神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略

魏俊吉

中国医学科学院北京协和医院神经外科

       神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤术后重症患者、重症脑血管病、严重颅内感染等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者病情加重 、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局[i]。

       随着对神经重症患者管理，特别是危重神经疾病营养代谢问题的深人了解，越来越多从事神经重症患者救治的医护人员开始关注肠内营养治疗理念。但如何提高肠内营养规范治疗？如何提高肠内营养实施效率？如何提高营养治疗质量？成为神经外科重症营养治疗下一步值得探索的问题。

PART1 为什么要推广喂养流程？

       近20年来，国外研究充分显示，应用喂养流程有效提高危重患者救治中早期肠内营养（EN）的有效性，降低病死率、缩短住院时间[ii]（图1）。《2016年美国重症营养指南》3、《2018欧洲重症营养指南》4等一系列国际权威指南均推荐应用喂养流程来进行营养治疗。

图1 国外研究证实通过应用喂养流程有效改善营养治疗措施

PART2 如何实施喂养流程？

图2 国内急重症患者肠内营养喂养流程推荐建议5（2017年）

        现行的肠内营养喂养流程一般包括：营养状况和胃肠功能的评估、肠内营养启动时机、输注途径、肠内营养配方的选择，以及持续对患者耐受情况评估与处理。

对患者进行营养风险筛查

       目前临床常用的营养风险筛查工具是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查(NRS 2002)[iii]，若患者评分≥3分，则提示患者存在营养风险，应尽早进行营养治疗（图3）。但需要注意患者的血流动力学稳定。

图3 营养风险筛查2002表

胃肠功能如何评估：AGI评分

       针对这一问题，欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出AGI（Acute Gastrointestinal Injury Assessment）评估标准（图4）。AGI评估标准能有效识别重症患者胃肠道功能障碍严重程度，并预测临床预后。

图4 急性胃肠损伤评估表

肠内营养何时启动：神经重症患者发病24-48小时内，血流动力学稳定

       上世纪80年代后，伴随对肠道功能再认识，肠道作为人体“中心免疫器官”的功能被广泛认识。对危重患者，“肠道是应激时的中心器官”，“肠道是多器官功能障碍的发动机”，这使得“维护肠屏障功能”，成为危重患者治疗中的重点之一。神经外科重症患者同样存在应激、缺血再灌注、植物神经损伤等原因引起继发性胃肠功能损伤，不应被神经外科重症医生忽视。

       20世纪90年代开始，为了尽快维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用，采用肠内营养（EN）治疗，逐渐成为国际上的共识。美国SCCM/ASPEN（2016）重症营养指南推荐对于不能维持自主进食的危重病患者，在24 – 48小时内给予早期EN。ESPEN（2018）欧洲重症营养指南推荐不能经口进食的重症患者应48小时内启动早期EN。

       总之，对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定（血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中）、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可尽早进行适宜的肠内营养支持。

肠内营养途径：鼻胃管喂养和幽门后途径喂养

       当患者胃肠道功能良好，返流误吸风险低时，神经重症患者通常采用鼻胃管喂养。

       根据误吸风险评估（图5），如神经外科重症患者具有反流误吸高风险，应优先可考虑使用鼻肠喂养，以减少反流误吸的风险。

       对于长期需要肠内营养患者（4周以上），在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造瘘喂养。或者输注过程中采用幽门后喂养途径，以减少喂养不耐受现象。

 评价标准：10-12分为低度危险；13-18分为中度危险；19-23分为重度危险

图5 误吸风险评估量表

胃肠功能损伤的患者可以采用短肽型肠内营养制剂

       根据患者胃肠功能情况可选择不同EN制剂。神经重症患者因为“脑-肠轴”反应和严重应激等情况，同样会引起胃肠功能损伤，营养支持治疗不仅仅是补充能量和蛋白，更重要的是维护肠屏障功能、减少菌群移位，同时促进肠道功能恢复。因此，选择肠内营养配方时，如 患者存在胃肠功能损伤，可采用短肽配方。多项研究表明，相较于整蛋白，短肽配方能有效维护肠屏障功能，吸收速度快，利用率高，且胃排空速度快，具有更好的肠道耐受性，更加适用于重症患者的治疗。

肠内营养耐受评估

       为了肠内营养顺利实施，尽早达到目标量，持续对患者进行耐受性评估，制定相应的个体化喂养方案，非常重要。

图6 肠内营养耐受性评分表

如何提高肠内营养患者的耐受性呢：实施规范为先，医护协同

       肠内营养时应注意温度、速度、浓度的控制。首日20ml/h开始, 根据胃肠耐受情况逐渐增速增量，3-5天内容逐渐调至80~100ml/h，5-7天达到目标量。建议有条件的医疗单位使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。这需要医生指导，护理执行，医护配合才能执行顺畅。

       遇到喂养不耐受情况应调整营养实施策略。例如，产生呕吐或腹胀时，应减慢输注速度或（和）减少输注总量，同时寻找原因并对症处理；腹泻时应减慢输注速度或（和）减少输注总量，需注意抗菌药物相关腹泻，必要时调整抗生素应用；胃肠动力不全（胃残余量>100ml）时，可采用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物或暂停喂养1。胃残留量高，反流误吸风险高时，应首选幽门后喂养。

        体位管理：为了减少误吸导致的吸入性肺炎，床头应抬高30°~45°，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。

        管道维护：在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞，建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次1。

        血糖管理：根据《欧洲重症营养指南》推荐：重症患者血糖控制10mmol/L以下即可。《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)》则建议对神经重症患者，应监测血糖变化。血糖>10mmo/L时予以胰岛素控制，建议控制目标为7.8~10.0mmo/L，但应避免低血糖发生1。

        面对血糖波动增大的患者，首先要做好减轻应激反应、定时血糖监测，改进胰岛素应用、减少静脉营养使用。在血糖波动剧 烈，难以控制时，可以考虑使用升糖指数低、血糖波动小的血糖型肠内营养配方。

       神经外科重症患者的营养管理与其他类型疾病相比具有特殊性，临床医师应积极通过科学合理的喂养流程提高神经外科重症患者营养治疗效率，最终达到改善患者临床结局的目的。

 
[1] 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1643-1647.
[2] Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, Cluster-Randomized Clinical Trial of Algorithms for Critical-Care Enteral and Parenteral Therapy (ACCEPT)[J].Canadian Medical Association Journal, 2004,170(2):197-204.

[3] McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016, 40(2):159-211.

[4] Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit [J], Clinical Nutrition, 2018.

[5] Li Q, Zhang Z, Xie B, et al. Effectiveness of enteral feeding protocol on clinical outcomes incritically ill patients: A before and after study [J]. PLOS ONE, 2017, 12(8):1-16.
[6] 许静涌,杨剑,康维明,等. 营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):131-135.

[7] 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组, 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会. 神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)[J].中华临床营养杂志,2019,27(4):193-203.