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叶鑫

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妇产科及辅助生殖技术。

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2021-09-04

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2021-08-29

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文章乔宠教授：关于备孕期、妊娠期和哺乳期接种新冠病毒疫苗的建议

妊娠期感染新冠病毒产妇的新生儿出现严重并发症的风险比普通新生儿高近 3 倍。而妊娠是新冠病毒感染后发展为重症、死亡的高危因素，各种慢性疾病如高血压、糖尿病、自身免疫疾病等会进一步增加其风险。对此我们有幸采访到中国医科大学附属盛京医院产科主任乔宠教授，而乔宠教授从事撰写和发表了关于《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》的指南解读。对关于备孕期、妊娠期和哺乳期接种新冠病毒疫苗的建议进行了详细的讲解。问：有备孕计划的女性是否因为要接种新冠疫苗而延迟怀孕计划？专家解答：针对这个问题来讲，首先要了解为什么要接种疫苗。因为怀孕期间妇女是处于一种相对的免疫抑制状态，对于病原体非常易感。病原体又包括细菌、支原体、衣原体和病毒等，而在怀孕期间是病毒感染的高危险时期，因此孕产妇是感染的高风险人群。备孕阶段接种疫苗就是不希望在怀孕期间获得感染。因为新冠病毒会通过感染胎盘，而增加胎儿的死亡、早产和患有严重并发症的风险，也会影响到婴儿远期的神经发育。所以希望育龄妇女可以在新冠流行期或之前提前一段时间接种疫苗，可以保护母体、胎儿和新生儿。如果有备孕计划，依据指南建议，有备孕计划的女性没有必要因为接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。一旦接种过程中怀孕了，如果已经接种完第一针，那么就暂时的停止第二针的注射，等到生完孩子以后，再进行第二针的注射。生理期也是可以正常接种的。目前国家的指南仅仅是把妊娠列为新冠疫苗的接种的禁忌。就是说，妊娠妇女一般情况下是不建议注射疫苗的。如果备孕的妇女在怀孕之前接种了灭活或重组亚单位的疫苗，为了防止种完第一针后马上就怀孕，而导致第二针无法接种的情况，可以采取避孕的措施，等到第二针接种完一个月到两个月后，再选择妊娠。虽然没有建议一定要避孕，但是在接种程序完成之后，再去备孕会更稳妥一些，也有利于降低孕妇以及胎儿和新生儿在新冠流行期间变成重症感染的可能。问：正在哺乳期的女性接种了新冠疫苗后，是否还可以继续母乳喂养？专家解答：因为疫苗问世不久，尚不清楚哺乳期的女性接种了新冠疫苗后是否会对女性本身和婴幼儿产生一定的影响，但是《指南》建议，新冠病毒感染高风险的哺乳期女性是可以接种的。什么是高风险呢？所谓的高风险人群包括从事冷链、航空、医务人员等。哺乳期的女性接种了新冠疫苗，抗体是可以通过乳汁给婴幼儿带来较强的保护作用。这也是为什么提倡母乳喂养的一个主要的原因。因为母乳中的抗体具有较强中和作用，在现在的研究之中均表明，在第一次注射完新冠疫苗后的 2 周起，母乳中就可以检测到新冠病毒的 IgA 抗体，其中 20-28 天后就可以检测到 IgG 的抗体。抗体可至少持续到疫苗接种后的 80 天。所以对于这种高风险人群，在哺乳期接种疫苗也是有必要的，即使是接种以后也可以继续哺乳。美国的母乳喂养医学会（ABM）也建议，接种过新冠疫苗的哺乳期女性可以继续母乳喂养，没有必要停止哺乳。问：慢性病人群接种疫苗的可能？专家解答：因为慢性病患者的血管紧张素转换酶 2（ACE2）的受体表达是上调的。新冠病毒把 ACE2 作为入侵和感染机体的一个途径，在新冠病毒感染以后就会诱导严重的免疫反应，通常称为细胞因子风暴，这两者都会加重原有的合并症。也就是说患有各种慢性疾病的备孕人员要重视妊娠前的疫苗接种。患有慢性疾病的人就算没怀孕，也是高危人群，而在怀孕以后更是高危人群。所以一定要和医师共同的讨论疫苗接种的可能，并在病情控制良好的情况下来接种疫苗。首先关于高血压。有些女性因为高龄合并高血压，想要第二胎。对于药物不可控制的高血压肯定是不能接种疫苗，也不能要孩子，这样的病人非常危险。但是生活方式调整或是药物治疗达到血压平稳后可以接种新冠疫苗。血压小于 140/90mmHg，可以安全接种新冠疫苗。在接种当日，如果病人非常紧张，血压超过 140/90mmHg，但是不足 160/100mmHg 也是可以接种。但是接种以后应该加强留观，观察血压的变化。一旦血压超过 160/100mmHg，就应该调整加药，等到血压下降到 140/90mmHg 再进行接种。其次关于糖尿病。血糖的控制其实对所有的孕妇都是很重要的，孕前也是一样的。因为糖尿病可以产生很多难以控制的并发症，而且糖尿病本身就会有炎症反应的产生。那么糖尿病患者一旦发生了感染诱发的细胞因子风暴会造成整体的预后不良。所以糖尿病的病人应在孕前就要接种新冠疫苗，通过生活方式调节或是药物治疗以后空腹血糖不超过 13.9mmol/L 是可以接种的。如果糖尿病伴有急性并发症，比如酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒或者急性并发症痊愈未满两周的患者，建议暂缓接种。治疗糖尿病的各种药物包括胰岛素均不作为疫苗接种的禁忌。问：自身免疫性疾病的人群接种新冠疫苗的效果？专家解答：自身免疫性疾病现在越来越引起我们的重视。自身免疫性疾病越来越多，比如系统性红斑狼疮、干燥综合征等，往往在育龄妇女中高发，也会导致不孕不育、复发性流产、胎死宫内等等。所以现在非常重视自身免疫性疾病的筛查和诊断。如果患者存在自身免疫功能的失调，往往会应用糖皮质激素、免疫制剂、生物制剂等等来控制机体的免疫和炎症反应，而机体对病原体的免疫功能自然而然就下降了。自身免疫疾病的病人就是新冠病毒感染的高危人群，而且预后比较差，在孕前更应该重视疫苗的接种。目前的文献还没有关于新冠疫苗应用于自身免疫性疾病患者的有效性和安全性的证据。但是合并自身免疫疾病的备孕期和哺乳期的女性，如果经过风湿免疫科的医生来进行病情评估，平衡利弊后可以在疾病的静止期接种相对安全的灭活疫苗或者重组亚单位疫苗。美国风湿病协会建议除了对疫苗成分特别有过敏的情况以外，病情稳定的自身免疫性疾病患者应该优先接种疫苗。而且还指出大部分的免疫治疗用药是没有必要调整的。当然这都是没有大样本数据的，所以具体的安全性和有效性的数据还有待于将来的大样本研究。免疫功能受损也会在育龄妇女中发现，比如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病的病人等，都是免疫功能受损的病人。这类人群一旦感染新冠病毒就会很快的变成重症，而且死亡率也较高，而疫苗的保护效应可以让这些免疫功能受损的病人从中获益。目前只要接种疫苗以后，发展为重症的可能性会大幅度降低，死亡率也会有相应的下降。因此说疫苗的接种有可能会给这样的病人带来好处。疫苗产生保护效用前提一定要机体的免疫应答是正常的，而免疫功能受损的人群，免疫功能往往是异常的，所以产生抗体的程度并不是太明确，目前也没有免疫功能受损人群的疫苗接种安全性和有效性的数据。这种病人，在接种前就应该充分的评估风险和获益情况。如果接触新冠病毒的可能性特别高，潜在的受益大于风险的话，这样的病人就适于接种疫苗。反之，如果根本就没有机会获得新冠疫苗的感染，那就要延缓接种。根据各疫苗的特点来讲，建议这样的病人接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗，因为腺病毒载体的疫苗缺少安全性的数据，如果只有腺病毒疫苗的情况，就要跟医师进行讨论，权衡利弊，进行选择以后再接种。因此对于免疫功能受损的人群疫苗接种就相对来讲要谨慎一些。问：辅助生殖助孕患者与接种新冠疫苗的矛与盾专家解答：因为新冠病毒是通过 ACE2 的受体来侵入宿主的靶细胞，而子宫内膜和各级的卵泡中都是有 ACE2 表达的。新冠病毒可以通过上述的途径来攻击卵巢的卵泡膜和颗粒细胞，影响卵泡的成长和卵母细胞的质量，降低卵巢的储备功能。如果患有新冠感染，那么卵巢的功能就会受到影响，而且也可以损害子宫内膜的上皮细胞，导致女性的不孕和流产，所以辅助生殖的女性更应该在备孕前进行新冠疫苗的接种。美国的妇产科医师学会和美国的母胎学会以及美国的生殖医学会基于现有的临床数据和动物研究认为，新冠病毒的疫苗不太可能影响生育功能，所以不建议推迟计划妊娠。而且欧洲的人类生殖与胚胎学会建议，可以将辅助生殖部分流程，例如取精、促排、胚胎移植等过程推迟到完成免疫程序以后的几天进行。也就是说可以先注射疫苗，然后等到产生抗体了以后，再去取卵或者促排、取精，这样可能会对身体影响更小一些。由于目前缺乏新冠病毒疫苗对于卵母细胞、精子、胚胎着床和妊娠早期影响的数据，所以更谨慎的做法对于胚胎移植的病人，建议是完成免疫程序后的两个月，所以不用延迟备孕计划。如果保险起见，可能适当的推迟几个月，因为毕竟在病毒感染大流行阶段，生命更重要。因为没有大样本的研究，所以对于接种新冠疫苗之后，再接受辅助生殖助孕是否会对妊娠结局产生影响，目前还没有数据支撑，无法给予答案。因为美国现在已经开始推行辅助生殖前的疫苗注射，所以一年以后应该就会有数据可以给予我们答案。

叶鑫

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