肝硬化患者存在一系列内在和外部危险因素，这些因素协同作用，增加了肝硬化患者感染发生风险。主要内部因素是肝硬化相关的免疫功能紊乱、胆汁流量减少以及肠道微生物组成和功能发生了变化。

 

据估计，约有三分之二的肝硬化和肝外器官衰竭患者有败血症，这些患者的住院时间是无肝硬化的败血症患者住院时间的两倍，费用是后者的三倍，院内死亡率高达50%以上。感染也使得肝硬化患者的死亡风险显著增加。

 

一项关于肝硬化患者感染的全球性研究发现，48%的感染是社区获得性，26%的感染是医院获得性（入院后超过48小时诊断）。只有59%的患者细菌培养阳性，最常见的感染是 自发性细菌性腹膜炎（27%），其次是尿路感染和肺炎。

 

在最近的一项北美研究中，15%的肝硬化住院患者发生了医院获得性感染，且与死亡风险增加存在相关性。这些患者中，有一半患者的院内感染是在治疗另一种感染后发生的。需要关注 耐多药（MDR）细菌感染的日益增多。

 

MDR感染在亚洲，特别是在印度，最为常见，其中70%的肝硬化患者的感染是由这些病原体引起的。肝硬化患者的感染率越来越高，制定预防、早期检测和治疗的策略一直存在挑战。近日，《新英格兰医学杂志》刊登了一篇综述，阐述了肝硬化患者感染管理中存在的挑战，下文主要总结了其中的管理建议。

 

一般管理策略

对肝硬化患者感染的管理， 首先需要确定致病菌，包括真菌病原体；其次，预防多器官功能衰竭；第三，避免发生院内感染；最后，估计患者的预后。此外，还需要确认是否应将患者转到重症监护室、肝脏移植和临终关怀等。

 

经验性抗生素治疗需要考虑以下因素：诊疗环境（即患者是否在重症监护室），症状的严重程度，感染源（医院获得性或社区获得性），以及当地的抗生素耐药模式。对于脓毒症休克的患者来说，确定致病微生物是至关重要的。 有效抗生素需要尽早使用，甚至在患者入院前就在急诊科使用，因为肝硬化患者的抗菌治疗每延迟一小时，死亡风险就会增加。根据治疗反应和抗生素敏感性，在有必要的情况下应尽早予以治疗降级。

 

重症监护

肝硬化患者的感染可能没有严重并发症，但也可能导致肝脏和肝外器官衰竭，这种情况称为慢加急性肝衰竭，感染可能发展为感染性休克。如果有肝硬化心肌病，心脏对低血压的反应可能受到损害。肝硬化患者感染性休克的死亡率高达65%，但比20年前要低得多。

 

感染性休克的处理包括 早期目标导向治疗、在发病后1小时内使用抗生素、血管内容量复苏、通过乳酸清除监测血清氧饱和度、衰竭器官支持、对某些患者进行肝移植。

 

对于肝硬化患者，推荐的 目标平均动脉压是≥60mmHg或更高，而不是≥65mmHg，但不推荐对心室充盈度、血容量、乳酸水平或中心静脉血氧饱和度设定具体目标。推荐在循环性休克患者中放置动脉导管和中心静脉通路，并在液体复苏期间使用超声心动图进行监测。当腹腔内压力因紧张性腹水而升高时，通过中心静脉压力监测来评估血容量状况可能不准确。然而， 不建议将常规测量膀胱压力作为确定腹腔压力的手段，也不建议将膀胱压力作为是否需要进行穿刺的依据。

 

在进行了容量复苏和抗生素治疗24-48小时，但平均动脉压仍低于 60mmHg时， 此时去甲肾上腺素是一线用药。去甲肾上腺素可增加心脏前负荷和肌力功能，但长期使用可导致心动过缓、心律失常和组织缺血。 当低血压持续存在时，应使用氢化可的松，因为肾上腺功能不全在肝硬化和败血症患者中很常见。

 

糖皮质激素可使休克更快地得到解决，但没有长期生存的益处，而且可能与胃肠道出血有关。 在充分治疗后病情仍然恶化的患者可能适合进行肝移植。多器官衰竭患者的死亡风险较高，但目前尚不清楚是否应以器官衰竭评分来确定肝移植受者，或者说，是否应以该评分来确定器官分配的优先次序。

 

感染患者经过24至48小时的抗生素治疗后，可以考虑进行移植，而有肌肉疏松症、身体虚弱、血管阻力增加、急性呼吸窘迫综合症需呼吸支持等情况时，一般都会将患者排除在移植受者之外。不适合移植的患者应进行临终关怀。

 

感染的预防

预防性抗生素

在三类高危肝硬化患者中（急性胃肠道出血患者[一级预防]，有感染高风险的晚期肝硬化患者[一级预防]，有自发性细菌性腹膜炎史的患者[二级预防]）， 应考虑日常使用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎。

 

在胃肠道出血的患者中，使用抗生素与减少感染和再出血率以及改善生存率相关。建议晚期肝硬化（Child-Pugh评分≥9分和血清胆红素水平≥3mg/dl）和腹水蛋白水平低（<1.5g/分升），伴有肾功能受损或低钠血症（血钠水平≤130mmol/L）的患者进行一级预防。建议对自发性细菌性腹膜炎进行长期的二级预防，直至肝脏移植或死亡。然而，抗生素预防策略也伴随着抗生素耐药增加的风险。

 

疫苗接种

肝硬化患者需要 接种流感、肺炎球菌感染、带状疱疹、甲肝和乙肝、白喉-破伤风-无细胞百日咳、麻疹-腮腺炎-风疹和水痘疫苗。对疫苗接种的免疫反应与肝脏失代偿的程度成反比，针对甲型和乙型肝炎的免疫接种最好在肝硬化的早期阶段进行。Covid-19疫苗的临床试验没有纳入肝硬化患者，考虑为肝硬化患者接种疫苗是合理的，因为这些患者面临着Covid-19相关的高死亡风险。

 

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:2317-30.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。