高尿酸血症的控制和预防

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孙晗

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高尿酸血症是指在正常饮食下，非同日测量男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L。分为原发性高尿酸血症和继发性高尿酸血症。

通常原发性高尿酸血症与进食过多含嘌呤食物、肾脏排泄尿酸减少、先天性嘌呤代谢障碍等原因有关。

无症状的高尿酸血症指的是患者通常只有尿酸增高，而无急性痛风性关节炎、痛风石、泌尿系结石的表现。高尿酸血症已经被证实与多种急慢性疾病相关。包括与高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、代谢综合征、冠心病以及通风肾相关。

目前高尿酸血症的治疗包括：

一般治疗改善生活方式：包括戒烟、限酒、适当运动、控制体重、多饮水；减少高嘌呤的食物摄入；
碱化尿液，尿 ph 维持在 6.2-6.9，必要时可服用碳酸氢钠片碱化尿液；
降尿酸药物，包括促进尿酸排泄：如苯溴马隆等；以及一只尿酸合成药物：比如别嘌醇、非布司他等药物。

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文章食物如何影响血糖

经常会被患者问起为什么吃干饭和稀饭，餐后血糖的差异会那么大呢？不都是白米煮的吗？糖尿病患者不可以吃稀饭么？其实不是不能吃稀饭，而是同种食物不同的烹饪方法改变了食物的升糖指数（GI）。什么是食物升糖指数？升糖指数（GI）又名血糖生成指数，指的是食物进入人体两个小时内血糖升高的相对速度。有些食物虽然含糖量高但引起血糖升高的速度反而慢，而有些食物虽然含糖量少但却有可能引起血糖迅速升高，在这里食物的升糖指数起着关键作用。升糖指数与血糖是什么关系？食物升糖指数受多方面的影响，包括食物中碳水化合物的含量、类型、结构、食物中的其他化学成分含量。即使是相同类型的食物，也会因组成不同、纤维多寡含量、烹饪方式、进食过程中咀嚼程度、是否混杂别的食物一起食用等诸多因素，造成不同的升糖指数。例如：吃糯米饭比吃白米饭后血糖上升较多，是因为糯米与白米淀粉组成不一样，糯米被分解的速度比较快，所以血糖上升速度也比较快。糙米饭较白米饭血糖上升的小，因为糙米饭含较多的纤维质。吃稀饭较吃干饭时的饭后血糖高，是因为烹煮的时间较久，进食后肠内分解消化的时间变快，血糖上升的速度就会加快。喝果汁时比吃切片水果时血糖上升多，是因为液状食物消化吸收速度较快，从而血糖升高也较快。吃包子比吃相同份量醣类的馒头血糖上升速度慢，是因为包子馅中多了油脂与蛋白质的关系。所以，当发生低血糖时，吃 3 片葡萄糖片，比吃同样含有 15 克醣的 3 片苏打饼干，血糖回升速度较快，是因为葡萄糖可直接被吸收利用，而苏打饼干所含淀粉，则需先分解成葡萄糖后才能吸收。了解了食物升糖指数，安排合理饮食，对于调节和控制人体血糖水平发挥着重要的作用。升糖指数的分级低升糖指数食物其升糖指数在 55 以下。低升糖指数食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放比较缓慢，葡萄糖机内血液后的速度慢，峰值低。中等升糖指数食物其升糖指数在 56～69 之间。高升糖指数食物其升糖指数在 70 以上。高升糖指数食物，进入胃肠道消化快，吸收率高，葡萄糖释放入血液比较快。更多升糖指数相关内容：食物升糖指数（GI）只考虑了食物的升糖指数，没有考虑摄入食物的总量，同样也会引起血糖升高过多，于是提出了一个新的概念，即血糖负荷（GL）。什么是血糖负荷是食物的碳水化合物量乘以这种食物的升糖指数，即为：图片血糖负荷既考虑了食物所含碳水化合物的「质」，又兼顾食物所含碳水化合物的总量对血糖的影响，真实反映了食物的血糖应答效应。血糖负荷与血糖有什么关系升糖指数说明了食物升糖的快慢，而血糖负荷说明了升糖食物摄入的总量对血糖的影响，过多的摄入低升糖指数的食物同样也会影响血糖。血糖负荷的分级血糖负荷（GL）＞20 为高血糖负荷食物血糖负荷（GL）在 10～20 为中血糖负荷食物血糖负荷（GL）小于 10 为低血糖负荷食物例如白米饭的升糖指数是 84，查询食物标签吃 100 克的白米饭含碳水化合物为 25.6 克，计算出吃 100 克的白米饭血糖负荷是 21.5（84×0.256）, 所以吃 100 克的米饭可能已经开始对血糖产生了影响。结合升糖指数和血糖负荷可以指导我们对血糖更好的管理。运用升糖指数与血糖负荷控制血糖小贴士：尽量以增加纤维质摄取去改变食物升糖反应，虽然蛋白质与油脂食物都属于低升糖反应的食物，但摄取过量，会造成饮食失衡与身体负担过重。更不能以这两种食物为主要的能源，来取代每天应摄取的醣类食物。进食低升糖指数食物时，仍需要计算合适的进食份量，即使是低升糖指数食物，但份量很多时，所摄取的总醣量仍然会过多，进而影响血糖升幅。个体对同类食物吸收利用会存在差异，所以即使是同种醣类食物同等量对每个人血糖影响并不会是一样的，需结合自身血糖情况来计算适合自己醣类份量。升糖指数及血糖负荷可供选择食物及控制量时作参考，但运用上会有一定困难。建议可以请糖尿病卫教师一起讨论饮食计划，了解及灵活运用食物醣类的种类，找到适合自己的醣类总量，让饮食选择变得更为多元。注：醣类即碳水化合物。

孙晗

主治医师

莆田学院附属医院

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文章血糖监测，要避免这10个错误

作为糖尿病治疗的「五架马车」之一，血糖监测的重要性不言而喻。定期监测血糖，可以了解患者血糖控制是否理想、治疗期间是否有低血糖发生、了解饮食/运动及药物治疗是否有效，并为调整饮食或用药提供依据。但是，所有这一切的前提是血糖监测的结果准确可靠。但是大多数时候，患者都是回到家中进行自我检测血糖，内分泌科医生无法时时刻刻看到患者做了什么，这之中可能出错的地方就很多了。为此，一定要提醒患者避免下面这些监测血糖的错误行为：错误一：检查前暂停降糖药无论是化验空腹血糖还是餐后血糖，都不宜停药。化验空腹血糖时，头一天晚上的降糖药物（包括胰岛素）应当照常应用；化验餐后 2 小时血糖时，当餐的药物（包括胰岛素）也应当照常应用。因为化验的目的，就是是为了了解患者在药物治疗情况下的血糖控制情况。擅自停药非但不能准确反映真实病情，反而会造成血糖波动而导致病情加重。错误二：检查前一天故意少吃有些患者为了得到一个满意的血糖检查结果，有意识地在检查前节食，这样测得的空腹血糖结果可能比较「理想」，但却不能代表平常状态下的真实血糖水平。因此，内分泌科医生要记得提醒或者多问一句，患者检查前是否如常进餐、是否有过剧烈运动、是否抽烟、是否饮用刺激性饮料（如咖啡）等，这样再来分析检查结果才真实可信。错误三：在家打完胰岛素之后再到医院抽血化验一些患者先在家打完胰岛素，然后再来医院抽血，这样做其实很危险。因为来医院途中以及在医院排队等候抽血这段时间，往往人多而无法控制时间长短，如果不能在半小时内完成抽血，势必要推迟进餐的时间，这样很容易因进餐延迟而发生低血糖。所以，一定不能忘记嘱托患者要随身携带胰岛素笔，在医院抽完血之后，立即注射胰岛素，然后及时进餐。错误四：测「空腹血糖」抽血时间太晚空腹血糖可以反映患者基础胰岛素的分泌水平以及头天晚上的进食及用药量是否合适。严格地讲，只有过夜禁食 8～12 个小时后并于次日早晨 8 点之前釆血所测得的血糖才算是「空腹血糖」。超过 12 小时的「超空腹」状态以及午餐前、晚餐前的血糖都不能称之为「空腹血糖」，其结果可能因空腹时间太久而偏低，当然也可能偏高（低血糖后反跳性高血糖，即「苏木吉反应」）。错误五：以为「餐后 2 小时血糖」=「吃完饭以后 2 小时的血糖」餐后 2 小时血糖能够反映患者胰岛β细胞的储备功能（增加糖负荷后机体追加分泌胰岛素的能力）以及当餐进食及用药量是否合适。「餐后 2 小时血糖」指从吃第一口饭算起，到 2 小时采血所测的血糖值，但不少患者认为是从进餐结束后才开始计时，需要内分泌同仁们格外说明。正常情况下，餐后 0.5～1 小时血糖升至最高，餐后 2 小时血糖应基本回落至餐前空腹水平。错误六：血糖监测只查空腹血糖很多糖尿病患者对餐后血糖重视不够。一定要记得和患者强调餐后血糖的重要性：糖尿病在发病之初往往是先是餐后血糖升高，而后才出现空腹血糖升高，检测餐后血糖有助于早期发现糖尿病；与空腹血糖相比，餐后血糖升高与糖尿病大血管并发症的关系更为密切，危害更加严重，严格控制餐后高血糖，有助于防治糖尿病大血管并发症。错误七：「空腹血糖」偏高忘记加测凌晨血糖空腹高血糖的原因既可能是由于头天晚上降糖药（或胰岛素）用量不足所致；也可能是由于降糖药用量过大，夜间低血糖后反跳性高血糖所致。这两种情况的临床处理截然不同，前一种情况需要增加降糖药用量，后一种情况需要减少降糖药用量。因此，对于空腹血糖高的患者，一定要记得告诉患者：加测夜间凌晨血糖，以便区分究竟是那种原因引起的空腹高血糖，而不可贸然增加药量。错误八：血糖监测一劳永逸有些患者怕花钱、图省事，往往间隔很长时间才测一次血糖，而且只测空腹血糖，这种做法非常不可取。血糖监测应当经常化，具体频次要视患者的具体情况而定：对于病情较重、血糖波动较大的患者，为了全面掌握病情，往往需要一周选择两天，测全天的「血糖谱」，包括空腹（或三餐前）、三餐后、睡前及凌晨 3 点的血糖。另外，如生活习惯发生变化（如出差、参加宴会等）或者身体出现状况时（失眠、感冒、心绞痛、怀孕等，）也要增加自测频率。但若病情稳定，一周选择一天，检测一下空腹及餐后血糖就可以了。错误九：用「自我感觉」代替「血糖监测」不可否认，血糖高低变化可以引起相应的临床症状。但是，由于个体差异的关系，每个人对血糖变化的敏感性是有差别的，血糖高低有时与自我感觉并不完全一致。因此，自觉症状轻重并不能准确反映患者血糖的真实水平。有些患者（特别是老年人）尽管血糖很高，但症状却不明显，倘若这种高血糖状态一直得不到发现和有效控制，则并发症发生的危险性将大大增加。错误十：不注意定期监测「糖化血红蛋白」「随机血糖」反映的是采血当时的即刻血糖水平，而「糖化血红蛋白」则可反映最近三个月来的平均血糖水平，两者的意义是不一样的，前者受某些偶然因素（如饮食、睡眠、感冒发烧等）的影响较大，而后者不受偶然因素的影响，可以更加准确客观地反映最近 2～3 个月血糖控制的总体水平。

孙晗

主治医师

莆田学院附属医院

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文章科学减肥三大秘籍

1 饮食方式改善原则为低能量、低脂、适量蛋白饮食，限制热量摄入、长期平衡膳食、个体化。超重和肥胖者需要调整其膳食以达到减少热量摄入的目的。合理的饮食方案包括合理的膳食结构和摄入量。减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量蛋白质、含复杂糖类（如谷类），同时增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，避免进食油炸食物，尽量采用蒸、煮、炖的烹调方法，避免加餐、饮用含糖饮料。同时，建议患者控制食盐摄入，戒烟限酒。合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量，肥胖男性能量摄入建议为 1 500~1 800 kcal/d，肥胖女性建议为 1 200~1 500 kcal/d，或在目前能量摄入水平基础上减少 500~700 kcal/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比应分别占总能量的 15%~20%、50%~55%和 30%以下。在有限的脂肪摄入中，尽量保证必需脂肪酸的摄入，同时要使多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例维持在 1∶1∶1。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐每日膳食纤维摄入量达到 14g/1000 kcal。避免用极低能量膳食（即能量总摄入<600 kcal/d 的膳食），如有需要，应在医护人员的严密观察下进行，仅适用于节食疗法不能奏效或顽固性肥胖患者，不适用于处于生长发育期的儿童、孕妇以及重要器官功能障碍的患者。同时，建议患者纠正不良饮食习惯，控制食盐摄入，食盐摄入量限制在每日 6g 以内，钠摄入量每日不超过 2 000mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。建议患者戒烟并限酒，女性 1d 饮酒的酒精量<15g（15g 酒精相当于 350ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或 45 ml 蒸馏酒），男性<25g，每周不超过 2 次。 2 运动锻炼运动是减重治疗中不可或缺的一部分。长期规律运动有利于减轻腹型肥胖，控制血压，进而降低心血管疾病风险。运动治疗应在医师指导下进行。运动前需进行必要的评估，尤其是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。运动项目的选择应结合患者的兴趣爱好，并与患者的年龄、存在的合并症和身体承受能力相适应。运动量和强度应当逐渐递增，最终目标应为每周运动 150 min 以上，每周运动 3~5 d。如无法做到一次 30 min 的运动，短时的体育运动（如 10 min），累计 30 min/d，也是有益的。建议中等强度的运动（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促），包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。如无禁忌证，建议每周进行 2~3 次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。抗阻运动和有氧运动联合进行可获得更大程度的代谢改善。记录运动日记有助于提升运动依从性。同时要养成健康的生活习惯，培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。 3 行为方式干预旨在通过各种方式增加患者治疗的依从性，包括自我管理、目标设定、教育和解决问题的策略，心理评估、咨询和治疗，认知调整等。行为干预项目可以通过包含营养师、护士、教育者、体育运动训练员或教练、心理咨询师等在内的多学科团队有效地落实。心理咨询师和精神科医生应该参与进食障碍、抑郁症、焦虑症等精神疾病和其他会削弱生活方式干预项目有效性的心理问题的治疗。

孙晗

主治医师

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孙晗

主治医师

内分泌科

三甲

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糖尿病(15例) 糖尿病足病(5例) 高脂血症(3例)

专业擅长：糖尿病及其并发症，甲状腺疾病，痛风，骨质疏松，继发性高血压，垂体及肾上腺疾病。

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