科普之血脂管理
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谢明
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生活方式干预
生活方式干预，包括减重、增加体力活动和医学营养治疗，可使一些患者减少ASCVD的风险因素。营养干预应该根据每个患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平和医疗条件进行调整。
脂质谱持续治疗和监测
对于患有糖尿病的成年人，在诊断时的初始医学评估时获取一次脂质谱(总胆固醇、LDL胆固醇、HDL胆固醇和甘油三酯)是合理的，以及40岁以下的患者此后至少每5年复查一次。对于病程较长的年轻患者(如青年发病的1型糖尿病患者)，更频繁的复查血脂谱可能是合理的。在开始他汀类药物治疗前，也应立即获取血脂谱。一旦患者开始服用他汀类药物，应在他汀类药物治疗开始后4-12周或剂量发生任何变化后，或者在个体评估（例如，监测药物依从性和疗效）时，检测LDL胆固醇水平。
他汀类药物治疗
他汀类药物是降低LDL胆固醇和保护心脏的首选药物。临床实践中推荐使用的两种他汀类药物剂量强度:高强度的他汀类药物治疗将使LDL胆固醇降低约50%，中强度的他汀类药物治疗将使LDL胆固醇降低30%至49%。一般不推荐糖尿病患者使用低剂量的他汀类药物，但有时他汀类药物是患者唯一能耐受的剂量。对于不能耐受他汀类药物预期强度的患者，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。
降低LDL胆固醇的联合治疗：
他汀类药物和依折麦布；
他汀类药物和PCSK9抑制剂；
治疗其他脂蛋白组分或靶点。
高甘油三酯血症应该通过饮食和生活方式的改变来解决，包括减轻体重和戒酒。严重的高甘油三酯血症(空腹甘油三酯≥500mg/dL，特别是>1000mg/dL)可能需要药物治疗(纤维酸衍生物fibric
acid derivatives和/或鱼油)来降低急性胰腺炎的风险。使用中度或高强度的他汀类药物治疗以降低心血管事件的风险(参见他汀类药物治疗)。对于中度高甘油三酯血症的患者，建议采取生活方式干预、治疗次要因素和避免使用可能升高甘油三酯的药物。
其他联合治疗
他汀类药物和贝特类药物联合治疗
联合治疗（他汀类药物和贝特类药物）与异常转氨酶水平、肌炎和横纹肌溶解症的风险增加有关。当他汀类药物与吉非贝齐（gemfibrozil）联合使用（与非诺贝特相比）时，横纹肌溶解的风险更常见于高剂量他汀类药物和肾功能不全，并且似乎更高(105)。
他汀类药物和烟酸联合治疗
不推荐使用他汀类药物和烟酸的联合治疗，因为对主要ASCVD结局缺乏疗效并且副作用增加。
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腺垂体功能减退以往被认为内科罕见病例，因其症状多不具备特异性，易出现误诊、漏诊情况。随着医疗技术等进步，腺垂体功能减退越来越多的被诊断，特别是其一旦误诊、漏诊可能，治疗不当可能导致严重的垂体危象危及生命，现在越来越受到医生重视。因其治疗多为激素终身替代治疗，很多患者因对疾病不了解，改善症状后自行停药、出现感染等应激情况未及时增加剂量等导致病情反复，甚至加重导致垂体危象，加强对腺垂体功能减退患者的健康教育至关重要。 垂体包括腺垂体及神经垂体。腺垂体主要分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）统称促性腺激素 GnH、泌乳素（PRL）。一般 GH、FSH、LH 受累较早，其次为 TSH，ACTH 细胞抵抗最强。 病因：先天性垂体结构和功能异常及获得性垂体或下丘脑病变，包括垂体瘤和鞍旁肿瘤、垂体缺血坏死、浸润性病变、感染、颅脑损伤、鞍区手术和放射治疗、垂体卒中、垂体自身免疫性损害及各种原因引起的下丘脑病变等。 临床表现： 性腺功能减退综合征，女性闭经、乳房萎缩、性欲减退、毛发减少等；男性性欲减退、阳痿、毛发减少、肌肉减少、脂肪增加等； 肾上腺皮质功能减退综合征，疲乏无力、虚弱、食欲减退、恶心、体重减轻、血压偏低、低血钠、皮肤色素减退、皮肤苍白； 生长激素不足综合征，儿童表现为生长停滞，成年人表现为肌肉质量减少力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松。 垂体瘤或邻近肿瘤的压迫症状，头痛、视力下降、视野缺损等。 实验室检查：垂体-靶激素激素和下丘脑-垂体-靶激素轴功能评估，ACTH、TSH、FSH、LH、GH； 垂体 MRI 或 CT 增强。 诊断：腺垂体功能减退诊断主要依据临床表现及血中激素水平测定和腺垂体功能试验。如靶激素水平降低而垂体促激素水平正常或减低可确诊。 鉴别诊断：原发性甲状腺功能减退、原发性性腺功能减退、多发性内分泌腺功能减退症、原发性肾上腺功能减退。 治疗： 原发病治疗 垂体或邻近部位占位可经手术、放疗等解除压迫，如垂体功能恢复可无需补充靶激素治疗。 激素替代治疗 肾上腺皮质激素 甲状腺功能，注意补充肾上腺激素后再补充甲状腺激素 性激素 生长激素定期复诊随访调整剂量。 垂体危象 诱因：未经正规治疗或中断治疗，或遇到感染、外伤、手术、麻醉和镇静药物应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等诱因或垂体卒中，垂体促肾上腺皮质激素细胞或促甲状腺激素细胞功能进一步丧失而诱发多种代谢紊乱和器官功能失调，称为腺垂体功能减退危象。 临床表现： 呈高热型（体温>40°C）、低温型（体温<30°C）、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等多种类型。 对应有相应症状：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、瞻望、抽搐、昏迷等，如不积极治疗将危及生命。 处理： 纠正低血糖，同时纠正失水； 补充肾上腺皮质激素； 纠正水电解质紊乱； 纠正休克； 其他：去除病因，感染为最常见诱因；低体温用热水袋；高体温使用物理化学降温；慎用镇静药；补充肾上腺皮质激素基础上补充甲状腺激素；性激素治疗待病情稳定后酌情补充。 腺垂体功能减退患者需对各种激素缺乏可能出现的症状详细了解，一旦出现症状及时就医，避免出现垂体危象威胁生命。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 尿崩症与精神性烦渴
现代社会生活节奏快，精神压力大，易导致多种精神类疾病，其中精神性烦渴为其中较为典型的一种。而由于尿崩症多种检测基层医院无法进行，存在将尿崩症误诊为精神性烦渴可能，下面我们从尿崩症的病因、检测、诊断、治疗等方面来认识一下尿崩症这个给人带来无穷烦恼的疾病，避免将各种原因导致尿崩症误诊为精神性烦渴可能。 尿崩症：是由下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP，又称抗利尿激素 ADH）分泌不足（中枢性尿崩症 CDI），或肾脏病变引起肾远曲小管、集合管上皮细胞 AVP 受体和（或）水孔蛋白及受体后信息传递系统缺陷，对 AVP 失去反应（肾性尿崩症）所致的一组临床综合征。特点为：多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 病因： 中枢性尿崩症 CDI 任何导致 AVP 合成、分泌、释放受损的情况皆可导致本病。 CDI 的病因有原发性、继发性和遗传性。 1）原发性尿崩症： 原因不明； 2）继发性尿崩症结所在 颅脑外伤及垂体下丘脑手术； 肿瘤; 肉芽肿、结节病、组织细胞增多症等； 感染性疾病，脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等； 血管病变，动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥。 6 其他，自身免疫性疾病。 3）遗传性尿崩症： 可为 X-连锁隐性、常染色体显性或隐性遗传。 肾性尿崩症 NDI 肾脏对 AVP 不反应或反应减弱所致，病因有遗传性和继发性。遗传性： 90%为 V2 受体基因突变，10%编码 AQP-II 基因突变。继发性：可继发于多种疾病导致的肾小管损害。 临床表现： 多尿、烦渴、多饮。 辅助检查： 尿量：尿量超过 2500 多多尿，尿崩症患者可多达 4-20L/d，比重常在 1.005 以下，部分尿崩症患者比重有时可达 1.010。 血、尿渗透压：血渗透压正常或稍高，尿渗透压多低于 300mOsm/（Kg H2O）。 血浆 AVP 测定：正常人血浆 AVP 为 2.3-7.4pmol/L，禁水后明显升高。本病患者不能达到正常水平，禁水后 AVP 值不增加或增加不多。 AVP 抗体和抗 AVP 细胞抗体测定。 禁水加压试验：正常人禁水后体重、血压、血浆渗透压变化不大，尿渗透压可>800mOsm/（Kg H2O）.注射加压素后尿渗透压升高不超过 9%，精神性多饮者接近或与正常人相似。CDI 患者禁水后体重下降>3%,严重者可有血压下降、烦躁等症状。根据病情轻重可分为部分性尿崩症及完全性尿崩症，前者血浆渗透压平顶值不高于 300mOsm/（Kg H2O），尿渗透压可稍超过血渗透压，注射加压素后尿渗透压可继续上市，完全性尿崩症血浆渗透压平顶值>300mOsm/（Kg H2O），尿渗透压低于血渗透压，注射加压素后尿渗透压升高超过 9%，甚至成倍升高。NDI 患者禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。 高渗盐水试验：正常人滴注盐水后血渗透压升高，AVP 大量释放，尿量明显减少，尿比重增加。尿崩症患者滴注盐水后尿量不减少，尿比重不增加，但注射加压素后尿量明显减少，尿比重明显升高。 其他检查：继发性 CDI 需测视力、视野、蝶鞍摄片、头颅 CT、MRI 等，以及基因测定。 诊断： CDI 诊断： 尿量多，可达 8-10L/d 或更多； 低渗尿； 饮水不足时常伴有高钠血症、高尿酸血症； 兴奋 AVP 刺激（如禁水、高渗盐水试验等）不能使尿量减少，不能使尿比重及尿渗透压增高； 应用 AVP 治疗有效。 NDI 诊断： 有家族史，或母亲怀孕时羊水过多，或可引起继发性 NDI 的原发病病史； 多出生后即有症状； 尿浓缩功能减退，尿量明显增加，比重小于 1.010，尿渗透压低，多小于 300mOsm/（Kg H2O）; 禁水加压试验无尿量减少、尿比重和尿渗透压升高反应，尿渗透压/血渗透压<1。继发性 NDI 除了尿液浓缩功能减退外，其他肾功能亦有损害。 鉴别诊断： 精神性烦渴：症状相似，但无 AVP 缺乏，相关试验正常； 糖尿病：血糖升高； 慢性肾脏病：有相应原发病临床表现，且多尿程度较轻； 头颅手术时液体潴留性多尿：手术后立即出现提示可能。暂时限制液体入量，如尿量减少而血钠正常，提示为该病；相反如血钠升高，而且给予 AVP 后尿渗透压升高、尿量减少、血钠转为正常则符合损伤性尿崩症诊断。血尿酸>50ug/l 有助诊断，强烈提示为损伤性尿崩症。 治疗： 替代疗法：用于完全性 CDI、及部分性 CDI 使用其他口服药效果不佳者，包括加压素水剂、尿崩停粉剂、长效尿崩停、DDAVP 等； 其他药物：用于部分性尿崩症，氢氯噻嗪、卡马西平、氯磺丙脲； 病因治疗：继发性尿崩症应尽早治疗其原发病，如不能根治也可按照上述药物治疗。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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谢明
副主任医师
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谢明
副主任医师
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