《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高。研究表明，收缩压每降低10mmHg，或舒张压每降低5mmHg,死亡风险降低10%-15%，脑卒中风险降低35%，冠心病风险降低20%，心力衰竭风险降低40%。

其中，顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用耐受、足够剂量且合理的3种降压药物，其中包括一种噻嗪类利尿剂，治疗至少4周后，诊室和诊室外的血压值仍在目标水平以上，或至少需要4种药物才能使血压达到标准值。顽固性高血压仍然是一个巨大的临床挑战。近年来，许多研究表明体育锻炼有助于降低血压，Circulation杂志发表的一篇评论指出，对于那些顽固性高血压患者，也许应该考虑把体育锻炼纳入到治疗方案中。近期，一项新的研究表明，有氧运动可能有助于降低对药物反应不佳的患者的血压，该研究结果发布在JAMA Cardiology上。

研究简介：

运动训练治疗难治性高血压试验是一项前瞻性、2中心、单盲随机临床试验，于2017年3月至2019年12月在西班牙的2个医院中心进行。前瞻性纳入60名40-75岁被诊断为顽固性高血压的患者，并在医院的高血压门诊进行观察。患者以1:1的比例随机分配到12周中等强度的有氧训练计划（运动组）或常规护理对照组。除了常规护理外，运动组每周进行3次40分钟的监督训练。主要疗效指标是24小时动态收缩压相较于基线的变化，次要结果包括白天和夜间动态血压、诊室血压和心肺健康。

研究结果：

共53例患者完成研究，运动组26例，对照组27例。其中24（45%）名女性，平均年龄为60.1岁。与对照组相比，运动组的24小时动态收缩压降低了7.1mmHg（95%[CI]-12.8至-1.4，P=0.02）。此外，在运动组中还有以下减少：

1、-5.1mmHg 24小时动态舒张压（95%[CI]-7.9至-2.3，P=0.001）

2、-8.4mmHg日间收缩压（95%[CI]-14.3至-2.5，P=0.006）

3、-5.7mmHg日间舒张压（95%[CI]-9.0至-2.4，P=0.001）

4、-10.0mmHg诊室收缩压（95%[CI]-17.6至-2.5，P=0.01）

5、与对照组相比，运动组的心肺健康显著改善（耗氧量每分钟5.05ml/kg,95%[CI]3.5-6.6，P＜0.01）。

研究结论：

12周的有氧运动计划降低了顽固性高血压患者的24小时和日间动态血压及诊室收缩压，这些结果为临床医生提供了证据，支持将中等强度的有氧运动作为针对该患者人群的标准辅助疗法。

相关讨论：

1、尽管多数研究表明运动可能会降低血压，但这项研究非常具体的概述了可以推荐的运动类型。运动虽然很重要，但只是高血压整体管理的一部分，如果人们正在服用药物，应该继续服用并努力改变生活方式，例如减少食盐的摄入量和适度饮酒。（查尔斯顿南卡罗莱纳医科大学博士丹尼尔拉克兰）

2、运动训练有许多潜在的好处，它可能会改善内皮功能，降低血管僵硬和神经系统对压力的反应，并改善患者的生活质量。同时，这个实验还有几个局限性，包括样本量小和患者群体大多患有相对较轻的高血压，并不能说明这些发现适用于更严重的高血压患者。

面对难治性高血压怎么办？

在我国难治性高血压发病率在5-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。除适当的运动锻炼外，临床遇到难治性高血压：

1、必须首先对其原因进行筛查：

（1）判断是否为假性难治性高血压：常见原因有测量方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）、单纯性诊室高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可以使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素，包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及是否存在使用拮抗降压药物（包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药如甘草、麻黄等）；未改变生活方式或改变失败（体脂量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大、慢性疼痛和长期焦虑等。（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等）。

经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通，关注患者长期用药依从性。尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。

排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。

2、优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩张血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，终末期肾病患者的难治性高血压常需使用袢利尿剂。

3、对3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合，经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

4、效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。

5、中医治疗：目前中医药治疗高血压尚缺乏高质量的临床研究证据

参考文献：

[1]      Susana Lopes,Effect of Exercise Training on Ambulatory Blood Pressure Among Patients With Resistant Hypertension,JAMA Cardiol.Published online August 4,2021

[2]      Medscape Medical News,Aerobic Exercise Reduces BP in Resistant Hypertension

[3]      中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会，Chin J Geriatr,July 2014,Vol.33,No.7

[4]      中华医学会，心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组，高血压基层诊疗指南，Chin J Gen Pract,April 2019,Vol.18.No4

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作者介绍：王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。