向王上上医生问诊
王上上医生介绍
专业擅长
过敏性皮炎、湿疹、特应性皮炎等过敏性疾病，甲病、痤疮、斑秃、银屑病、色素痣、黑色素瘤等
个人简介
王上上，男，医学博士，复旦大学附属华山医院皮肤科医生，专业特长为皮肤免疫及皮肤外科，擅长过敏性皮炎，湿疹，特应性皮炎，银屑病等疾病的诊疗，以及皮肤肿瘤和甲病的外科治疗。上海市医师协会皮肤科分会青年委员，上海市药理协会青年委员。
科普文章
文章 中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）
特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加，发达国家儿童AD患病率达10%~20%，我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本[1]、韩国[2]，但近10年来增长迅速.。1998年我国采用Wiiams诊断标准进行的流行病学调査显示，学龄期青少年(6~20岁)AD的总患病率为0.70%[3]，2002年10城市学龄前儿童(1~7岁)的患病率为2,78%[4]，2012年上海地区3~6岁儿童患病率达8.3%[51。2014年，采用临床医生诊断标准，我国12个城市1~7岁儿童AD患病率达到12.94%[6],1~12月婴儿AD患病率达30.48%[7]。 为了规范和指导AD的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来，国内外AD的研究进展很快，为此，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。 一、病因及发病机制 AD的发病与选传和环境等因素关系密切[8]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素[6]，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2细胞活化为重要特征，还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白(filaggrin)减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式(过于卫生、西式饮食等)及环境暴露(环境污染、被动吸烟等)等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD的发病[9-10]。此外，心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在AD的发病中发挥一定作用[8，11]。 虽然A的确切发病机制尚不清，但目前饼究认为，免没异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群案等内素是本病发病的里要坏节。Th2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子[12]，主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞(innate lymphoid cells)等产生。在AD的慢性期，皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润[13]。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质(如微生物和过敏原)易于侵入表皮而启动Th2型炎症[14]，朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程[15-17]。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能[18]。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱[19]，以及所导致的代谢等功能异常[20]，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的lgE[21]。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展[8,11，22]。 二、临床表现 本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度(74.6%)，其次为中度(23.96%)，重度较少(1.44%)[6]。根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期(出生至2岁)、儿童期(>2~ 12岁)、青少年与成人期(>12~ 60岁)和老年期(>60岁)四个阶段。婴儿期:皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧;儿童期:多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变;青少年与成人期:皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样;老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病[23]。 根据实验室检査特征和皮肤炎症模式，可将AD分为若干类型:①根据总lgE水平和是否有特异性|gE，分为内源型和外源型，内源型指血清总lgE水平正常(<200KU儿)，无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性|gE;外源型指以高水平IgE为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性|gE水平增高[24];②根据皮肤炎症模式，分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主 [25] AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼脸湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处疹、眶周黑量、白色糠疮、出汗时癌痒、对羊手敏感、过度虫咬反应、白色划病等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的AD患者同时患有哮喘,33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎，这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长[26]。此外，由于长期慢性炎症反应，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高[27-29]。 三、AD的诊断 如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外盾血嗜酸性粒细胞计数、血清总lgE、过敏原特异性|GE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准，目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Raika标准[30]和Wiiams标准(主要标准:皮肤瘙痒;次要标准:① 屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);② 哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③ 近年来全身皮肤干燥史;④ 有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤2岁前发病(适用于>4岁患者)。确定诊断:主要标准+3条或3条以上次要标准)[31]。我国学者康克非[32]、张建中等[33]和姚志荣等[7，34]也提出了诊断标准。 张建中等[33]提出的中国AD诊断标准:①病程超过6个月的对称性湿疹;②特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等);③血清总!gE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性|GE阳性(过敏原特异性lGE检测2级或2级以上阳性)。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD，此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。 姚志荣等[34]提出的中国儿童AD临床诊断标准:①瘙痒;②典型的形态和部位(屈侧皮炎)或不典型的形态和部位同时伴发干皮症;③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位(屈侧皮炎)包括儿童面部和肢端受累;非典型的形态和部位包括:①曲型的疹样皮疹，发生在非屈侧部位(头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹);②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Wiiams标准。 Wiliams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。 AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。 AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、啫酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋淋巴瘤、Netherton综合征、高|gE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-AldricK综合征、AD样移植物抗宿主病(GVHD)等。 AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度(SCORAD:0~24分)、中度(SCORAD:25~50分)、重度(SCORAD:>50分)。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。 四、治疗与管理 治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。 (一)疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素(包括非特异性诱发因素，以及特异性过敏原诱发因素等)，告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法，可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中，医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并通过维持治疗，尽可能长期控制症状，减少复发[35]。 (二)基础治疗 1.洗浴:合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32℃C~37℃，洗浴时间5~10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值(约为6)[36]。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氨酸钠(0.005%漂白粉浴)以抑制细菌活性，有助于病情缓解[37]。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。 2.恢复和保持皮肤屏障功能:外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能[38-40]。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度[41]。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂[42]，建议足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g[43]。 3.改善环境:避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激;避免饮酒和辛辣食物;避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18℃℃~22 ℃:控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等 4.食物干预:据研究，5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆:5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果，贝壳类和鱼;青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和楼果。如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4~6周，观察皮疹改善情况[44]，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。 5.避免接触过敏:变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6%~60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物[45]。 (三)外用药物治疗 1.外用糖皮质激素(topical corticosteroids，TCS):TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。TCS强度一般可分为四级(超强效:0.1%氣轻松乳育、0.05%氨信他索乳育;强效:0.05%卤米松乳育、0.05%二丙酸倍他米松乳育、0.1%戊酸倍他米松乳育、0.25%去羟米松软育剂及乳育;中效:0.05%丙酸氣替卡松乳青、0.1%糠酸莫米松乳青、0.1%丁酸氢化可的松乳育、0.1%曲安奈德乳育;弱效:氢化可的松乳育、0.05%地奈德乳育/软育)[46]，初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂(topical calcineurin inhibitors，TC)。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法[47]。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期(通常3d，时间不超过14 d)湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者[48-49]，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。 中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”(proactive treatment)，即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TC1，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用皮质激素用量[50-51]。 有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。 2.外用TCI:此类药物是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发[52]。1%吡美莫司乳育多用于轻中度AD[53]，0.03%(儿童用)与0.1%(成人用)他克莫司软育用于中重度AD。TC长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者可随用药时间延长而逐步消失;部分患者(特别是急性期时)不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗。 3.其他外用药:氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软有等对AD也有效;生理氨化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效; 外用磷酸(PDE-4)抑制剂软育已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD。 (四)系统治疗 1.口服抗组胺药物:用于AD瘙痒的辅助治疗，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加倍剂量治疗:对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量(快速动眼期延迟并减少)及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童[56]。 2.免疫抑制剂:适用于重度AD旦常规疗法不易控制的患者，使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应[57]。 环孢素应用最多，起始剂量3~5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持(0.5~1mg*kg-1·d-1)，疗程建议不超过2年;也可尝试环孢素间断治疗方法[58]。用药期间应监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。 甲氨蝶呤每周10~15 mg，可顿服，也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。 硫唑嘌呤每日50~ 100 mg，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。 3.系统应用糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5~1.0 mg*kg-1·d-1[59]。考虑到我国的实际用药情况，推荐剂量0.5 mg·kg-1·d-1(以甲泼尼松龙计)，病情好转后及时减量停药，对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用，以防止或减少不良反应的发生[57]。 4.生物制剂:Dupilumab是白细胞介素4(1L-4)/13受体α链的全人源单克隆抗体，可阻断儿-4和儿-13的生物学作用，对成人中重度AD具有良好疗效，已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4~6周起效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎。 5.Janus激酶抑制剂:Janus激酶(Janus kinase，JAK)抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD，其EASI50应答率为61%[601。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂，对成人中重度AD也显示出较好疗效;托法替尼(tofacitinib，选择性JAK1和JAK3抑制剂)软育每天2次外用治疗轻中度AD，用药4周后73%的患者皮损清除或几平清除 6.其他:在我国，硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状，但需要高质量循证医学证据证据。 (五)紫外线疗法 紫外线是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线(NB-UVB)和中大剂量UVA1治疗，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状[62]。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法，日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。 (六)瘙痒的治疗 瘙痒是AD的最主要症状，可引起睡眠障碍甚至身心问题，影响患者生活质量，同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD，控制癌痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒(尤其夜间剧烈瘙痒)如上述治疗控制欠佳者，可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗，但要注意其不良反应[57，63]。 (七)抗微生物治疗 1.抗细菌治疗:AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加，TCS、TC及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率，只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗，系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素，疗程一般1~2周;外用抗菌药物也以1~2周为直，时间过长可能导致耐药和过敏的发生， 2.抗病毒治疗:AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染，发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 3.抗真菌治疗:一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌|gE阳性患者，马拉色菌可能参与其发病，外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效[64]。 (八)过敏原特异性免疫治疗 尽管证据级别不高和研究的异质性较强，仍有较多的研究证实，尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情，降低疾病严重度和减少复发次数，降低患者发生气道过敏的风险，尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者[65-66]。建议治疗周期大于3年。 (九)中医中药 应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。 (十)AD的阶梯治疗 基础治疗:健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素(非特异因素、过敏原回避等)。 轻度患者:根据皮损及部位选择TCS/TOI对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症(荨麻疹、过敏件鼻炎)或止痒:对症抗感染治疗。 中度患者:根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状，必要时混包治疗控制急件症状:TCS/TCI主动维持治疗，NB-UVB或UVA1治疗。 重度患者:住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，短期用糖皮质激素(控制急性严重顽固性皮损)，Dupilumab，UVA1或NB-UVB治疗。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 特应性皮炎及湿疹的湿裹疗法
特应性皮炎及湿疹是儿童常见疾病，常规的治疗包括口服抗过敏药、外用他克莫司或激素软膏，并通过加强保湿来改善皮肤的敏感状态。但有一些重度特应性皮炎患者，因反复皮疹和剧烈瘙痒，常规用药效果不佳，并且不能控制小朋友的搔抓，使得病情难以控制。而系统应用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等虽有一定效果，但不良反应较大并且其应用受年龄限制。 湿惠疗法(wet-wraptreatmen)是一种针对儿童重度特应性皮炎及湿疹的治疗方法，能明显改善皮损症状，特别是儿童急性期重度皮损效果较好，在国外已经得到了广泛的应用，但在国内尚未普及。 湿裹疗法的原理与传统封包方法相同，具体操作方法为 先用温水清洗皮肤 将身上水分擦干，涂抹药物(可用润肤剂、艾洛松软膏、他克莫司软膏) 将湿裹服(目前不容易买到，可用纱布代替)浸泡于温水中，拧干，穿在小朋友身上 在纱布封包好的部位再缠绕干燥绷带或套上一件干的棉质衣物 可持续湿裏数小时或过夜 本方法可增强局部外用药物的效果，其核心机制在于湿裹的内层潮湿绷带可通过保护皮肤的水分，增加药物的皮肤吸收效果达到修复皮肤屏障的作用。此外，湿裹的敷料可以起到保护作用减少搔抓，从而缓解瘙痒，减轻炎症。外层干燥绷带可减少潮湿引起的穿衣不适。 使用本方法时的外用药物一般选用糖皮质激素加润肤霜同时使用，可根据皮损部位和严重程度进行选择四肢伸侧及背部皮损润肤剂与激素比例可以是1:1或2:1，腹部及四肢屈侧可以是3:1或4:1。激素种类可以选择软性激素如糠酸莫米松，也可加用抗感染药物如莫匹罗星同时使用。 对于不能控制搔抓的皮损使用本方法一般效果较好，并且不良反应轻微，对于中重度特应性皮炎患者来说，是个非常不错的治疗方法。 本文是王上上版权所有，未经授权请勿转载. 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨参阅
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 特应性皮炎外用治疗的十八般武艺
特应性皮炎瘙痒明显，严重影响患者及其家庭成员的生活质量。在特应性皮炎的治疗中，外用治疗依然是最基础和应用最广泛的治疗方法，那么，我们有哪些外用治疗的手段来治疗特应性皮炎呢？ 1、保湿润肤 纠正皮肤干燥、保护皮肤屏障功能和止痒是治疗特应性皮炎的关键措施。润肤在特应性皮炎的治疗中占据举足轻重的地位，应足量和经常使用。通常而言，每周需要使用至少 250 g 软膏。沐浴有助于清除皮肤污垢和微生物，可每日或隔日一次在 32～42℃ 水温下沐浴 10～15 分钟，浴后擦干皮肤后应立即（3 分钟内）使用保湿润肤剂，以保持皮肤的水合状态而保护屏障功能和减轻瘙痒症状。 2、外用糖皮质激素 糖皮质激素软膏目前仍是治疗和控制各期AD的一线药物，用药时应注意根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型；当皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次，可推迟AD的复发时间和减少复发次数，并减少激素的用量。 3、外用钙调神经磷酸酶抑制剂 是面部以及皱褶部位等特殊部位的一线治疗药物，其他部位如果应用别的药物疗效不佳或出现不良反应时也可以应用。目前主要的药物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏。此类药物不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用。 4、抗菌药物 AD 患者由于皮肤屏障功能下降，容易合并细菌、真菌及病毒的感染，对于合并感染的 AD 患者，根据感染的类型选择合适的抗菌药，合并金葡菌感染的可以外用夫西地酸软膏，合并马拉色菌感染的外用酮康唑软膏等。 5、其他外用药 氧化锌糊剂、黑豆馏油软膏可以用于治疗 AD，多塞平乳膏也具有一定的止痒作用，急性期渗出较多的皮损可以外用生理盐水或硼酸溶液进行湿敷。 6、湿裹疗法 是指在外用药物及润肤的基础上，使用内层湿润外层干燥的双层管状绷带、棉布或纱布等进行封包的一种治疗模式。湿裹疗法一个主要的优点是使用的润肤剂或药物可以在皮肤上过夜，防止夜间不自觉的瘙痒。这种治疗方法现在越来越受到关注，因为它能够较好的解决瘙痒的症状，同时减少局部类固醇激素的使用。 这些就是我们目前对特应性皮炎患者的外用治疗方案，虽然方法较多，但核心都是以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发因素、减轻或缓解症状为主要目的。掌握这些方法并合理应用，特应性皮炎一定可以得到较好的控制。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 特应性皮炎的治疗----未来可期
特应性皮炎/湿疹是一种慢性复发性炎症性皮肤病，我们目前对此病的治疗主要以抗炎脱敏、免疫调节、恢复皮肤屏障为基础。最主要的治疗药物为外用糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）。而在系统用药方面，仍主要是口服抗组胺药物减轻瘙痒，复方甘草酸苷片来辅助抗炎，缺乏疗效较好、毒副作用少的系统用药。对于中重度特应性皮炎患者来说，往往外用药物不佳时，只剩下了系统使用糖皮质激素和环孢素的选择，而由于这两种药物的副反应较为明显，医生和患者往往都不愿使用，使临床陷入了无药可用的境地。 临床的这种窘境目前尚未得到解决，但在可见的未来，情况一定会有明显的缓解，因为有了以下药物的诞生： 一、生物制剂 现在的医药市场已经快要形成生物制剂一统天下的局面，在银屑病中使用的如火如荼的生物制剂，在特应性皮炎领域也迎来了突破。 生物制剂主要是特异性地靶向炎症细胞和介质。可通过调节免疫细胞的活化数量和功能以及影响细胞因子或疾病相关抗体的作用来减少AD 的炎症。 Dupilumab Dupilumab（杜皮鲁单抗）是一种人源化单克隆抗体,可阻断白细胞介素（interleukin,IL）4 和IL-13受体的α链,并抑制炎症反应。2017 年3 月,美国FDA已经批准Dupilumab 作为中度至重度成人AD 的一线治疗药物,Dupilumab也成为首个获批用于中重度AD 的生物制剂。Dupilumab在2019年于中国大陆开展三期临床试验，目前尚未完全结束，但我们在对试验患者进行观察的过程中已经感受到了其强大的效果，在可期盼的未来，这应该是中国第一款上市的针对AD的生物制剂，将是医生手中极为重要的治疗武器。 Tralokinumab和Lebrikizumab 这是两款针对IL-13的生物制剂，国内还未上市。 Nemolizumab 这是IL-31受体的单克隆抗体，国内还未上市。 IL-17和IL-22单克隆抗体 在部分AD患者中取得了较好的效果，不过目前还停留在小部分患者的临床经验，没有大样本结果的支持。 二、广效全身制剂 1、JAK抑制剂 托法替布、巴瑞替尼 这是已经在国内上市的药物，其适应症为类风湿关节炎。由于JAK通路在AD的发病中也具有非常重要的作用，所以理论上JAK抑制剂也可以用于AD的治疗。事实上，目前各大厂家也正在进行JAK抑制剂对AD疗效的临床试验，II期试验都取得了非常好的效果，目前正在进行III期临床试验的观察。在我们参与的两项JAK抑制剂治疗AD的试验中，也确实观察到了其明确的疗效。 目前来看，JAK抑制剂在AD 治疗中具有巨大的优势，其效果良好、安全性好，并且为口服用药，使用便捷。但其劣势则是用于AD治疗未进适应症，目前属于超适应症用药，临床推广并不容易，且价格昂贵，难以作为常规用药。我们期待其在临床试验结束后，可以将AD纳入适应症，并且降低价格。 2、组胺H4受体阻断剂 目前临床使用的H1受体拮抗剂多为利用其止痒、镇静作用。而H4受体阻断剂可能直接作用于炎症通路，改善临床症状。目前正在进行相关临床试验，结果未知。 最近十年，制药领域取得了巨大的进展，在肿瘤、免疫性疾病方面都有了质的飞跃。在皮肤科领域，银屑病患者是享受益处最多的群体，可以说，银屑病已经不再成为临床治疗的难点。但遗憾的是，到目前为止，中国的AD患者还未享受到这一进展带来的改变，我们的治疗仍然停留在抗过敏药、激素药膏、钙调神经磷酸酶抑制剂这三板斧上，临床治疗效果始终不甚满意。不过，大家也不用灰心，这一现象即将迎来改变，再等一等，让我们拭目以待。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 皮肤屏障与特应性皮炎
特应性皮炎的临床显著特点是瘙痒及皮肤干燥，而这种临床表现和其屏障功能的受损有明显的关系。 人体皮肤的屏障功能是指皮肤有强大的对外抵御和对内保护能力，就像是一栋房子的外墙，用来保护房子里面住的人和放置的东西，皮肤把我们的血管、神经以及内脏包裹住，让它们免受外界侵害。 皮肤可以分为3层:表皮层、真皮层、皮下组织，其最表面的角质层是构成皮肤屏障最重要的部分。Peter于1983年提出的著名的“砖墙学说"将角质层比喻成由砖及其之间的水泥构筑而成的墙壁，角质层细胞为“砖”，细胞之间的"脂质"和“天然保湿因子"为“水泥”，它们组成了坚实的"砖墙结构”，再加上其表面的“皮脂膜”，由此共同形成了一道人体天然保护屏障。 同时，为了抵御外界有害的微生物，皮肤还拥有强大的免疫屏障和微生物屏障。健康的皮肤屏障能够 抵御外界有害物、刺激物和日光进入,同时具有保湿及调节作用。所以，拥有健康的皮肤屏障是拥有健康 美丽皮肤的前提。 我们的皮肤屏障会因为疾病的影响、不规范的用药、过度洗涤、外部环境等诸多原因遭受破坏，而一旦屏障破坏以后，就会出现严重的瘙痒，并且伴有红斑、丘疹、出等炎症性疾病的表现。 特应性皮炎患者存在明显的屏障功能的异常，在角质层的“砖墙结构”中，起“砖块”作用的角质形成细胞由于角质化包膜的缺陷，使其存在结构和功能上的异常;起“水泥”作用的天然保湿因子和脂质合成减少，特别是神经酰胺含量降低。这些变化会导致角质层通透性增加，经表皮失水量增加以及皮肤表面PH值上升，从而导致了皮肤屏障功能的损伤，对外界环境的抵抗力以及防止真皮失水的能力明显下降,进而引发和促进特应性皮炎的发生及进程。 对特应性皮炎患者的检测发现，其身体各个部位皮肤的屏障功能均低于健康正常人，并且随病情加重屏障功能的破坏也随之增加，而屏障功能改善后病情也能显著改善。 因此，皮肤屏障对特应性皮炎的发生发展起着重要的作用，对皮肤屏障的修护和保护在特应性皮炎的治疗中作用重大
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 什么是特应性皮炎
特应性皮炎又称为异位性皮炎，是一种与遗传过敏有关的慢性复发性炎症性皮肤病，临床上以皮肤干燥、剧烈瘙痒和皮疹反复发作为主要表现。 特应性皮炎病因较为复杂，目前认为是遗传、环境、免疫、生理等多种因素相互作用的结果，其发病机制中最为重要的是皮肤屏障功能的破坏和皮肤免疫的异常 特应性皮炎患者常自幼发病，皮肤干燥粗糙、剧烈瘙痒，在不同年龄阶段可有不同的表现，反复发作，病程漫长、顽固难治。 婴儿期患者表现为面部或全身性湿疹样改变，青年或成人期多表现为肢体屈侧或手部湿疹，因为好发于四肢屈侧，故中医称为“四弯风”。患者因搔抓而致全身抓痕，伤痕累累，严重影响工作、情绪、休息、睡眠，大大降低个人及家庭生活质量。 特应性皮炎显著不同于湿疹患者的一点在于其特应性的家族史或个人史，本病患者常可伴发哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。并目本病呈现一种“进行曲"式的表现，即最早表现为湿疹，逐渐出现过敏性鼻炎的症状，再然后出现哮喘的表现。而早期诊断并进行合适的治疗有可能阳断这一病程，故对于婴儿或儿童期出现的湿疹应加以重视，注意除外是否为特应性皮炎。 本文是王上上版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨参阅
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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问诊记录
指甲炎症一年，多种外用药无效，考虑使用度普利尤单抗。患者男性36岁
就诊科室：皮肤科
总交流次数：19
医生建议：炎症性甲病需长期管理，外用艾洛松软膏，口服硒酵母片。度普利尤单抗和乌帕替尼可尝试，但需注意副作用。建议进行指甲活检以排除其他疾病。保持乐观，注意生活细节。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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指甲远端甲床上皮化，指甲生长问题，寻求治疗方案。患者男性39岁
就诊科室：皮肤科
总交流次数：12
医生建议：甲床上皮化后指甲生长有限，治疗效果有限，可尝试点阵激光治疗，但改善效果可能有限。做好甲周保护，加强保湿润肤，是一个慢性过程，需要耐心等待。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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我有外阴湿疹的症状，之前用过多种药物效果不佳，想知道有没有更好的治疗方法？患者男性38岁
就诊科室：皮肤科
总交流次数：40
医生建议：对于外阴湿疹，建议使用阿布昔替尼口服进行治疗。用药时间根据皮损控制情况决定，通常需要用到2个月以上。停药后，需要注意避免刺激因素，保护自身免疫功能，保持心情舒畅，不要搔抓，以防止疾病复发。
王上上
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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