哪些乳腺癌可以不化疗？

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王志威

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一、原位癌无需化疗：包括乳腺导管内癌和乳头湿疹样乳腺癌（也叫Paget病）。

第八版美国AJCC指南已经将小叶原位癌归为良性病变，无需化疗。

二、预后良好的癌（见备注1，备注2）

1、纯小管癌、纯粘液腺癌、纯筛状癌、包被性乳头状癌、实性乳头状癌如果ER和/或PR阳性且HER2阴性且腋窝淋巴结阴性（或淋巴结微转移），均无需化疗。

2、腺样囊性癌及其他唾液腺癌、分泌性癌、其他少见的低级别化生性癌（如低级别腺鳞癌、低级别纤维瘤病样癌）如果ER和PR阴性且HER2阴性（即三阴性），只有在腋窝淋巴结阳性的情况下考虑化疗等系统性治疗（这几类病理类型很罕见，系统性治疗的价值有待建立）。

三、其他大部分浸润性癌是否需要化疗则需要结合患者的临床病理特征、分子分型、多基因检测、复发风险等来综合判断。包括：浸润性导管癌/非特殊类型癌（包含髓样癌、伴神经内分泌表达的癌等）、浸润性小叶癌、混合性癌、微乳头癌、化生性癌（除外上面提到的预后好的化生性癌：低级别腺鳞癌、低级别纤维瘤病样癌等）。

对于这些预后一般的癌如果腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5mm，则

1.如果ER（-）、PR（-）、HER2（-），无需化疗。

2.如果ER（+）和/或PR（+）且HER2（-）：考虑内分泌治疗（2B类证据）

3.如果ER（+）和/或PR（+）且HER2（+）：考虑内分泌治疗±化疗及靶向治疗（2B类证据）

4.如果ER（-）、PR（-）、HER2（+），考虑化疗＋靶向治疗（2B类证据）

备注1、预后良好的这些病理类型需要满足三个条件

（1.该成分所占比例大于肿瘤切除标本的90% 2、组织学分级不能是高级别， 3、HER2是阴性）

备注2、如果出现不典型的临床或病理特征，考虑作为浸润性导管癌或非特殊型癌来处理。

备注3、2B类证据指：基于较低水平的研究，NCCN达成共识认为该处理是合适的。

参考文献：

美国乳腺癌NCCN指南（2021年第8版）

作者：王志威博士，上海公立三甲医院：国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师。临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。

感谢我院病理科李娟医生给予的宝贵建议

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王志威

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乳腺小叶增生很多女性都有的，大多表现为与月经周期有关的疼痛（即月经前乳房胀痛，月经后乳房胀痛缓解）。一般认为和女性内分泌激素水平改变有关，多为生理性的疼痛，有的患者疼痛与月经周期无关，甚至绝经后仍然有乳房的疼痛，还有的患者会有乳头的不适感甚至腋窝或背部的放射痛。症状较轻者无需处理，疼痛症状较重者可以吃一段时间调理乳腺增生的药物，但药物只能帮助缓解乳房不适的症状，不能根治乳腺增生。缓解乳腺疼痛另外需要调节好自己的情绪和压力，注意休息，不要太劳累。还有很重要的一点，要定期检查乳房，包括自我检查和定期到医院查乳房彩超和钼靶，如果乳腺没有结节等病变，则常规每年查一次乳房b超，钼靶一般40岁以上常规一到两年查一次。（具体乳腺b超，乳腺钼靶和磁共振如何选择在王医生的另一篇文章《如何预防乳腺癌》中有详细讲到）作者：王志威博士，上海公立三甲医院，国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师。临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获“健康报”授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予）

王志威

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文章如何判断是早期乳腺癌还是晚期乳腺癌？（暨乳腺癌如何分期？）

当患者得知自己患乳腺癌的时候，患者和家属总会问医生：“医生，这个情况算早、中、晚期，哪个期呀？” 看完王医生写的这篇小文章就会明白了。一、什么是乳腺癌TNM分期？在2018年1月1日最新版（第八版）美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期系统全球启动执行之前，临床上用的是第七版解剖学分期系统（TNM分期），即结合乳腺癌患者的原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况(N)以及远处转移情况（M）这三方面将乳腺癌分为I期（含IA和IB）、II期（含IIA，IIB）、III期（含IIIA，IIIB，IIIC）和IV期（具体分期见表格1-5）。乳腺癌诊断时的分期会显著影响乳腺癌的生存，根据2019年美国癌症统计的数据，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分别是：I期 98%，II期92%, III期75%, IV期27%,因此，乳腺癌的早发现早治疗显得尤为重要！二、什么是乳腺癌的预后分期？第八版最新的乳腺癌分期系统首次建立了临床病理预后分期，新的预后分期系统在解剖学TNM分期基础上增加了雌激素受体（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）、人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor- 2, HER-2）、组织学分级(grade)四项生物标志物及21基因（Oncotype DX）多基因检测信息。加入生物标志物和多基因检测的预后分期是在传统解剖学分期基础上的完善和补充，使得分期能够更加反映肿瘤的内在本质。NCCN指南采用最新的预后分期，美国优先用预后分期系统登记报告，只有在一些不能常规开展生物标记物检测的地方才用原解剖学分期系统。三、生物标记物（ER、PR、HER2、组织学分级）对复发风险的影响 2011年St. Gallen专家共识推荐利用ER、PR、HER2、Ki67为依据，建立分子分型，奠定了生物标记物在乳腺癌临床诊治中的地位。激素受体是乳腺癌临床最早被发现可用于预测预后并指导治疗的生物标志物。激素受体阴性的乳腺癌往往分化差，预后差。而激素受体阳性的乳腺癌可以接受内分泌治疗，预后较好。HER-2阳性的乳腺癌既往被认为预后差，但是，随着针对HER-2靶点的药物的研发，HER-2阳性患者在接受标准的抗HER-2药物治疗后，其预后得以改善。组织学分级参照改良的诺丁汉分级标准，根据腺管形成、细胞核多形性、核分裂像对乳腺癌进行评分与分级，分级越高代表细胞分化越差，预后也越差。四、多基因检测对复发风险的影响对于激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌，以21基因为代表的多基因检测可以评估乳腺癌术后的复发风险，21基因还可以预测患者是否能从辅助化疗中获益。2020年最新版美国NCCN指南（第六版）对于激素受体阳性，HER-2阴性、淋巴结阴性的乳腺癌（不含本身预后良好的类型），当肿瘤＞5mm时，强烈建议行21基因检测，如果21基因复发风险评分小于26分，则可以免于化疗（对于年龄≤50岁，21基因评分16-25的患者，化疗有潜在获益）。目前仅21基因（Oncotype DX）因循证医学证据充分而作为预后分期的依据之一。五、什么是早期/晚期乳腺癌？什么是可手术/不可手术乳腺癌？不同指南对早期乳腺癌定义不尽相同，根据第八版美国癌症分期手册，早期乳腺癌包括I期和II期的乳腺癌，晚期乳腺癌包括III期和IV期乳腺癌。根据NCCN指南，局部晚期乳腺癌即III期乳腺癌，局部晚期乳腺癌分为可手术的局部晚期乳腺癌（cT3N1M0）和不可手术的局部晚期乳腺癌（c任何TN2M0，及IIIB期，IIIC期）。根据最新的2020年第6版美国NCCN指南，适合做新辅助治疗的不可手术乳腺癌包括：炎性乳腺癌，T4，庞大或黏连的N2淋巴结及N3。而根据最新的晚期乳腺癌国际指南ABC5定义，晚期乳腺癌包括不可手术的局部晚期乳腺癌和初诊IV期及复发转移的乳腺癌。晚期乳腺癌中位总生存时间约为3年，其5年生存率约为25%，晚期乳腺癌几乎是不可治愈的，治疗主要以缓解症状，提高生存质量，延长生存时间，最大限度减少治疗相关毒性为目的。小结乳腺癌分期越晚，复发风险越高，早期乳腺癌治疗效果较好，而晚期乳腺癌几乎不可治愈。所以我们要重视乳腺癌的早发现、早治疗的三级预防，平时定期检查乳房（关于乳腺彩超、钼靶、核磁共振的选择可以参考公众号内的相关文章），这样才有助于第一时间发现病变，及时接受正规的治疗，从而达到最好的治疗效果。备注1：第八版AJCC分期系统将小叶原位癌归为良性病变。备注2：N1mi微转移：超过200个肿瘤细胞的细胞簇；或转移灶最大径＞0.2mm，但≤2mm。参考文献：第八版美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册（DOl 10.1007/978-3-319-40618-3） 2020年第6版美国乳腺癌NCCN指南（www.nccn.org/patients） 2020年晚期乳腺癌指南（ABC5）（https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.09.010） Breast cancer statistics, 2019 ( doi: 10.3322/caac.21583 ) 王志威博士，上海公立三甲医院，国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师。临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。

王志威

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王志威

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乳腺外科

三甲

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乳腺增生症(1例)

专业擅长：乳腺癌的保乳手术，乳腺癌保腋手术（前哨淋巴结活检术），乳腺癌改良根治术及乳腺恶性肿瘤术后的化疗，内分泌治疗，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，常规开展乳房结节，乳房肿块（如乳腺纤维瘤）的麦默通微创手术及哺乳期乳腺炎，非哺乳期乳腺炎，乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。

好评率：100% 接诊量：43

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