关于身材矮小，常见的是特发性矮小
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赵永强
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特发性矮小(ISS)约占矮小症的80%，是一类不明原因导致的矮小的统称。中国矮小症发病率约为3%，在所有矮小人口中，4-15岁需要治疗的患儿约有700万。然而，目前我国每年就诊的患者不到30万名，真正接受治疗的患者不到3万名。现本文总结临床工作中对ISS诊治存在的常见误区，为大家提供参考。
矮小就是晚长吗？
答案：ISS的生长规律：普遍矮小，但不是所有患者都会”晚长”。
欧洲ISS研究小组数据显示[1]：ISS患者儿童期身高接近于-2SD；不治疗的平均终身高偏矮：男孩-1.5SD(约164cm)、女孩-1.6SD(约152cm)；大部分患者终身高低于遗传靶身高；青春期启动时间正常者及性早熟者终身高更矮；非家族性矮小患者终身高更矮。
那什么是“晚长”，即青春期发育延迟（CDGP），是指女孩在13岁，男孩在14岁无青春期发育体征（男孩无睾丸、阴茎增大、变声、身高增长加速，女孩无乳房发育、阴毛等）即被认为青春期发育延迟。
其临床特点如下：无营养不良或系统性疾病史；体格检查及身材比例正常；身高≤2SD；生长速率大约3.5
cm/年；青春期发育延迟(14岁后出现身高加速)；甲状腺功能, 血常规, 血沉,
尿常规及生化检查正常；生长因子和GH激发实验正常；骨龄延迟且预测身高符合家族的身高范围；预测成年身高在正常范围(>-2
SDS)；如果预测成年身高＜-2SDS 考虑GH治疗[2]。
问题2：ISS无GH缺乏，无需GH治疗吗？
答案：ISS无GH缺乏，但仍需要GH治疗，且需要更大剂量治疗。
问题3：GH治疗ISS疗效如何？
答案：GH治疗ISS可平均改善终身高5-6cm左右。
一项GH治疗ISS疗效的Meta纳入了多个随机对照研究，分析了GH治疗对校正后的终身高的影响，结果显示GH治疗ISS相比不治疗的对照组可改善0.87 SD的终身高，约5.2cm[5]。
答案：ISS无需观察等待，在任何时间点治疗都比观察等待效果更好。
新英格兰医学杂志文献对比了治疗与观察的生长曲线[6]：GH治疗对比观察等待，可以明显改善身高。对于进入青春期后的矮小患者，治疗时间窗变短，需要额外增加GH剂量，或联用骨龄抑制药物才能达到理想疗效。在青春期前启动治疗，无需增加其他药物负担，性价比最高。尽早启动治疗，体重更轻，治疗价格更低。
答案：GH治疗应每3个月随访与监控。
接受rhGH治疗的患者应定期在门诊监测有效性和安全性。根据体重变化、IGF-1水平、生长情况调整治疗方案。专业的身高管理师随时教患儿注射、定期微信视频、电话回访、增强患儿的用药信心。
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中枢性早熟，它主要表现是，孩子身体出现了猛涨，骨龄提前。 指南规定：女孩子在8岁之前。出现了乳房增大，10岁之前出现了来了月经。男孩子在9岁之前出现了阴茎和睾丸的增大。 在诊断中枢性早熟，我们单凭体征是不能确定的时候，要做GnRH刺激试验。 如果基础的Lh水平超过了0.6.有时候是不需要激发实验的。 左手腕骨的骨龄片。 B超检查检查女孩子的卵巢，子宫的发育情况，男孩子检查睾丸，肾上腺，皮质等症状。如果B超显示卵巢内见4个以上直径大于4个毫米的卵泡则为性早熟，如发现单个大于9个毫米的卵泡是囊肿。如果卵巢不大，而子宫长度大于3.05个厘米，见内膜增厚可能是外源性雌激素作用。磁共振检查要排除一下下丘脑垂体的肿瘤。其他我们可能还要查一下甲状腺功能，包括17羟孕酮，ACTH，还有脱氢异雄酮。 中枢性早熟，主要的危害就是女性早来例假以及最终成年身高矮小。 当然不是所有的性早熟都需要治疗。 我们一般使用促性腺激素释放激素，类似物注射每28天一次，一般至少两年。如果在治疗的过程中，身高显著低于其遗传身高我们可以加重组人生长激素，以改善成人身高。
赵永强
主任医师
抚顺矿务局总医院
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性早熟 性早熟是指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差，亦即性征提前出现。儿童中性早熟发生率约为0.6%，女性多于男性，约占3/4。女性在8岁前乳房发育，或10岁前月经来潮属女性同性性早熟。女性青春期前有男性化肿瘤而出现男性化表现时，为女性异性性早熟，较为罕见。 （一）女性同性性早熟 提前出现的性征与性别一致时称为同性性早熟（isosexual precocious puberty）。 1. 中枢性性早熟：又称真性性早熟或促性腺激素依赖性性早熟。 中枢性性早熟是由于下丘脑-垂体-卵巢轴提前激活，引起卵巢内卵泡过早发育而致性早熟，除第二性征过早出现外，有排卵而具有生殖能力。这种性早熟会影响最终身高，其原因是性激素的分泌可促进生长激素的增多，起初患儿身高增长快速，达正常同龄儿的2倍以上，持续约2年，继之减慢。骨骼生长加速，会造成骨骼提前闭合，最后过早地停止增高，约有近1/3的患儿最终身高不超过150cm。 下丘脑-垂体-卵巢轴被提前解除抑制的原因尚不清楚，临床最为多见，占全部性早熟的75%～90％。性成熟的表现可在2岁甚至新生儿期开始。卵巢或许因有继发性的滤泡囊肿而增大，有时易误诊为卵巢肿瘤。然而，在某些潜在性的疾病或病变的早期，原发疾病的特有症状未出现以前，性早熟可能是唯一的表现，当原发疾病继续发展时，特有症状可能表现出来，故对特发性的性早熟，随访是非常重要的。 2. 外周性性早熟：又称假性性早熟，或非促性腺激素依赖性性早熟。 外周性性早熟是指并非由下丘脑-垂体-性腺轴的激活而是由其他来源的雌激素刺激而引起的性早熟，仅有部分性征发育而无性功能的成熟，其性早熟症状是某种基础疾病的临床表现之一，而并非一种独立疾病。 3.部分性性早熟：又称不完全性性早熟。部分性性早熟（不完全性早熟，包括乳房早熟、阴毛早熟）及单纯月经初潮提前而无其他青春期发育的表现。 （1）乳房早熟（单纯性乳房早发育）：8岁前单独出现乳房发育，是一种良性的单侧或双侧乳房发育。没有其他青春期发育的表现而仅表现为乳房发育，大多数发生在２岁以下的儿童中，又称为“小青春期”。 乳房的发育与雌激素、泌乳素、生长激素及肾上腺素有关。乳房早熟的患儿雌激素水平不高或稍高于青春期前正常值，不刺激内膜而无阴道出血，不影响身高，不影响正常月经初潮。有时乳房早熟是性成熟的先驱，乳房早熟可以是真性性早熟的早期症状，而后发展为真性性早熟，应注意随诊观察。乳房早熟可自行消退，亦有持续至月经来潮。阴唇仍保持青春期前的无雌激素作用的状态。 推测乳房早熟是由于下丘脑-垂体-卵巢轴的成熟过程紊乱使得FSH分泌高于正常且外周组织对性激素的敏感性增加导致。 （2）单纯性早初潮：表现为在青春期前女孩子宫出血持续1～5天，规律或不规律（一次或持续几个月的周期性出血），而没有其他雌激素作用的表现，如乳房发育和外生殖器发育，患者的雌二醇水平可能高于青春期前正常值，不影响身高。初潮过早与乳房早熟一样是对卵巢一过性产生雌激素的反应，比较少见。 （3）单纯性阴毛早现（阴毛早熟）：仅阴毛发育，无乳房发育和阴道出血，雌激素水平不高，身高不受影响。肾上腺早熟指的是雄激素的过早成熟分泌，在8岁之前出现阴毛或者偶有腋毛出现，而并无雌激素作用或男性化的表现。 （二）女性异性性早熟 当提前出现的性征与性别不一致时称为异性性早熟，亦即女性男性化或男性女性化。而青春期之前女性患者体内雄激素分泌增加造成异性性早熟。 1.先天性肾上腺皮质增生 先天性肾上腺皮质增生是女性异性性早熟常见的原因。多由于21羟化酶缺乏或11b-羟化酶缺乏造成患者代谢紊乱，体内雄激素过量堆积。有个别合并同性性早熟的报道。 2.分泌雄激素的卵巢肿瘤 卵巢的支持-间质细胞瘤、硬化性间质瘤与脂质细胞瘤。 （三）诊断及鉴别诊断 对性征过早出现的患儿，首先应确定是同性还是异性性早熟，其次确定性征发育程度及各性征是否相称，再区分属中枢性还是外周性，或部分性性早熟，最后则寻找其病因系特发性还是器质性。 1.详细的病史询问和体检 如有无雌激素接触史，脑炎或脑部创伤史、阴道出血史、身高生长加速史、行为改变史和家族史。体格检查包括身高、体重、甲状腺有无结节或肿大、乳房发育和级别，乳晕是否着色、腋毛、皮肤是否有咖啡斑、阴毛分期、外阴发育、盆腔有无肿块、子宫是否增大等。 2.实验室检查 （1）激素测定：性激素分泌有显著的年龄特点。女童血清雌二醇在2岁前较高，2岁后下降并维持在低水平，至青春期再度升高，其水平与发育程度密切相关。性早熟患儿的性激素水平较正常同龄儿显著升高。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 （2）GnRH兴奋试验：中枢性、外周性性早熟症的根本区别，在于有无下丘脑-垂体-卵巢轴的过早激活，可用GnRH兴奋试验的反应类型进行判断，以GnRH 2.5～3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90分钟测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。目前认为也可以用激发后30～60分钟单次的激发值，达到标准也可诊断。 （3）骨骼发育指标及其检测： 骨龄：代表骨骼的成熟度，能较准确地反映青春发育的成熟程度。 骨矿含量及骨密度：是骨矿物质沉积状况的一种定量指标，在儿童期及青春期能较精确地反映骨骼的发育及成熟状态。 （4）盆腔B超：盆腔B超检查对判断子宫、卵巢的发育程度及确定卵巢有无占位性病变有重要价值。还可通过测定子宫、卵巢的各径线，计算子宫卵巢的体积，并测定子宫内膜厚度，还可观察卵巢内卵泡的直径和数目。 （5）头颅MRI：头颅MRI具有多方位成像、不受骨骼伪影干扰、对软组织有良好分辨率的优点，能清楚显示下丘脑、垂体、松果体及其邻近部位的病变。对器质性病变所致中枢性性早熟的病因诊断，如下丘脑错构瘤、垂体微腺瘤等的确诊有重要价值。 （6）其他：肾上腺B超及放射性核素显像有助于肾上腺皮质增生及肿瘤的诊断，长骨X线摄片可鉴别多发性骨纤维结构不良。 （四）治疗 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标，以改善最终身高。但并非所有的特发性中枢性性早熟都需要治疗。 1.中枢性性早熟的治疗 若有占位病变，应请神经外科酌情处理。有中枢器质性病变的中枢性性早熟患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按特发性中枢性性早熟药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 中枢性性早熟症的治疗需抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，以改善成年身高为目的的应用指征： （1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。 （2） 预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 （3） 或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。 （4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。 中枢性性早熟不需治疗的指征： （1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显著者。 （2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。 2. 外周性性早熟的治疗 应根据病因采用针对性处理，如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触，提前出现的性征可以消退。 卵巢原发性多发滤泡囊肿有时会自然退缩，伴血E2浓度下降并会发生撤退性出血。宜保守治疗，随访待其自行消退，在随诊期间若雌激素持续不降，或发生扭转等外科急腹症时可用腹腔镜将囊肿剔除。 3. 部分性性早熟的治疗 对乳房早熟无须治疗，只需观察随诊，是否按正常年龄月经初潮。由于乳房早熟可能是中枢性性早熟的一个过渡阶段，尽管随诊中观察到乳腺腺结消退，但仍要坚持定期随诊，必要时应重复GnRH兴奋试验，以便及时作出诊断是否已发展成中枢性性早熟。单纯性早初潮和单纯性阴毛早现，无须治疗，观察随诊。 4. 异性性早熟的治疗 先天性肾上腺皮质增生症所致的异性性早熟，需要终身服用肾上腺皮质激素替代治疗，并同时给予糖皮质激素与盐皮质激素，一般以氢化可的松及氟氢可的松联合治疗为最佳方案，对年长患儿可用泼尼松或地塞米松代替氢化可的松。 5.心理治疗 性早熟患儿的性心理并没有提前，由于体格和性征发育较同龄人提前，这种外表差异容易引起患儿心理上的自卑感，甚至行为异常如退缩、抑郁或攻击行为。慢性病程和长期药物治疗、反复就诊、多次的体格检查及家长的焦虑与紧张等对患儿的心理均有影响。医师需进行耐心的解释，对患儿的心理保护及适当的性知识教育，尤其是在自我保护和避免遭受性侵犯方面的教育。积极配合极早精心治疗，患儿完全可以正常生活。
赵永强
主任医师
抚顺矿务局总医院
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赵永强
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赵永强
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