血脂管理

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谢明

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血脂代谢异常

血脂异常指血浆种脂质的质和量的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆种必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。

血脂与脂蛋白血脂是血浆中所含中性脂肪（胆固醇和三酰甘油）和类脂（磷脂、糖脂、类固醇等）的总称。血浆脂蛋白可分为乳糜颗粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒依次减小。

分类：1 病因分类 1）继发性血脂异常：指由于全身系统性疾病或某些药物所引起的血脂异常。主要有糖尿病、肾病综合征、甲减等。2）原发性血脂异常：排除继发性后考虑原发性。

2 临床分类主要分为4类：1）高胆固醇血症：TC升高；2）高三酰甘油血症：血清TG升高；3）混合型高脂血症：血清TC、TG均升高；4）低密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低。

3 基因分类。

病因：1 增龄；2 体重增加；3 高脂饮食；4 不良生活习惯；5 基因缺陷；6 雌激素水平降低；7 系统性疾病；8 药物。

临床表现：1 黄色瘤；2 动脉粥样硬化；3 胰腺炎；4 其他表现。

辅助检查：1 血脂检查需注意受检查者采血前至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；测定前24小时不应进行剧烈运动，至少禁食12h；如血脂检测异常，在进一步处理前，应在2个月内进行再次测定，但至少要间隔1周。血脂检查的重点对象：1 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者。2 有高血压、糖尿病i、肥胖、吸烟等。3 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化疾病者。 4 有皮肤黄色素瘤者。5 有家族性高脂血症者。

治疗：1 治疗原则 1）继发性血脂异常应以治疗原发病为主。

2）采用综合性治疗措施：治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。必要时加用药物治疗，但应严格掌握指征，并监测不良事件。

3）制定个体化的治疗方案。冠心病和冠心病等危症患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管事件的综合危险，需积极降至治疗。

冠心病包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、陈旧性心梗、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入治疗即冠脉旁路移植术后的患者。

冠心病等危症：1 有临床表现的冠状动脉意外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（短暂性脑缺血发作）等；2 糖尿病；3 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确诊的冠心病，心梗或冠心病死亡的10年危险>20%。

其他心血管病主要危险因素：1 高血压（血压≥140/90mmhg或接受降压药物治疗）；2 吸烟；3 低HDL-C血症（5.65mmol/l时首要任务是降低TG以防止出现急性胰腺炎，可先使用贝特类。

4 血脂异常治疗的其他措施：手术治疗现已基本不用。透析可降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。

5治疗过程的监测饮食与非调脂药物治疗3-6月后，应复查血脂水平。药物治疗开始后4-8周复查。

6 特殊人群的血脂异常治疗：1）糖尿病糖尿病血脂异常治疗原则：治疗前应根据是否存在心血管危险因素和血脂水平对患者进行危险评估，并制定个体化调脂方案和治疗目标值。首先减低LDL-C水平，其次是调整HDL-C和TG的水平。当TG大于5.65mmol/l时首要任务是降低TG以防止急性胰腺炎。LDL-C应降至<2.6mmol/l，合并心血管疾病患者（极高危）LDL-C应降至<1.81mmol/l；HDL-C>1.04mmol/l（ATPIII推荐）或>1.16mmol/l（ADA推荐）；TG<1.7mmol/l。

糖尿病血脂异常治疗：1）加强医护人员和患者的教育；2）生活方式的调整，合理的饮食、适量运动、戒烟、限酒及保持理想体重都有助于糖尿病血脂改善，这些也是糖尿病治疗的基石；3）严格控制血糖对血脂调节有益，尤其有助于降低TG；4）调脂药应用：首选他汀。2009ADA指南：心血管高危患者（合并心血管病史或无心血管病史，但年龄≥40岁且伴≥1个心血管危险因素）无论基线血脂水平均应给予他汀治疗。

2）急性冠脉综合征：或行PCI收住院治疗患者应立即或24h内检测血脂，并以此作为治疗的参考值。急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，均应尽早给予他汀类治疗。可使LDL-C降至<2.7mmol/l或在原有基线上降至40%以上。

3）老年性血脂异常：老年人患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。需个体化，起始剂量不宜太大。

4）儿童和青少年血脂异常：治疗原则基本同成年人，依然强调TLC的基石作用。应用他汀类有效性与安全性与成年人类似。烟酸不常规用于儿童。贝特类仅用于TG>5.56mmol/l患者，防止急性胰腺炎。N-3脂肪酸尚未被FDA批准用于儿童。

5）慢性肾脏病合并血脂异常：多数表现为轻到中度高TG血症和低HDL-C血症。对于维持透析的患者血脂控制目标要适当放宽，同时注意CKD患者随GFR水平下降，一些调脂药物要调整剂量。

6）重度的高胆固醇血症：指空腹血清TC>7.76mmol/l或LDL-C≥5.18mmol/l，常见于基因异常者。

7）中度以上高三酰甘油血症;对于临界或轻中度高TG血症者，首要目标仍是降低LDL-c并使其达到目标值。TG水平1.7-2.26mmol/l者，主要采取非药物治疗。TG2.26-5.65mmol/l，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非LDL-C的目标值（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），需药物治疗，加用烟酸或贝特类。TG≥5.65mmol/l时，首要目的是降低TG预防急性胰腺炎，可选用贝特或烟酸类。

8）低HDL-C血症：HDL-C<1.04mmol/l作为已有心血管疾病的患者以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素的高危患者的治疗起始值。

9）混合型血脂异常：LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施。