妊娠糖尿病管理

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李帅

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r妊娠糖尿病是妊娠过程中最常见的医学并发症之一。据估计孕妇中6%~7%并发糖尿病，且其中大约90%为妊娠糖尿病。随着肥胖及久坐不动等不良生活方式的增加，育龄妇女中糖尿病的发生率也日渐增长。

妊娠期糖尿病会使胎儿出现先天畸形、子宫内窘迫等，同时还可能导致产妇发生高血压、羊水过多以及感染等。因此，有关妊娠期高血糖管理的一些问题应重点掌握。

1.妊娠期高血糖如何分类？

妊娠期高血糖分为三类：

第一种情况为妊娠前糖尿病或糖尿病妊娠，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病诊断于妊娠之前。该类人群妊娠前必须做好准备才能妊娠，且妊娠风险最高；

第二种情况为妊娠期显性糖尿病，该名称不容易与其他命名相混，指孕前无糖尿病病史，孕期特别是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，达到了糖尿病的诊断标准；

第三种情况则为妊娠糖尿病，既往无明确糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高未达到显性糖尿病水平但达到妊娠糖尿病标准。

2.如何诊断妊娠糖尿病？

孕期任何时间行75 g葡萄糖 OGTT， 5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L， 1 h血糖≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L≤ 2 h血糖＜11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖＞5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。

3.哪些人群注意筛查孕期高血糖？

有妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。

4.妊娠糖尿病高危人群如何备孕？

（1）调整饮食习惯；

（2）做好孕前状态评估；

（3）肥胖妇女，要说服病者最大限度的减肥，否则一旦发生妊娠糖尿病只能用胰岛素，对妊娠糖尿病的治疗是不利；

（4）孕前应常规做糖耐量试验，起码要做餐前、餐后2 小时血糖，一旦血糖高要控制血糖达标；

（5）孕前应每天摄入叶酸400μg，因糖尿病者，增加胎儿神经管畸形的发生。

5.如何进行妊娠糖尿病的筛查？

对于妊娠糖尿病高危人群，第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。

具有妊娠糖尿病高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。

对于非高危人群，建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。

6.妊娠糖尿病有哪些特点？

（1）妊娠糖尿病的发生主要是妊娠带来的抗胰岛素激素分泌增多所致，不是以胰岛素缺乏为主；

（2）伴随着妊娠周期的延长，脂储将不断增多；

（3）体重也将逐渐加重，即使不是肥胖孕妇，妊娠后体重也是增加。

7.妊娠期血糖控制目标为多少？

所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L；餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L。

8.妊娠糖尿病患者饮食注意什么？

妊娠糖尿病靠严格的饮食控制和运动疗法就能够控制住血糖，饮食控制是妊娠期糖尿病治疗的基础。

妊娠糖尿病要注意以下几点：

（1）食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清淡，不宜过咸过油。

（2）汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。

（3）忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。

（4）少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。草莓、苹果和猕猴桃应优先选用，香蕉、甘蔗、龙眼和葡萄等含糖量较高故不宜多吃。

（5）适当参加室外活动，尤其是餐后散步。

9.孕期高血糖患者如何药物治疗？

最新版2型糖尿病防治指南指出，当单纯饮食控制时，如果空腹血糖值持续≥5.3mmol /l、餐后1小时血糖值≥7.8mmol/l或者餐后2小时血糖值≥6.7mmol/l时，开始药物治疗。

胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素和赖脯胰岛素。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，因此，不推荐孕期使用口服降糖药。

10.妊娠糖尿病患者选何种分娩方式？

要根据患者的实际情况选择分娩时机与合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宫产的指征，血糖控制理想，胎儿发育正常，产科条件好，应尽量阴道分娩，阴道分娩过程中密切监测血糖、尿糖、尿酮体，产程宜在12 h内结束，产程过长易发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；有死胎死产史等应放宽剖宫产指征。

11.妊娠糖尿病患者产后如何管理？

分娩后产后因妊娠引起的胰岛素抵抗在分娩后迅速下降，所以以监测血糖为主。

糖尿病患者孕妇分娩后仍需继续胰岛素治疗，但其胰岛素的需要量会明显减少，分娩后应严密监测血糖及酮体水平，应结合产后血糖水平调整胰岛素用量，避免发生酮症酸中毒和低血糖。

推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后6~12周进行产后筛查，以识别糖尿病患者、空腹血糖受损或糖耐量受损。产后6～12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。

妊娠糖尿病患者产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期为无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。

具体管理如下图：