通过本文期待您能掌握关于抑郁症的必知必会：

 

理解抑郁症的主要症状，把握目前对病因、病情结构的理解；

 

理解抑郁症的诊断标准，重症/迁延状态下的症状表现及相关躯体症状表现；

 

抑郁症的大体治疗思路

 

主 讲 者｜张 道 龙 医 生 

 

内容责编｜王 剑 婷 心理咨询师

 

本文选自131期《督导期刊》

 

 

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什么是抑郁

 

 

 

抑郁症，正式名称：重性抑郁障碍（Major Depression Disorder,MDD）。病名中的“重性”本身与病情的轻中重度无关，而是为了区别于一般意义上我们人人都有可能出现的短暂的忧郁情绪而言形成一种对比，真的抑郁是一种严重的医学问题，会对一个人的安全和健康产生深刻而复杂的影响。因此，需要首先注意的是即使病名是“重性抑郁障碍”， 但同样也有疾病严重程度上的差异，诊断时对病人及家属的说明，这一点往往很关键。 

 

 

 

抑郁症的主要症状表现为抑郁感受，对周围的兴趣及关心减低，初期症状有不少是以躯体化表现呈现，包括睡眠障碍，倦怠感/疲劳，便秘/腹泄，体重下降，性欲低下，心悸、 眩晕、头痛/头部闷胀感等。

 

 

 

如果出现这样的感受可以先做身体疾病的排查，如果没有明显的器质上的问题，可以询问以下几个问题，而且下列问题所呈现的状态不是仅仅出现2-3 天这样的短时间，而是持续2周以上每天都存在的情况下，可以初步考虑是不是抑郁症。 

 

感觉情绪压迫，情绪低落吗？

 

原本觉得有意思的、感兴趣的事现在觉得无聊，提不起兴趣了？ 

 

工作也好家务也好变得越来越来想做了？ 

 

最近感觉注意力不能集中吗？

 

这段时间感觉对自己越来越没有自信了？

 

 

 

病因及症状

 

 

 

抑郁问题古来有之。古希腊时代起就有对抑郁状态的记载。希波克拉底在其体液学说中用 melancholia 来描述“黑胆汁质”多所造成的抑郁状态。虽然体液学说后来被否定了，但进入 20 世纪后，一系列临床的偶然发现对抑郁的产生有不小的揭示作用。

 

 

 

比如在治疗结核时所用的药物“异胭肼”会增加人体的单胺酶而使人体产生神经兴奋作用，相反在一些治疗高血压的药物使用过程中能看到部分患者会有抑郁症状产生，而他们的单胺酶都有不同程度的减少。因此单胺类递质的增减被推测与抑郁症的发生有所关联。从 60 年代开始在应对抑郁情绪方面的药物进展至少有这样几点发现：

 

抑郁问题的发生与去甲肾上腺素、五羟色胺等脑内神经递质密切相关； 

 

与神经传导物质的吸收与抑郁功能变化有关系； 

 

与神经递质间的传导路径变化所产生的影响有关。

 

另外，抑郁症患者血液中皮质醇的增加，下丘脑-脑垂体-肾上腺皮质轴的功能紊乱以及对海马功能的研究也都引起研究者们的关注，当然，以上所有的研究进展也仍是在推论阶段。关于抑郁症的器质性研究、脑神经相关研究仍有太多的未知。

 

 

 

诊断标准

 

 

 

以 DSM-5 为核心的诊断标准如下表。

 

主要症状

 

1) 抑郁心境或悲伤 

 

2) 对于曾喜欢的活动失去兴趣或愉悦感 

 

3) 突然/近期体重增加或减轻，食欲改变 

 

4) 失眠（入睡困难）或嗜睡（睡得过多） 

 

5) 感到不安或烦躁（例如走来走去、搓手）或言语和运动迟缓 

 

6) 疲乏或失去能量 

 

7) 感到无价值或内疚 

 

8) 难以集中注意力或做决定 

 

9) 经常想死亡或自杀，计划自杀或企图自杀

 

当一个人有以上 5 种或更多的症状，而且症状几乎每天、至少 2 周持续的出现，症状至少包含第 1 或第 2 项中的一项，且症状不能用物质摄入或其它躯体疾病来解释，那就可以诊断为重性抑郁障碍。

 

 

 

妄想与自杀

 

 

 

国内比较精炼的把抑郁症患者的认知观念总结为【三无】和【三自】。其中三无指的是无眠、无望、无用；三自是指的自罪，自责，自杀。

 

 

 

如果抑郁症迁延不愈，随着病情加重可能就会导致一些不理性的、与现实不符，但被患者坚信的错误信念，比如较为典型的有“反正我这是治不好的病”，“穷困潦倒自己一文不值”，“犯了错不能被饶恕”，甚至没有什么具体原因“就是想死”的感受。

 

 

 

据一些文献研究显示，抑郁患者半数以上有过自杀想法，实际尝试有过自杀行为的约占患者人数的 15%。

 

 

 

从“一死了之”，“能遇上什么事故死了就好了”这种思想层面的，到有具体计划、有实施准备的等等，对于抑郁患者的自杀评估和危机干预显得格外重要。

 

 

 

然而，某种意义上说，要强调的是抑郁症中有强烈自杀观念的患者是其中的一半！因此，不把抑郁症等同于自杀者的考虑方向也很重要 ——这有助于减少患者及其家属的病耻感及心理负担。

 

 

 

伴随着躯体疾病的抑郁症

 

 

 

正如前述对抑郁症的病理理解中所提到的，抑郁症与甲肾上腺素及五羟色胺相关，那么由于罹患某种躯体疾病或服用药物都有可能导致抑郁问题的发生及加重。

 

 

 

内分泌问题致郁可能的有库欣综合症、甲状腺功能低下；药源性可能致郁的包括使用治疗高血压的药物、 部分抗癌药物、类固醇、干扰素等；而脑梗、癌症、认知症等问题则常伴有情绪方面的改变。

 

 

 

治疗的基本思路

 

 

 

确诊之后进入治疗阶段，无论是对患者还是家属，有这样几件事需要务必告知。 

 

1）告知疾病的来龙去脉。抑郁问题在现代社会普遍存在，普通人即使看着诊断标准可能从理解上也有这么多困难的地方，而这些看似简单的“思想”问题不单单是由于疲劳，更不是由于惰怠造成的，临床工作者需要让患者及家属理解除了意愿、意志之外， 抑郁症是一种切实的心身问题很重要。可以解释的语言方式包括“抑郁因为身心疲惫导致的能量下降”，“在压力状态下引起的脑部的病变”，“压力导致脑神经的运转失衡” 等更加通俗易懂的语言。 

 

 

 

2）以生物心理社会为基础的整合式治疗方案。首先要保证能得到休养，特别是精神层面的休养。就算当下不能立刻休学或向工作单位请假，其他途径的“减压”也必不可少，比如降低原来的学业目标、减少出差、调整任务内容等。实在本人或环境难以配合的，还可以考虑通过住院来实现休养调整的目的。因此实现“减压”，少不了需要从社会层面请周围人群对患者给予更多的理解与支持。而治疗方面还要分为药物及心理治疗两方面考虑。如果患者或家属对药物治疗怀有顾虑，要进行细致的病理及药理说明。即使是配合用药的患者，用药或定期复诊时也要注意说明药物突然的减停、加量可能带来的不适以及应激反应，也要提前向患者本人及家属给予充分的知识普及。进行心理治疗时，治疗师基于何种考虑，将采用哪些方法与患者开展心理咨询工作也需要有所说明。 

 

 

 

3）患者及家属须知的相关注意事项。患者能否保证有足够的休养环境，需要强调减压的重要性；关注患者及家属对用药态度及使用方法上的理解与配合程度，在保证安全的前提下，足量足疗程的使用药物；为防止病情反复需要关注患者的焦虑情绪及家属的态度，及时开展心理教育；重大决定可以等待病情稳定或得到一定程度的改善之后再决策，避免冲动行事。 

 

 

 

4）关于预后的说明。合理把握病情的预后，对患者本人也好、家属也好都有一定的心理安抚作用。精神上的痛苦程度减少不可能是以用药后“立即”就期待消失的，抑郁症的康复总体而言需要以月为单位来考察。见效起效可能在 2-4 周，但急性问题总体以 3-4 个月缓解为目标。治疗过程中存在各种个体差异，可能在病情、症状上有所反复， 而且假如病情本身较重，那么即使一段时间看起来缓解了也不可忽视复发的可能，诸如此类的病情讨论及告知在治疗的不同阶段都可能要与患者及家属进行充分的讨论。 

 

纵观当前世界主流对于抑郁症的治疗，对于轻症问题有强调单一开展以认知行为疗法为主进心理治疗的指南，也有可以就部分患者的临床实际困扰进行药物干预的指南，如出现食欲、睡眠问题时结合患者本身的情况酌情对症用药。而对于中度以上，有自杀意念、 出现精神病性症状的患者则需要以用药治疗为核心的干预策略，药物包括的范围有抗抑郁药、抗焦虑药、助眠药物以及少量的抗精神病药物等对症处理。对于重度以上且有危及生命症状的患者、难治性的复杂病例还可以结合经颅磁刺激、无痛电抽搐治疗等方法。

 

 

 

心理工作者在抑郁症治疗中的作用

 

 

 

抑郁症看似症状集中，但每个个案背后都有关从遗传因素、成长环境、素质个性等多方面的影响，基于生物-心理-社会方方面面进行综合干预过程中心理咨询工作者也可能需要关注多方面情况。 

 

 

 

首先，更新关于抑郁症的最新知识及干预技术。从心理学起源就有着诸多针对神经症、 抑郁问题的理论与临床方法，因此一直以来心理咨询工作者在专注钻研治疗抑郁症的诸多治疗方法、掌握技术本身上投入的精力与热情都更多。随着时代的进步以及神经科学的发展，临床工作者除了在心理技术层面要不断地学习并更新知识内容外，更需要拓展对于疾病理解及脑科学的认知边界，包括在治疗中可能采取的药物治疗时，结合患者的不同情况， 心理工作者也承担着心理教育、缓解患者对治疗本身的焦虑、调整某些因个体或文化所带 来的对治疗方案的认知偏差的临床介入能力。这其中不可避免的不要注意言语行为都需要基于当前的法律法规、符合伦理的去工作。 

 

 

 

其次，会评估。特别是在目前国内的医疗环境下，医疗资源有限，而心理/精神卫生方面的需求却日益增长。心理工作者有更多的灵活的机会接触到家庭、学校、企事业单位、 养老或特教机构、社区人群等，掌握相关的鉴别诊断知识、学会使用一些必要的筛查工具是当下在国内进行临床工作时必不可少却又相对薄弱的部分。如果有更多的心理临床工作者能接受规范化的、系统的临床精神医学及心理学训练，能对抑郁问题的发生、发展及预后有相关的掌握，可以掌握除了抑郁症以外的有关精神分裂症、双相、神经发育问题、认知障碍等等精神心理临床的常见问题，从鉴别诊断及发现合并症的角度充沛自己的知识无疑将对临床工作大有助益。 

 

 

 

最后，掌握基于评估之上的持续性的介入能力。医疗也好心理干预也好，效果本身并非都能立竿见影，在治疗的过程中可能出现的各种状况还需要心理工作者具有一定的协调统筹能力，面对患者、家属、医疗工作者、患者所涉及的周围环境等跨领域的进行支持、 协调也可能在一个时期内成为国内心理临床工作者必不可少的工作事项之一。

 

参考文献： 

 

1.美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册 [M].5版. 张道龙，刘春宇，张小梅等译，北京大学出 版社,2015。 

 

2.美国精神医学学会. 理解DSM-5精神障碍. 夏雅俐，张道龙译，北京大学出版社,2016，53-65 

 

3.小此木啓吾．深津千賀子.大野裕編 （改定）精神医学ハンドブック．創元社．2005 212-222ベージ 

 

4.下山晴彦.中嶋義文編集 精神医療臨床心理の知識と技法 医学書院 2018 65－66 ページ

 

 

 

相关链接

 

 

 

ACT接纳与承诺疗法-治疗抑郁焦虑

 

《自我训练：改变焦虑和抑郁的习惯》——改变自己 ，改变生活

 

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