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文章小儿头外伤

孩子从床上摔下来头被磕了怎么办？这是在神经外科门诊经常遇见年轻父母问的问题，由于婴幼儿尚不能准确描述受伤的过程及自身不适，因此父母在孩子受伤后常手足无措，不知应该如何处理。对于神经外科医生来说，判断孩子的受伤程度主要从以下几个方面，摔落高度、伤后有无呕吐、频繁哭闹，有无嗜睡、厌食；有无精神萎靡；头部有无肿块、破溃、凹陷等方面进行判断。儿童在其生理、解剖、免疫等方面有其自身特点，因此在颅脑损伤后的表现也与成人有明显差别。儿童颅脑外伤的特点：婴幼儿颅骨薄而弹性好，骨缝未闭合，在外力作用下易变形，可缓冲撞击的能量，并且可以缓解颅内压增高；小儿颅骨处于发育阶段，当发生颅骨骨折伴硬脑膜撕裂时，因脑波动的冲击而使骨折线不断增宽，形成儿童特有的生长性骨折，可造成局部颅骨缺损或脑膨出；儿童全身血容量少，而头皮血管丰富，其血容量在全身中所占的比例大，头部损伤后失血或广泛头皮下血肿极易造成失血性休克；儿童神经功能发育不如成人，对外在的刺激控制能力低，比成人更易发生地癫痫儿童脑外伤后颅内出血及脑水肿的形成及发展的速度较快，早期易发生脑疝而危及生命；儿童神经系统处于发展成熟阶段，代偿及修复能力较强，因此儿童颅脑外伤，尤其是重型颅脑外伤的预后要比成人好。儿童颅脑外伤的预防：颅脑外伤是儿童常见的意外损伤，由于儿童好奇、好动，且缺乏自我保护意识和判断能力，对存在的危险不管不顾，因此极易受到意外损伤。对于婴幼儿来说居室安全是非常重要的。居室安全预防：室内是孩子活动的主要场所，但室内也存在着不安全因素，家长也要看管好孩子，特别是婴幼儿要注意床旁隔离防护，避免攀爬；学龄前儿童，不要让孩子攀爬桌、椅等家具，或在光滑的地面跑动；楼房家庭的窗户、阳台是儿童发生坠落伤的主要危险地，要让孩子知道爬窗户、阳台可能发生的后果；孩子上、下楼梯也容易摔伤，家长要予以协助。因此对于婴幼儿、学龄前儿童的颅脑损伤，家长首先要注意防护，避免颅脑损伤的发生；一旦发生后要注意观察孩子的表现，并及时就诊，避免自以为是，以免耽误病情。

赵卫良

副主任医师

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文章脊髓损伤后慢性疼痛及治疗

1979 年国际疼痛学会(international association for the study of pain, IASP ) 将疼痛定义为：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验。2016 年更新的疼痛定义为：疼痛是具有感觉、情绪、认知和社会层面的实际或潜在组织损伤所引起的痛苦体验脊髓损伤后疼痛是常见的并发症，为起源于脊髓本身的中枢性疼痛，常表现为损伤平面以下呈扩散性感觉异常性疼痛，常为烧灼感、针刺痛、麻木或跳痛感，一般为自发性，多与情绪改变有关。临床有一些患者的主诉实际上属于感觉紊乱。严重者可影响患者饮食、睡眠及日常生活，应及时处理。脊髓损伤后疼痛的康复治疗往往比较复杂和困难，一般单用药物和理疗效果不明显，必须结合药物、康复训练及心理治疗等才能取得较好效果。当这些方法无效时，可考虑手术治疗。脊髓损伤后慢性顽固性肢体疼痛的原因有：(1 )脊髓损伤后蛛网膜炎；(2 )损伤的脊神经或马尾神经内有疤痕形成，压迫感觉纤维出现剧烈疼痛或者灼性神经痛：(3 )心理性疼痛，也称幻痛。顽固性疼痛的发生率为 64．2％，其中严重疼痛者为 23％，严重疼痛的患者寝食难安，甚至有些患者因为严重疼痛而产生轻生的倾向，应引起重视。目前常见的疼痛治疗方案：药物治疗：抗癫痫药物，如普瑞巴林；抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药；局部麻醉药，如使用利多卡因阻滞；电刺激技术：经皮电刺激、脊髓电刺激、运动皮层刺激；手术治疗：包括神经减压术(神经压迫)、室管引流或分流术(脊髓空洞形成)、手术松解神经粘连(神经粘连)、背根入口区手术阻断痛觉传导、脊髓前侧柱切开术阻断痛觉传导；治疗方案举例：射频热凝疗法属于物理毁损性阻滞疗法,在临床应用于慢性疼痛治疗已经 30 余年,其治疗神经痛的机制是通过射频仪发出高频率射电电流,使靶点组织内粒子运动产生摩擦生热,热凝毁损神经纤维,阻断疼痛信号传导,破坏疼痛传导通路,使之无法传入大脑,不能产生疼痛感觉和体验,从而达到控制疼痛的目的。神经减压术：有些脊髓损伤患者由于初期处理时减压复位或内固定不够理想，以及术后的继发性改变等，指示患节椎管内仍留有骨性致压物、椎管狭窄，占位骨块可刺激椎管内局部神经根引起慢性疼痛，其发生多是有无受损脊神经和背根神经引起慢性疼痛，其发生多是由于受损脊神经和背根神经节的兴奋性增高和异位电活动引起的。有研究表明通过行椎管减压术可明显缓解疼痛，且疗效与疼痛分布和性质有关。疼痛呈与脊髓及神经受压区域相关的阶段性分布者疗效较好，而疼痛位于脊髓损伤部位下方，分布较弥散者疗效较差；阵发性疼痛者疗效接好，而持续性疼痛者疗效较差。脊髓空洞引流术或手术松解神经粘连：①脊髓损伤后出现疼痛的病因可能为外伤性脊髓空洞症，并且影像诊断明显为脊髓空洞的患者中有 78.6%表现为疼痛，而严重疼痛的治疗方式为引流术。②脊髓损伤后的炎症和肿胀可引起蛛网膜炎，并可能引起脊髓与脊膜内层的瘢痕粘连形成。这种情况主要发生于腰骶椎损伤，此处的马尾发生蛛网膜炎将导致神经根栓系。常见的表现为疼痛、感觉障碍、无力或出现新的肠道/膀胱症状。若症状严重或继续进展，需要手术松解。

赵卫良

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文章脊髓损伤的自然恢复和预后

了解脊髓损伤后自然恢复模式的意义，有助于医生为脊髓损伤患者权衡风险与获益，并制定治疗决策。准确判定损伤严重程度和预后，对适当规划康复治疗和合理的配置资源非常重要。自然恢复情况的最佳预测因素为美国脊柱损伤协会（The American Spinal Injury Association, ASIA）损伤分级和ASIA运动评分。由于患者经历“脊髓休克”和可能处于镇静状态以及其他各种原因，损伤后即刻进行准确的神经系统体格检查往往存在困难。普遍认为损伤后72小时进行神经系统体格检查可提供更准确的评定，并且可能对治疗措施和临床试验非常重要。运动功能的最大恢复出现与脊髓损伤后最初的3个月，多数恢复持续至伤后9个月，但直至伤后12~18个月也可能出现额外的恢复。损伤平面、部分保留区或骶髓节段保留针刺觉，是运动功能恢复和将来恢复步行功能的良好预测因素。

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文章 “孩子从床上摔下来头被磕了怎么办？”

“孩子从床上摔下来头被磕了怎么办？这是在神经外科门诊经常遇见年轻父母问的问题。由于婴幼儿尚不能准确描述受伤的过程及自身不适，因此父母在孩子受伤后常手足无措，不知应该如何处理。对于神经外科医生来说，判断孩子的受伤程度主要从以下几个方面，摔落高度、伤后有无呕吐、频繁哭闹，有无嗜睡、厌食；有无精神萎靡；头部有无肿块、破溃、凹陷等方面进行判断。儿童在其生理、解剖、免疫等方面有其自身特点，因此在颅脑损伤后的表现也与成人有明显差别。儿童颅脑外伤的特点：婴幼儿颅骨薄而弹性好，骨缝未闭合，在外力作用下易变形，可缓冲撞击的能量，并且可以缓解颅内压增高；小儿颅骨处于发育阶段，当发生颅骨骨折伴硬脑膜撕裂时，因脑波动的冲击而使骨折线不断增宽，形成儿童特有的生长性骨折，可造成局部颅骨缺损或脑膨出；儿童全身血容量少，而头皮血管丰富，其血容量在全身中所占的比例大，头部损伤后失血或广泛头皮下血肿极易造成失血性休克；儿童神经功能发育不如成人，对外在的刺激控制能力低，比成人更易发生地癫痫儿童脑外伤后颅内出血及脑水肿的形成及发展的速度较快，早期易发生脑疝而危及生命；儿童神经系统处于发展成熟阶段，代偿及修复能力较强，因此儿童颅脑外伤，尤其是重型颅脑外伤的预后要比成人好。儿童颅脑外伤的预防：颅脑外伤是儿童常见的意外损伤，由于儿童好奇、好动，且缺乏自我保护意识和判断能力，对存在的危险不管不顾，因此极易受到意外损伤。对于婴幼儿来说居室安全是非常重要的。居室安全预防：室内是孩子活动的主要场所，但室内也存在着不安全因素，家长也要看管好孩子，特别是婴幼儿要注意床旁隔离防护，避免攀爬；学龄前儿童，不要让孩子攀爬桌、椅等家具，或在光滑的地面跑动；楼房家庭的窗户、阳台是儿童发生坠落伤的主要危险地，要让孩子知道爬窗户、阳台可能发生的后果；孩子上、下楼梯也容易摔伤，家长要予以协助。因此对于婴幼儿、学龄前儿童的颅脑损伤，家长首先要注意防护，避免颅脑损伤的发生；一旦发生后要注意观察孩子的表现，并及时就诊，避免自以为是，以免耽误病情。

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文章脑外伤后癫痫发作，怎么办？

脑外伤不是治好了吗？为什么还总是发作癫痫？这是很多脑外伤患者出院后经常咨询的问题，也是严重影响生活质量的问题。关于这些疑虑，我们来详细解答一下。什么是脑外伤后癫痫？癫痫是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，这一病症严重影响患者的日常生活。其中颅脑外伤后产生的癫痫是脑外伤后最严重的并发症之一。在临床诊断上，颅脑外伤后住院期间以及出院后随访期间出现2次及以上癫痫发作，并且排除病前有癫痫病史或其他器质性疾病所致者，即认为是脑外伤后癫痫。癫痫不仅在外伤后早期阶段影响着患者的死亡率和预后等，也可能因为外伤形成持续数年的癫痫病灶，从而持续影响患者的生活质量。癫痫发作的临床表现癫痫发作时，身体某一部位或整个身体短暂非自主性抽搐（即部分性发作或全身性发作），有时伴有意识丧失和尿便失禁。癫痫发作的危险因素年龄（尤其是小于5岁或大于65岁）急性脑内血肿急性、慢性硬膜下血肿弥漫性脑水肿颅内残留异物局灶性神经功能缺损颅骨骨折严重颅脑损伤可能的发生机制脑外伤可产生局灶性和弥漫性大脑损伤。局灶性损伤如挫伤或皮层及皮层下瘢痕、颅内血肿可以引起邻近的神经组织炎症、胶质细胞增生，这些由原发性创伤所致的一连串反应可能导致癫痫。然而，其确切的病理生理学机制并不明确。治疗癫痫发作能够得到控制。高达70%的癫痫患者可通过恰当使用抗癫痫药物而实现零发作。在两年没有癫痫发作后考虑停用抗癫痫药物，同时应考虑相关临床、社会和个人因素。预防大多数癫痫患者在不发作时和正常人无异，可享受正常的生活方式，对其日常活动无需过多限制。但有些因素可能诱发癫痫发作，且癫痫发作的时间和地点是不可预测的。因此，为避免产生不必要的损伤，对患者的生活和安全保障应给予正确的合理的指导。

赵卫良

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文章颅骨缺损必须修补吗？

神经外科的一些疾病如开放性颅脑损伤、脑出血、恶性脑梗塞等为了缓解颅内高压，挽救生命，需要行去骨瓣减压术，达到降低颅内压；为后期内科治疗提供足够的时间缓冲，通俗来讲“用空间换时间”，到达治疗的目的。同样，我们要面临的一个重要问题就是有没有必要做颅骨修补术以及什么时间做比较合适。神经外科专著《王忠诚神经外科学》建议伤口愈合3~6个月始考虑颅骨成形术。因为这个时间段切口愈合和脑功能恢复处于一个稳定期，而颅骨成形术后可促使脑功能进一步恢复。最新的研究成果把这个时间段提前为术后1~3个月内（病情稳定的情况下），效果更好，更有利脑组织的恢复。因此，现在的共识提示颅骨成形术在病情稳定的情况下，越早越有利。对于绝大多数患者及家属（尤其是非医学专业）来说，医生描述的颅骨成形术中的手术技术及术中、术后生理病理变化如同天书，不明所以。那我们可以从患者的视角来了解一下颅骨成形术的必要性。 01、从个人美观的角度无论头颅上那个位置的颅骨缺失都破坏了整个头部的美观，视觉上可表现为凹陷、膨隆、不对称等，特别是位于额部更为严重。因此，选择合适的手术时机及符合人体结构的三维修补材料，可满足患者对美观的基本诉求，达到理想的美观效果。 02、从临床症状的角度去骨瓣减压术后患者常有头昏、头痛、局部触痛、易激怒、焦躁不安等，对个人及家庭造成很大的困惑。这其中的原因考虑是去骨瓣减压术后头皮与颅骨、脑组织与头皮、脑组织与血供之间的相互影响导致，而只有行颅骨成形术，恢复颅骨正常的物理解剖结构，才能使以上症状逐渐减轻甚至消退。 03、从后期康复的角度长期的颅骨缺失会对患者本人造成一定的心里压力。如对缺损区存在恐惧心理、怕晒太阳、怕震动、甚至怕吵闹声，往往伴有自制力差，注意力不集中，记忆力下降；甚至有的人出现忧郁、疲倦、寡言及自卑，怕人议论成为别人口中的讨论对象。而颅骨成形术可以从引起患者心理障碍的源头解决问题，避免出现类似问题，提高患者康复的信心和动力。医生建议 : 颅骨缺失后的颅骨成形术是必须的，是患者早期步入社会、心理重建的先决条件，是患者康复的优先选择。

赵卫良

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赵卫良

北京市门头沟区医院 神经外科

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