试验

    方法：患者坐位或仰卧位，膝关节屈曲，踝关节跖屈约10°。检查者一手固定小腿远端，一手向前推足跟，使距骨从胫骨下面向前移位，或者一手将足固定在检查床上，另一手在小腿远端，推胫骨向后，使胫骨从距骨上向后移位。移位超过3 mm为前抽屉试验阳性，提示距腓前韧带损伤

2. X线检查

    行三个位置（正位、侧位、斜位）的X线检查有助于排除相关的骨性损伤和退变性关节炎。X线下应力设备辅助的前抽屉试验与距骨倾斜试验可以很好地帮助判断外侧韧带的完整性。

3. MRI检查

    可以直观地看到受累韧带水肿、增粗以及连续性中断的现象，目前在踝关节损伤的临床检查中较常用。但是，很多情况下MRI图像不够清晰，因而需要完整彻底的查体结果支持。所有检查的阳性结果只有同临床症状相一致时才有意义。

治疗

1. 保守治疗

    对于慢性踝关节不稳患者，可首先尝试保守治疗，如增大关节活动度训练、增强肌肉力量训练、改善平衡训练、提高本体感觉的训练，必要时可使用括绷带包扎、踝关节支具、体外冲击波治疗等。

 肌力训练

 佩戴支具

 体外冲击波治疗（ESWT）

    体外冲击波治疗用于踝关节不稳、韧带损伤的机制可能与冲击波增加I型和III型胶原、TGF-β和ILGF-1分子，增加正常腱-骨连接处的新生血管数量等相关。

2. 手术治疗

    经过三个月保守治疗无效的患者，方考虑手术治疗。

    手术方式包括韧带原位的修复、加强，腓骨肌腱转位修复外侧韧带以及行自体或异体肌腱移植术重建外侧韧带。

       慢性踝关节不稳预防的意义远远胜于治疗。其措施包括对于急性踝关节扭伤的正规和积极治疗，通过功能锻炼提高患肢的柔韧性、平衡能力、本体感觉和肌肉力量以降低踝关节再次扭伤的风险，以及运动时配戴合适的保护支持护具降低再次损伤发生的概率等。

       无论是保守治疗还是手术治疗，康复锻炼都是必要的手段。康复锻炼不仅有助于慢性踝关节功能的恢复，也有助于预防再次发生踝关节损伤。如果能以适当有效的康复锻炼方式提高患者的患踝部肌肉和韧带力量、协调性，这样在以后生活中不仅能够预防再次发生率，还能减轻患者的疼痛、节省患者的时间和金钱。