除了药物，我们还能拿什么和阿尔茨海默病斗？
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徐清
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最近阿尔茨海默病（狭义的老年痴呆）的话题在同行朋友圈挺热的，大家都比较关心阿尔茨海默病的病因，寻找预防或者根治的办法。一旦诊断阿尔茨海默病，目前使用最多的药物有两种，多奈哌齐（早中期痴呆）、美金刚（中晚期痴呆），经济条件好的，两种一起吃，期待的疗效也仅仅是希望能延缓痴呆的进程，可惜在这场战役中，我们一直在"节节败退"，尤其在中晚期，疾病加速发展，甚至出现一些精神行为问题（痴呆精神行为症状），影响整个家庭，甚至小区，照料者痛苦不堪，养护院也不愿接收。怎么办？保护性约束？安眠药？抗精神病药？情绪稳定剂？对患者弊大于利，还是利大于弊，此处国内外争议很多，笔者不是这方面"大牛"，怕妄自评论，被同行口水淹没，惨不忍睹。
除了药物，我们还能拿什么和阿尔茨海默病斗，尤其我们在家里？
这是一场长期的战役，一场需要社会、家庭、患者、医务人员一起参与，齐心协力才能见成效的战役！这里面有几个问题要明确一下。
第一个问题，痴呆患者的家庭支持性如何？患者的家庭的支持是很关键的，每个家庭都很乐意、开心、不留余力地去照顾一个真正的3-4岁的小孩，阿尔茨海默病老人其实也像一个3-4岁的小孩，只是越长大，各方面越倒退，但是不是每个家庭都愿意像照料小孩子一样去照料痴呆老人呢？如果愿意，那么我们继续一起战斗！
第二个问题，你每天愿意花多少时间陪伴痴呆老人？我希望能有1个小时以上。有些家庭每天就关心老人药有没有吃，好像吃完药，任务也就完成了，还有家庭经济条件不错，愿意花钱请保姆照料老人，什么事都帮老人做，真的很孝顺，我其实还是希望家人能多花时间陪伴痴呆老人，每天希望能有1个小时，在这个1小时里我们能做一些事，对延缓痴呆的发展、提高生活质量很有帮助，甚至超过药物！
第三个问题，你家庭支持没问题了，也有时间，战斗准备做哪些？准备好痴呆老人所有的就医资料（门诊病历，既往出院小结，检查化验结果，影像学片子等等），去正规医院阿尔茨海默病专科去明确一下诊断，是不是痴呆，是哪一种痴呆。如果是，在我这边，我还要做一些测评，我得判断痴呆在哪一个阶段了，有哪些问题，单纯的智能减退伴日常生活能力下降，还是已经出现了痴呆精神行为症状，智能记忆力减退在哪些方面，日常生活能力在哪些方面减退了，每个人都不一样的，只有了解了，你才能针对性、适宜程度的做认知训练，知己知彼，才能百战不殆！
第四个问题，这些都做好了，我们除了吃药，还能做什么？也是今天的重点！
1. 饮食，健康的饮食习惯可保护认知功能和降低痴呆症风险，来自四项大规模人群研究的结果表明，良好的饮食习惯有利于保护老年人的认知能力。美国科学家小组发现，在近6000名的老年人中，一直坚持有利于心脏健康的饮食习惯的老年人更有可能在晚年保持良好的认知能力。坚持"推迟神经元退化的地中海饮食干预"(MIND)与地中海饮食可将健康老年人的认知障碍风险降低30%至35%。来自瑞典Karolinska Institute的研究人员发现，坚持北欧人谨慎的饮食模式（包括非根茎类蔬菜、水果、鱼、家禽肉和茶）的人，其认知状态更佳。另一项研究也表明，不健康饮食与炎症标记物、更小的脑量和认知衰退之间存在一定联系。（摘自--AAIC 2017（2017年阿尔茨海默病协会国际会议））
注："地中海式饮食"是指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。这种特殊的饮食结构强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次才是谷类，并且烹饪时要用植物油（含不饱合脂肪酸）来代替动物油（含饱合脂肪酸），尤其提倡用橄榄油。地中海式饮食是以自然的营养物质为基础，包括橄榄油、蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类，加上适量的红酒和大蒜，再辅以独特调料的烹饪方式，是一种特殊的饮食方式。
2. 运动，适度的、危险性小的活动，手脚动起来的同时，大脑也会得到一定的锻炼，心脑循环功能得到改善，同时能增强阿尔茨海默病老人的体质，感染的几率将下降，生活质量将提高，具体选择什么活动，看老人的具体情况及他（她）的爱好。例如：广场舞、太极、散步。每天保证老人一定量的活动，同样也适合正常老人。白天适度的光照，有利于痴呆老人的睡眠。
3. 集体活动，社交。鼓励老人参加老人社团，老人之间的活动，唱歌、聊天，原有的兴趣爱好，鼓励继续保留，如练书法、下棋、画画等，原则就是不要让老人与社会脱离，否则会衰退得很快。早期的患者可以较好地参与，中后期有的患者就有心无力了，甚是可惜。在家的话，子女可以陪老人聊天，聊聊老人年代的事，听听老人年代的歌曲，看看戏剧，看看老照片，强化识别一下亲戚家人的照片等，这也是认知训练的一部分，这里面也有很多讲究，比如说听音乐辨歌名等等，需要家人和老人互动。常有人说打麻将可以预防老年痴呆，我倒是同意可以打打麻将，但时间不要太长，不要有金钱输赢，老人赢太多，输太多，可能会出现精神问题，甚至心脑血管意外。家人有时间也可以和老人打打牌，难度小一点的如21点，抽乌龟（有的地方叫小猫钓鱼吧）。
4. 日常家务及生活自理，能做的日常简单家务尽量鼓励痴呆老人自己去做，如摘菜，剥毛豆，都是很好的锻炼，强化识别一下钟表的时刻，电视遥控器、电话、手机视个人情况都可以训练，但煤气烧水、切菜、烧菜就算了。洗脸刷牙，穿衣服、裤子、鞋子，洗头、洗澡等等，能做的还是尽量自己做。还是那句话，你都代劳了，反而对老人不是好事。
大家看看好像这很平常啊，其实这里面有讲究，来源于认知刺激疗法。但痴呆老人能每次坚持参加是不容易的，回去之后按上课的要求去反复训练的更是不容易，这个效果不是立竿见影的，很多人会质疑，会放弃。所以，我觉得如果以家庭为单位，把这些认知刺激训练放到家庭里，也许更适合，所以，前面要讲家庭是否支持，能坚持下去，能花时间，缺一不可。至于认知刺激训练具体内容是什么，每个人都应该量身设计，并随着疾病的发展修改，上述很多项目，早期患者很多都做得到，但到了中晚期，能做的越来越少，很悲哀，这意味着我们还是在溃败！但至少我们做了我们能做的，在一定程度上延缓了痴呆的进程，提高了痴呆老人的生活质量，反过来想想，其实已经是胜利！
以上图片来自网络，非痴呆患者。
本文作者个人观念较多，错误之处还请见谅！希望这篇文章能帮到有需要的人！
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一直想写一下阿尔茨海默病患者的药物治疗，但仁者见仁、智者见智，药物治疗里争议还是蛮多的，特别是痴呆的精神行为症状（BPSD）的药物治疗，医患双方治疗的靶目的可能是不同的，是要疗效还是要安全，利弊的衡量需要和患者及家属充分沟通取得一致后再决定。 第一步，痴呆严重程度的判断。由于阿尔茨海默病起病隐匿，早期难以发现，或者未重视，家属往往说不清患者到底病程有几年了，影响的是进展速度的判断，进展越快，预后越差，甚至要考虑是不是属于迅速进展型痴呆（RPD，18个月就能进展到严重痴呆），如creutzfeldt-jakob病、wernicke-korsakoff综合征等。早、中、晚期或者说轻、中、重，各阶段分界不是那么明显的，一般我建议结合临床表现和凭借临床痴呆量表（CDR）来判断，扫描下面二维码体验（该二维码是我门诊时常用的筛查问卷，筛查发病因素和判断痴呆严重程度和了解日常生活能力）。简易智力状态检查量表(MMSE)用于分期由于受教育水平等的影响，略显粗糙，仅供参考。 我下面费了很多文字来描写各期表现，以便大家能更准确的认识各期的情况，大家不要嫌我啰嗦。 1. 轻度 近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常遗失(失落)物品，忘记重要的约会及已许诺的事，记不住新来同事的姓名，学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容；常有时间定向障碍，患者记不清具体的年月日；计算能力减退，很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算；思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常做记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，可伴有轻度的焦虑和抑郁。随着记忆力和判断力减退，患者对较复杂之工作不能胜任，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或家务。患者的个人生活基本能自理。 人格改变往往出现在疾病的早期，患者变得缺乏主动性、活动减少、孤独、 自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新的环境难以适应。 2. 中度 到此阶段，患者不能独自生活。 表现为日益严重的记忆障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四甚至遗失贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失，甚至不能分辨地点，如学校或医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称。继之，出现命名不能，在命名测验中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中自己的影像。失用主要表现为难以完成有目的的复杂活动，如刷牙穿衣等。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活料理也需家人督促或帮助。 患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳。在医院接受治疗的AD患者中，10% ~50%可出现妄想，10%-25%可伴有幻觉。最常见的妄想是被窃妄想，其次是嫉妒妄想。如因找不到自己放置的物品而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞。幻觉中以视幻觉较多见。睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为素乱，常乱捡垃圾、乱拿他人之物，亦可表现本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。 3. 重度 记忆力、思考及其他认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。 病程呈进行性，一般经历8-10年左右,罕见自缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。 第二步，根据痴呆严重程度选择认知功能药物。轻中度推荐多奈哌齐，中重度推荐美金刚，也有不少患者两个药一起吃。多奈哌齐初始治疗用量一日一次，一次5mg。至少维持一个月（一般4-6周），以评价早期的临床反应，及达到稳态浓度。之后可以将剂量增加到一日一次，一次10mg。心跳基数偏慢的要小心，多奈哌齐会减慢心率，特别是吃到10mg/日的时候，所以服药期间要监测心率，肺功能差和有癫痫病史的就不推荐使用了。美金刚第一周的剂量为每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周开始以后服用推荐的维持剂量每日20mg，美金刚总体感觉患者耐受性明显比多奈哌齐好。由于两者药物机理不同，所以经常联用，但经济负担会很重，一个月要1000元以上，在临床发现如果患者躯体没有明显不适，同时经济能承受，还是推荐最大剂量的服用，疗效确实要比小剂量明显。疗效的评价推荐使用阿尔茨海默病评估量表-认知部分ADAS-COG，但评一次时间很长，状态不好，还完成不了，有时还是用MMSE来评价进展，建议在首次就诊的时候就评一次，服药一段时间后再评一下，那么能大致反映疗效，进展的速度。评价认知功能同时，还要注意日常生活能力（ADL）的变化，Barthel指数感觉敏感度不够，有的患者明明很重了，Barthel指数（第一张二维码后面的就是Barthel指数adl量表）评出来还好，还是推荐含工具性的ADL量表，扫描下面二维码体验。 第三步，精神症状的治疗。痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia. BPSD)指痴呆患者除了记忆等认知功能损害之外,常常会出现感知觉、情感及思维行为的异常或紊乱。包括幻觉、错觉、妄想、焦虑、抑郁、淡漠、易激意、冲动行为及脱抑制行为等。 BPSD不仅给患者本人带来痛苦，也加重了照料负担与疾病负担。临床常用神经精神问卷（NPI）或 BEHAVE-AD量表评定。这个是治疗最难的，常包含抗精神病药、心境稳定剂、抗抑郁焦虑药、镇静催眠药等，想要用好这些武器，对医师要求很高。精神科的药物就像双刃剑，控制患者的精神症状的同时，也带来了不少问题，比如走路不稳、跌倒骨折、过度镇静、肌张力增高、影响吞咽、体位性低血压、下肢水肿、心律失常、肥胖、血脂血糖升高、肝肾功能损伤、便秘、尿潴留等等，加重认知功能的损伤，甚至猝死！在用这些药之前充分评估患者的躯体情况，检查结果不是很理想的不要勉强用，要用一定要和家属沟通好，使用这些药物的目的是什么，会有那些风险，是否已有心理准备，家属依从性如何，至于最后具体选择哪个药物，用多少，只能视具体情况而定了。老年人往往合并使用药物很多，比如心脏病药、降压药、降血糖药、降脂药、抗血小板、抗凝药等，用药情况复杂。一定要做好定期复诊，定期化验室检查、心电图等复查。边治疗，边看反应，及时调整，需要医患的密切沟通，毕竟很多门诊病人不像住院患者那样及时能够发现问题。 本文作者个人观念较多，错误之处还请见谅！希望这篇文章对大家有所帮助。
徐清
副主任医师
无锡市精神卫生中心
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文章 除了药物，我们还能拿什么和阿尔茨海默病斗？
最近阿尔茨海默病（狭义的老年痴呆）的话题在同行朋友圈挺热的，大家都比较关心阿尔茨海默病的病因，寻找预防或者根治的办法。一旦诊断阿尔茨海默病，目前使用最多的药物有两种，多奈哌齐（早中期痴呆）、美金刚（中晚期痴呆），经济条件好的，两种一起吃，期待的疗效也仅仅是希望能延缓痴呆的进程，可惜在这场战役中，我们一直在"节节败退"，尤其在中晚期，疾病加速发展，甚至出现一些精神行为问题（痴呆精神行为症状），影响整个家庭，甚至小区，照料者痛苦不堪，养护院也不愿接收。怎么办？保护性约束？安眠药？抗精神病药？情绪稳定剂？对患者弊大于利，还是利大于弊，此处国内外争议很多，笔者不是这方面"大牛"，怕妄自评论，被同行口水淹没，惨不忍睹。 除了药物，我们还能拿什么和阿尔茨海默病斗，尤其我们在家里？ 这是一场长期的战役，一场需要社会、家庭、患者、医务人员一起参与，齐心协力才能见成效的战役！这里面有几个问题要明确一下。 第一个问题，痴呆患者的家庭支持性如何？患者的家庭的支持是很关键的，每个家庭都很乐意、开心、不留余力地去照顾一个真正的3-4岁的小孩，阿尔茨海默病老人其实也像一个3-4岁的小孩，只是越长大，各方面越倒退，但是不是每个家庭都愿意像照料小孩子一样去照料痴呆老人呢？如果愿意，那么我们继续一起战斗！ 第二个问题，你每天愿意花多少时间陪伴痴呆老人？我希望能有1个小时以上。有些家庭每天就关心老人药有没有吃，好像吃完药，任务也就完成了，还有家庭经济条件不错，愿意花钱请保姆照料老人，什么事都帮老人做，真的很孝顺，我其实还是希望家人能多花时间陪伴痴呆老人，每天希望能有1个小时，在这个1小时里我们能做一些事，对延缓痴呆的发展、提高生活质量很有帮助，甚至超过药物！ 第三个问题，你家庭支持没问题了，也有时间，战斗准备做哪些？准备好痴呆老人所有的就医资料（门诊病历，既往出院小结，检查化验结果，影像学片子等等），去正规医院阿尔茨海默病专科去明确一下诊断，是不是痴呆，是哪一种痴呆。如果是，在我这边，我还要做一些测评，我得判断痴呆在哪一个阶段了，有哪些问题，单纯的智能减退伴日常生活能力下降，还是已经出现了痴呆精神行为症状，智能记忆力减退在哪些方面，日常生活能力在哪些方面减退了，每个人都不一样的，只有了解了，你才能针对性、适宜程度的做认知训练，知己知彼，才能百战不殆！ 第四个问题，这些都做好了，我们除了吃药，还能做什么？也是今天的重点！ 1. 饮食，健康的饮食习惯可保护认知功能和降低痴呆症风险，来自四项大规模人群研究的结果表明，良好的饮食习惯有利于保护老年人的认知能力。美国科学家小组发现，在近6000名的老年人中，一直坚持有利于心脏健康的饮食习惯的老年人更有可能在晚年保持良好的认知能力。坚持"推迟神经元退化的地中海饮食干预"(MIND)与地中海饮食可将健康老年人的认知障碍风险降低30%至35%。来自瑞典Karolinska Institute的研究人员发现，坚持北欧人谨慎的饮食模式（包括非根茎类蔬菜、水果、鱼、家禽肉和茶）的人，其认知状态更佳。另一项研究也表明，不健康饮食与炎症标记物、更小的脑量和认知衰退之间存在一定联系。（摘自--AAIC 2017（2017年阿尔茨海默病协会国际会议）） 注："地中海式饮食"是指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。这种特殊的饮食结构强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次才是谷类，并且烹饪时要用植物油（含不饱合脂肪酸）来代替动物油（含饱合脂肪酸），尤其提倡用橄榄油。地中海式饮食是以自然的营养物质为基础，包括橄榄油、蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类，加上适量的红酒和大蒜，再辅以独特调料的烹饪方式，是一种特殊的饮食方式。 2. 运动，适度的、危险性小的活动，手脚动起来的同时，大脑也会得到一定的锻炼，心脑循环功能得到改善，同时能增强阿尔茨海默病老人的体质，感染的几率将下降，生活质量将提高，具体选择什么活动，看老人的具体情况及他（她）的爱好。例如：广场舞、太极、散步。每天保证老人一定量的活动，同样也适合正常老人。白天适度的光照，有利于痴呆老人的睡眠。 3. 集体活动，社交。鼓励老人参加老人社团，老人之间的活动，唱歌、聊天，原有的兴趣爱好，鼓励继续保留，如练书法、下棋、画画等，原则就是不要让老人与社会脱离，否则会衰退得很快。早期的患者可以较好地参与，中后期有的患者就有心无力了，甚是可惜。在家的话，子女可以陪老人聊天，聊聊老人年代的事，听听老人年代的歌曲，看看戏剧，看看老照片，强化识别一下亲戚家人的照片等，这也是认知训练的一部分，这里面也有很多讲究，比如说听音乐辨歌名等等，需要家人和老人互动。常有人说打麻将可以预防老年痴呆，我倒是同意可以打打麻将，但时间不要太长，不要有金钱输赢，老人赢太多，输太多，可能会出现精神问题，甚至心脑血管意外。家人有时间也可以和老人打打牌，难度小一点的如21点，抽乌龟（有的地方叫小猫钓鱼吧）。 4. 日常家务及生活自理，能做的日常简单家务尽量鼓励痴呆老人自己去做，如摘菜，剥毛豆，都是很好的锻炼，强化识别一下钟表的时刻，电视遥控器、电话、手机视个人情况都可以训练，但煤气烧水、切菜、烧菜就算了。洗脸刷牙，穿衣服、裤子、鞋子，洗头、洗澡等等，能做的还是尽量自己做。还是那句话，你都代劳了，反而对老人不是好事。 大家看看好像这很平常啊，其实这里面有讲究，来源于认知刺激疗法。但痴呆老人能每次坚持参加是不容易的，回去之后按上课的要求去反复训练的更是不容易，这个效果不是立竿见影的，很多人会质疑，会放弃。所以，我觉得如果以家庭为单位，把这些认知刺激训练放到家庭里，也许更适合，所以，前面要讲家庭是否支持，能坚持下去，能花时间，缺一不可。至于认知刺激训练具体内容是什么，每个人都应该量身设计，并随着疾病的发展修改，上述很多项目，早期患者很多都做得到，但到了中晚期，能做的越来越少，很悲哀，这意味着我们还是在溃败！但至少我们做了我们能做的，在一定程度上延缓了痴呆的进程，提高了痴呆老人的生活质量，反过来想想，其实已经是胜利！ 以上图片来自网络，非痴呆患者。 本文作者个人观念较多，错误之处还请见谅！希望这篇文章能帮到有需要的人！
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