科普文章
文章 多晒太阳能治疗抑郁症吗？
较之于春天的春意盎然，生机勃勃，秋天则是一种萧条，萧杀的景象。每当深秋来临，有人总会感到一种莫名的惆怅，或者是一种难以言表的低落情绪。古人常把秋跟秋愁联系在一起，如辛弃疾就在词中说“而今识尽愁滋味，欲说还休，欲说还休，却道天凉好个秋”。还有人虽然在这个季节谈不上什么情绪的变化，但是也隐隐感觉精力不如春夏那么充沛。 近一些年来，这一现象逐渐引起精神卫生方面专家的注意，1984 年美国学者首先提出了季节性精神障碍的概念。它指的是一种综合征，其特点是每年的同一时期发生同样的精神障碍，连续发作 3 年以上即可以做出诊断，当然，该情感障碍必须达到一定的严重程度，其表现也符合国际公认的诊断标准，才可以冠以这个名称。 季节性情感障碍的主要表现形式是秋季和冬季发作的抑郁性情感障碍，于春夏季节则自行缓解。其症状与一般的抑郁症大同小异，但也有一些自己的特点，比如患者嗜睡，贪食，偏爱甜食等。 季节性精神障碍的发生率与人们所处的地域有关，人们发现，纬度越高，则患此病的人数越多。长期的黑夜对生理和心理的影响都非常大，北欧国家虽然说幸福度比其他地方高，但抑郁自杀的人数比例也远远比其他地方高。北欧各地政府都在冬季向当地群众发放抗抑郁药物了。 挪威的 Rjukan 小镇位于两个高高的山脉之间，每年有 6 个月时间都位于两个山的阴影之间，更别提冬天那漫长的黑夜了，为了晒到阳光，他们直接把镜子安装在山顶，把太阳折射到小镇里。 美国的一项研究也证实了这一点，那么，纬度和情感障碍的发生率为何有如此密切的联系呢？高纬度地区的特点无非一是寒冷，二是日照时间短，现在社会中寒冷已经不是什么难以解决的问题，但日照不足的问题却更加严重，原因是冬天本来日照时间就短，人们在户外活动的时间又少，人们接受到的天然日光就会更加不足。那么日光对季节性情感障碍的发生是否会起到一定的作用呢？ 基于上述猜测，临床医生使用一些增加光照时间的方法，帮助那些季节性抑郁症患者。比如患者在寒冷的冬天增加到户外活动的时间，结果发现多数患者的症状都有了不同程度的改善，同时还总结出，早晨外出活动的效果最好；一些医疗机构用不同的光源给患者做光照治疗发现，各种光源对治疗均有效，但其中效果最好的还是自然光。 动物实验发现，光照可以影响胸腺分泌的一种激素--褪黑素分泌的量和周期。这种激素的分泌有明显的日夜周期和季节周期。这种激素的分泌有明显的日夜周期和季节周期，午夜是褪黑素分泌的高峰期，人为的延长光照时间可使其分泌减少，反之则增加。抑郁症的发生机理在于患者中枢神经递质功能和代谢降低，特别是去甲肾上腺素和 5-羟色胺降低明显，有证据表明褪黑素能够抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺的分泌。所以增加光照时间使褪黑素分泌减少，从而达到增加去甲肾上腺素和 5-羟色胺，治疗抑郁症的目的。 所以，对季节性抑郁症的治疗，除使用一般的抗抑郁药外，还要尽量的到户外活动，特别是早晨的户外活动，被认为是有效的措施。在室内接受光照治疗也有帮助，但用什么样的光，多大强度为宜，目前还没有定论。
孙军伟
主治医师
烟台市莱州荣军医院
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文章 瘦如闪电的仙女有多少小情绪？以及朋友多的人有什么能力缺陷？
本期给大家整理了5项精神心理领域的最新研究，它们分别是： 瘦如闪电的仙女有多少小情绪？ 朋友多的人都有这种能力缺陷？ 有些人可能天生就是天使 熬夜对多动症的伤害更大！ 老年痴呆症在早年或许就有预兆？ 瘦如闪电的仙女有多少小情绪？  前阶段听说领居家的小妹，刚上中学，得上了神经性厌食症，吃得很少，稍微吃多一点就会疯狂催吐，而且还控制不住自己去吐，以瘦为美，把自己弄成了“皮包骨”。这是什么原因呢？昨天刚好看到一篇文章，或许可以解释她得上神经厌食症这一现象，并帮助她改善。 一篇发表在《JAMA》杂志上的研究发现：自我情绪调节能力与青少年的神经性厌食症有显著相关性，且与年龄段有关。 研究者收集了9912名青少年数据，包括从3岁到7岁时的情绪控制能力，以及是否得过或现患有神经性厌食症，并根据DSM-5神经性厌食症的诊断标准，确定了群体中97名神经性厌食症青少年患者。 经过数据分析发现，孩子3岁时的自我情绪控制能力与青春期时的神经性厌食症发生无关，但3-7岁时如果自我情绪调节能力得不到较好的培养，并且在7岁时情绪调节能力差的孩子，他们在青春期则很有可能会患上神经性厌食症。学习自我情绪调节技巧可以减轻症状程度。 看着那位邻家小妹长大，由于种种原因，她确实没有很强的自我情绪调节能力，在青春期时患上了神经性厌食症，或许我应该教她一些情绪调节技巧，帮她摆脱病魔，更好生活。 朋友多的人都有这种能力缺陷？  不知道你们身边有没有社交能力很强、社交圈子非常大的人？我室友就是，似乎整个学校的人都是他的朋友！但作为室友，我们3个经常叫“小聋瞎”，瞎倒是没有，说聋是因为他听音辨人能力很差，比如总把A的声音对应到B身上去。 其实这是正常现象，发表在《Quarterly Journal of Experimental Psychology》杂志上的一篇研究证明了社交圈子大小与听音辨人能力之间存在显著相关。 研究者招募了64名以荷兰语为母语的被试，通过《社交网络问卷》了解他们社交圈子的大小以及花在社交上的时间；通过语音识别实验（电脑屏幕上有4位相貌不同的讲者，先通过六轮测试实验让被试熟悉这4位讲者的声音，然后在六轮实验，让被试判断某一句话/词汇是哪位讲者说的，观察并记录被试的选择）来判断被试的听音辨人能力。 结果发现，社交圈子的大小与听音辨人的准确率存在显著负相关，即圈子越大的人，听音辨人的能力越差。后续研究者还将这一实验运用在以英语为母语的英国被试身上，得到了相同的结论。 突然有点心疼我室友，我也将这篇研究的一个讨论告诉他“社交圈子越大意味着在每一位朋友身上花的时间越少，所以听音辨人能力较差”，希望他以后想改变时能对他有帮助。 有些人可能天生就是天使  你周围有没有这样的天使：处处为着别人着想，即使自己的利益受损，也不愿让朋友受到伤害？我之前一直以为这样的亲社会行为是出于良好的家教、周围的文化氛围，但没想到亲社会行为还与大脑皮层相关。 发表在《Social Cognitive and Affective Neuroscience》杂志上的一篇新研究发现，人类的亲社会行为与大脑左嗅沟的皮质厚度相关。 研究者招募了214名被试参加实验。通过SVO Ring Measure评估被试的亲社会行为，该测试方法主要为观察被试在选择奖励时的决策来判断被试的亲社会行为。共有24种选择，比如被试可以选择自己拿28欧元，而给匿名合作伙伴（实际上是虚拟的）22.5欧元；或者自己拿29.5欧元，给匿名小伙伴18.9欧元。相比之下后一种选择以牺牲他人利益为代价增加自己的收益，前一种是以牺牲自己的收益为代价增加其他人的收益，相比之下，前一种更是亲社会行为。另外，研究者还通过MRI扫描仪和32通道SENSE头部线圈获取被试的大脑图像。 结果发现该亲社会行为与嗅沟皮层厚度之间存在显著的正相关，而与枕叶内皮质厚度、颞叶和顶叶均不存在显著相关。 文章的讨论部分也提到：或许是良好的社会文化氛围培养了人的亲社会行为，从而让大脑左嗅沟的皮质厚度增加，进而又增强了人们的亲社会行为，这是一种良性循环。 我们喜欢周围的天使，也想让自己变成那样的人，那我们就有意识地改变自己吧，让自己能够帮助更多的人！ 研究者招募了19名ADHD患者和16名健康被试参与实验。实验分为2部分，第一部分为基线测试，要求被试在连续5天的夜里均有7小时以上的良好睡眠（通过睡眠手环监测），5天之后参与“The Visual Oddball Task”实验。第二部分为让被试在连续25小时清醒之后参与“The Visual Oddball Task”实验。（“The Visual Oddball Task”实验：屏幕中央会随机出现“中性表情、愤怒表情、空心几何图形、中心带‘+’几何图形”4种因素，被试看到愤怒表情或带‘+’几何图形，需要尽快按下空格键，看到其他图形则不用按键，时间到会自动跳过）。 结果发现，在睡眠充足情况下测试，ADHD组和健康组对“The Visual Oddball Task”实验的反应时和正确率不存在显著差异。但是，在睡眠剥夺的情况下，ADHD组对“愤怒表情或带‘+’几何图形”的按键反应时较基线测试显著增长，正确率也显著降低，而健康对照组的数据与基线测试时并没有显著差异。 这说明睡眠剥夺对ADHD的视觉辨认能力影响极大，面对多动症患者，不应该采取惩罚措施，尤其不能剥夺其睡眠，而应该积极寻求专业帮助。 老年痴呆症在早年或许就有预兆？  你们担心自己以后得老年痴呆吗？患上老年痴呆不仅会给家人增加负担，还会使自己的生活质量直线下降，甚至威胁到自己的生命安全。或许从您早期的行为表现和生理变化就可预测出老年是否会患有老年痴呆。 发表在《Mol Neurobiol》杂志上的研究发现，在阿尔茨海默症患者出现学习和记忆障碍之前，就已出现明显的行为不灵活现象和白质炎症。 研究者通过对野生大鼠和转基因APP21大鼠进行实验，转基因大鼠的基因有着阿尔茨海默症的致病基因。两组大鼠按年龄均可分为4、8、13、22个月，不同年龄大鼠的数量大致相同。并对两组大鼠进行神经炎症检查和行为能力评估，以及学习和记忆能力测试。 结果发现，①不管是野生组还是带有阿尔茨海默症致病基因组的老年大鼠（22个月），均都出现低学习和记忆能力；②但有趣的是，转基因大鼠在8月大时在场景转换、莫里斯水迷宫中就表现出了行为不灵活现象，而野生大鼠在13个月或者22个月才出现行为不灵活现象；③而且神经检查发现，8月、13月大的转基因大鼠胼胝体内小胶质细胞的激活数量分别与13月、22月大的野生大鼠相似；④在较老的转基因大鼠中，记忆和学习障碍过于明显，以至于出现行为更不灵活现象。 以上的结果均表明在正常大鼠衰老中出现的行为不灵活和白质炎症，在AD大鼠中均提前到来，并且先于学习和记忆障碍的出现。 或许这一结果可以给人类老年痴呆症研究带来启示，如果您也在步入老年之前出现行为不灵活现象，可能得多加检查，预防会延迟老年痴呆症的出现。
孙军伟
主治医师
烟台市莱州荣军医院
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文章 何为异常？正常和精神异常的界限问题
「询问三个精神科医生，你会得到四种答案」。精神病学是一门年轻的医学学科，过去学界将精神障碍视为功能性疾病，意即无器质性的病理生理改变；随着近几十年来生物精神病学的发展，人们已经发现精神障碍患者在病理生理上与健康人群的确存在一定差异，但正常与异常往往相互重叠，并未发现能够对两者进行有效区分的明确指标。 因此，精神障碍的诊断，甚至患者是否「正常」，主要依靠精神科医生的主观判断；即便在科学高速发展的今天，这仍然是精神病学的「阿喀琉斯之踵」。 为规范精神障碍的分类诊断，正式的精神疾病分类诊断标准在上个世纪中叶开始逐渐发展成型，如目前国际通用的《国际疾病分类》（ICD）系统及美国的《精神疾病诊断统计与手册》（DSM）系统。国内也发布了中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD），但目前已与国际接轨，全面采用ICD系统。 以上分类诊断系统的诊断标准设定基本采用「操作性定义」的症状学描述为基础，虽然提高了诊断的一致性，但并未反映相应精神障碍的病理生理学基础。并且，与其他躯体疾病不同，精神障碍现行分类诊断系统未纳入客观的影像学及检验指标作为诊断标准。因此对于复杂病例，精神科医生之间的诊断一致性及诊断准确性并不算高。 由于精神疾病在生活中较为常见，且精神病学本身存在上述问题，许多普通大众对于精神病学保持着怀疑和警惕，诸如《假如你被关进了精神病院，如何证明你没病》之类的文章颇有市场。在尊重精神疾病客观存在的现实基础上，本文将简要讨论精神病学领域如何判断个体是否患有精神疾病，以及正常和精神异常的界限问题。此处的「精神异常」指精神病理学上的异常，提示个体患有精神障碍。 以下标准或有助于判断个体是否存在精神异常： 统计学判断标准 任何精神活动和/或行为明显偏离正常平均水平则视为异常，这一标准在神经发育障碍的判断中有较为成功的运用，如采用韦氏智力测试分数辅助精神发育迟滞的诊断及分度。 然而，「与众不同」本身并不代表异常，精神病学也绝非打压控制异己的工具，因此这条标准在精神病学领域并不单独应用，如明确的精神发育迟滞诊断分度也需要将智力分数与个体相应的社会功能水平相结合。 随着现代社会包容性及多元化程度的提高，统计学判断标准在精神病学领域中的关注度逐渐下降，很多看似偏离社会常态的异类并不被视为需要医疗关注的精神疾病。例如，过去同性恋在历史上被认为是「异常状态」，而现代精神病学早已将单纯的同性恋视为一种正常的性取向。 精神病学理论标准 精神病理学是一门针对精神障碍患者的异常体验进行评估和理解的学科。一些学者尝试基于精神病理学对精神障碍定义相应的核心症状及附属的多维度症状进行分析，旨在清晰地阐述哪些症状组合构成了精神障碍的诊断实体。如果个体的临床表现符合精神病理学理论（分类诊断标准）中一些特定的症状表现，具有一定的诊断效度，则表明是异常的。 例如，轻躁狂状态虽然看似对个体有益，但其出现往往意味着双相障碍的诊断，代表着整个病程发展中可能出现的迁延反复的抑郁发作及其他可能的不良后果。因此，轻躁狂状态是危险及偏离常态的，在精神病理学中被视为异常状态。 需要注意的是，精神障碍诊断标准虽然在不断更新，但也不可能准确地将临床上所有的精神障碍均纳入其中；删除某些诊断条目后，之前的疾病也并未消失。例如曾经流行的「神经衰弱」诊断，在ICD和DSM诊断系统均抛弃该诊断后，一些中国学者坚持认为中国仍存在典型的神经衰弱患者。 此外，现行分类诊断标准纳入的症状往往是个体罹患精神障碍时的一些突出表现，可能并未反映精神障碍的整个临床特征。例如，认知功能障碍几乎存在于所有的精神分裂症患者中，但诊断标准中并未将其纳入症状学标准。 同样，精神病理学中单个症状的出现也并不等同于特定的疾病，尤其是症状较轻时。例如，过去言语性幻听被视为精神分裂症的一级症状，对精神分裂症具有很高的诊断价值。然而，言语性幻听在双相障碍、精神活性物质所致精神障碍甚至抑郁症中均较为常见。流行病学调查显示，5.2%的成人在一生中出现过幻听，而幻听在儿童青少年中更是令人惊讶地常见——17%的9-12岁儿童有过幻听。显然，这些人中大多数是「没病」的。 那么，怎样判断这类人群是否达到疾病的严重程度？请参照下一个标准。 主观判断标准 精神障碍指由于心理或生理上的功能障碍，个体出现认知、情感或行为上的异常，造成显著的非建设性的痛苦或社会功能损害。现行诊断标准如DSM-5基本将此作为判断是否异常的重要标准。例如，抑郁症不仅仅是单纯的情绪差，还让患者感到心理痛苦，显著影响了患者的生活、工作和学习；社交焦虑障碍患者由于担心被人负面评价而害怕与人交往，以致影响了社会交往功能。 需要注意的是，所谓造成痛苦和功能损害均是以个体的具体情况及价值观作为参照的。例如，长夜漫漫，辗转反侧，失眠现象在现代都市人群中极为常见；然而，单纯睡眠本身的问题（如睡眠时间短）并不能诊断失眠，还必须造成了日间功能损害，才可考虑失眠的诊断。一些精力充沛的人，如爱迪生，每天的睡眠需求可能只有4-5小时，第二天也并无疲惫和困倦，此时并不能视为失眠症。主动熬夜的情况也不宜算作失眠症，因为心理或生理并未出现功能障碍，且主动选择熬夜是符合个体自身利益的。 什么样的痛苦和功能损害才是显著的？这也需要具体判断，通常是已经达到了需要医学干预的程度，且常常促使患者主动寻求帮助。然而，医学干预在某些疾病的早期预防中也非常重要，且现实生活中有大量患者（如抑郁焦虑障碍）由于各种原因并未求医就诊。精神障碍相较于躯体疾病较为特殊的一点在于，某些情况下患者并不能意识到自身患病的事实；但疾病是客观存在的，旁人也能观察到他们已经出现了相应的功能损害。在这种情况下，如果患者存在伤害他人和/或自身的风险，需要违背其意愿对其进行治疗。 除了痛苦及社会功能损害需达到一定的严重程度之外，认知、情感或行为异常也需要达到一定的严重程度和持续时间。由于诊断标准采用现象学描述认知、情感或行为异常，为提高诊断的一致性，常常会人为主观地设定症状的持续时间或症状的数目，作为划分正常和异常的界限。以持续时间为例，一些难以与正常相区分的情况通常会要求更长一些，而一些明显偏离常态的情况则要求较短。如DSM-5诊断标准中，诊断环性心境及恶劣心境均要求持续时间超过两年，抑郁发作至少需要两周，而对于「其他特定的双相及相关障碍」，短暂轻躁狂的时间要求仅为2-3天。 亲人去世往往会带来痛苦、悲伤的情绪，且可能造成明显的社会功能损害。然而，如果将因亲人去世之后出现的单纯居丧反应当做为疾病，那就剥夺了人为此而悲伤的权利，生活在一个不「允许」为亲近的人去世而悲伤的世界是可怕的。那么，居丧反应是否伴有生理或功能障碍，或者说应如何理解心理或生理上的功能障碍？可从以下两个角度来评判。 第一，使用进化心理学理解自然的心理、生理功能是否出现障碍。 与普通人的直觉感受不同，不仅愉悦等正面情绪对人是有益的，焦虑、痛苦、伤心等负面情绪从进化心理学角度出发也是有用的。正如咳嗽、发热和疼痛一样，其本身并不构成功能障碍，而提示这些负面情绪的调节机制可能出现了功能障碍。 居丧反应或许是人类在进化史上应具备的正常功能，可以让个体在将来做出改变，以避免出现类似情况或警示同类。然而，进化选择的结果可能适用于原始人类，但并不一定适合现代人类。如多动症可能在原始人类中并不存在，因为他们不像现代社会一样要求青少年长时间安静地坐在教室中听课。尽管进化选择的结果让人能够更好地适应社会，但也造成了个体之间巨大的差异。庄子在妻子去世后鼓盆而歌，仅是他个人独特生死观的表现，并非表明他伤心的功能出现了障碍。因此，基于进化心理学进行理解具有一定的局限性。 第二，评估个体反应的程度是否和个体本身的素质、认知系统、社会环境和特定情景相匹配。 根据认知行为治疗理论，事物对人的影响很大程度上是由人对事物的认知而非事物本身所决定。例如，怀孕对备孕的夫妇而言是件喜事，但意外怀孕则可能给其他很多人造成困扰和担忧。由于应激事件出现社会功能障碍，对于大部分人而言是正常现象且可以理解，但对于应激事件反应的严重程度则需要重点评估，如居丧反应程度严重且持续超过半年，则可能构成了ICD-11中的延长悲伤障碍的诊断。 尽管如此，针对主观反应与客观情境是否「匹配」的判断仍较为主观，缺乏一致的共识认为何种反应是适当或匹配的，因而也存在一定的信度问题。 其他特点 除以上标准外，精神障碍还具有以下两个特点： 1. 个体的精神状态表现不仅是对环境文化的反应，同时也受到环境文化的塑形；然而，罹患精神障碍均指向个体，而非整个特定的文化群体。因此，精神障碍异常的表现是个人独有，而非文化内共有现象。例如，相信鬼神的存在通常并不被视为异常，但在大部分文化中，相信鬼神和自己交流或感觉到鬼神附身则显得离谱了。 还有一些精神障碍则是某些文化内所独有的，如既往被CCMD-3归为「与文化相关的精神障碍」且颇具中国特色的气功所致精神障碍。然而也有人认为，该精神障碍中气功仅为诱因之一，不应将其列为独立的疾病单元。 2. 纵向观察异常个体的精神行为时，常常会发现近期内显著的改变，即偏离既往自我的正常水平。精神科纵向观察常常是必需的：一方面可以为判断是否异常提供基线参照水平，另一方面，精神障碍的临床表现并非恒定不变，临床诊断可能随着疾病的进展而需要修订。 然而有两点需要注意：第一，改变并不总是有害的。有的人在遭遇重大应激（如地震）后看待人生更加豁达，有的人在遭遇背叛之后变得小心谨慎。第二，对于缓慢进展的精神行为异常，纵向变化可能并不明显，如人格障碍。 结语 经过以上繁琐的讨论，我们可以发现，并不存在能够完美界定正常和异常的单一标准。正常和异常之间通常并无明确的分界线，常呈现为一种连续的谱系，如精神病性障碍。尽管曾出现精神病性症状（如幻觉妄想）的一般人群未达到精神病性障碍的临床诊断，此类症状消失后也可能再也不出现，但也不除外个体在某一时刻遭遇社会心理应激之后，精神病性症状恶化而达到疾病的严重程度。 当然，以精神障碍的患病率之高（国内精神障碍的终生患病率为16.6%），任何人一生中都可能出现精神心理问题。从生物-心理-社会角度分析精神障碍的病因学，我们可以发现，精神障碍主要是由大量微效基因与复杂多样的社会环境因素交互作用，在个体的不同应对方式的共同作用下导致。因此，三种因素不同的组合将导致临床表现的多样性。相较于简单的诊断异常与否这样的二分类判断，对于异常程度进行分维度的量化或可提供更多的信息和更准确的判断，有助于开展针对性的治疗和后续疗效评估。 另外，精神障碍的诊断从来不是简单的医学问题。对于个体及其家庭成员而言，诊断在政策法规管理及医保支付中是必需的，一方面使个体有机会接受到必要的医学关注，另一方面也给人戴上了精神疾病的标签。因此应谨慎对待似是而非的精神障碍，包括与患者及家庭成员共同权衡诊断的利弊，并对将来可能发展为精神障碍的高危个体进行密切随访，必要时开展早期干预。
孙军伟
主治医师
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文章 抗抑郁药应长期使用还是可以停药？「研究速递」
Roland Kuhn 在 1957 年的一篇论文中报道了第一种抗抑郁药丙咪嗪的疗效，其中也包括了对戒断症状的描述。此后，数百篇文章发表，描述了成人、青少年、儿童和新生儿的抗抑郁药戒断症状。 近来有证据表明，抗抑郁药戒断综合征的发生率、严重程度和持续时间都比预期要大得多，这对抗抑郁药戒断综合征是罕见的、轻微的和短暂的观点提出了挑战。有迹象表明，40%或更多的人会经历不愉快的戒断症状。 2019 年，英国估计有 17%的成年人服用抗抑郁药，其他发达国家也有类似比例，其中很大比例的处方药没有循证医学的适应症。制药行业观察人士认为，由于与疫情相关的需求增加，2020 年全球抗抑郁药市场比 2019 年翻了一番，从 143 亿美元增长到 286 亿美元。 医学界的一个新问题是：如何将精神药物戒断症状的风险降到最低，这对数千万人来说是至关重要的。由于种种原因，许多服用抗抑郁药的人最终会想要或需要停药。对他们来说，戒断症状或复发风险最低的停药方法是什么呢? 为了回答这个问题，Cochrane 精神疾病小组的一个团队进行了系统的回顾，分析了那些服用抗抑郁药 6 个月或更长时间然后停药的研究(Van Leeuwen et al, 2021 )。 方法 在比利时 Ellen Van Leeuwen 的领导下，Cochrane 精神障碍组的评审者在国际数据库中检索了 2020 年 4 月之前的已发表和未发表的随机对照试验(RCT )，这些试验针对 18 岁以上、处方过任何种类、任何剂量的抗抑郁药至少 6 个月的抑郁或焦虑患者，使用停药方法并将结果与继续服用抗抑郁药(或常规治疗)进行比较。 停药方法可能是突然停止(包括替代安慰剂)或逐渐减少用药。对于任何一种停药方法，Cochrane 小组还评估了伴随的非正式或正式的心理或社会心理干预或治疗医生补充教育的有效性。 该研究将主要结果定义为： 成功停药率 复发(由原研究作者定义) 戒断症状 不良事件 次要结果是抑郁症状、焦虑症状、生活质量、社会和职业功能以及疾病的严重程度。 结果 确定了 33 项研究，包括 4995 名研究对象。31 项研究的主要结果是复发而非停药。只有一项研究报告了戒断症状的数据。 在报告他们的研究结果时，Cochrane 的作者提出了以下警告：所有纳入的试验都存在较高的偏倚风险。该综述的主要局限性是由于混淆了戒断症状和抑郁症复发的症状而造成的偏差。戒断症状(如情绪低落、头晕)可能会对所有结果产生影响，包括不良事件、生活质量、社会功能和疾病的严重程度。 因此，Cochrane 小组无法得出任何一种停药策略是否安全有效的结论，并进一步指出，没有一种停药策略在数周后采用了逐渐减少的方案。 微信图片_20210518165706.png 临床意义 最近，开始和继续使用抗抑郁药物一直是抗抑郁药物处方的主要关注点，很少有人考虑到停药的最佳方法，或在风险-收益评估中考虑停药的影响。根据这些 RCT 所代表的证据基础，临床医生预计停药后会复发，并且对患者来说，可能长期继续服药比停药更好。 基于这一综述，作者建议临床医生: 由于存在混杂因素，停药方法或停药后复发风险的证据是不可靠的。 目前还不清楚抑郁症缓解后还需要继续多长时间的维持治疗。当前的指南是基于共识而不是证据。 对于那些没有“复发性”抑郁症的人，老年人，以及那些因焦虑而服用抗抑郁药的人，缺乏适当的停药方法的证据。 短渐缩方案(≤4 周)的效果与突然停药相似。临床医生应该尝试减慢速度，例如使用液体药物形式或逐渐减少滴定量，同时密切监测戒断症状。 临床医生需要识别出戒断症状。戒断症状不同于复发或复发的发作时间(在几天内而不是几周内)，重新使用抗抑郁药后会快速逆转，并且出现不同于原发疾病的躯体和心理症状(如休克感、头晕、明显的失眠)。使用停药-紧急症状和体征(DESS )量表可能有助于监测剂量的减少。当患者的 DESS 评分降低到基线水平时，则可以进一步降低。 参考文献 Van Leeuwen, E., van Driel, M., De Sutter, A., Robertson, L., Kendrick, T., Horowitz, M., Donald, M., & Christiaens, T. (2021 ). Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults (Review ). Cochrane Database of Systematic Reviews.
孙军伟
主治医师
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文章 镇静催眠药合理使用专家意见 | 专家视角
镇静催眠药（sedative-hypnotics）具有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及肌肉松弛作用，广泛应用于临床各科，是目前全球处方最多的药物品种之一。但临床医师在处方该类药物时也面临着各种潜在的风险。本文试图阐述如何平衡镇静催眠药使用的利与弊，希望为临床医师合理、辩证使用镇静催眠药提供参考。 1 镇静催眠药的临床使用现状 临床上最常用的镇静催眠药主要有两类，一类是以地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等为代表的苯二氮䓬类药物（benzodiazepine, BZD），作用于GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚基发挥药理作用，起到镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等治疗效应，以及致遗忘、致成瘾等不良反应，主要适应证包括失眠、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、急性酒精戒断综合征、癫痫、肌痉挛及麻醉增强等；另一类是以唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎来普隆等为代表的新型非苯二氮䓬类药物（non-benzodiazepine, nBZD），因这些药物的首字母都是Z而被简称为“Z类药（Z-drug）”，该类药物与GABAA受体的α1亚基的结合力强，而对GABAA受体的α2、α3、α5亚基的结合力弱，因此具有较强的镇静催眠作用而缺乏明显的抗焦虑、抗癫痫及肌肉松弛等作用，故目前获批的适应证只有失眠。 国内外资料显示，镇静催眠药的临床总体使用量一直在增长。美国研究数据显示，在2008年有5.2%的美国成年人使用过BZD，至2013年的6年间BZD使用总量上升了200%。我国台湾地区2000-2002年全民健保数据显示约18%的患者使用过BZD。自Z类药上市以来，其临床处方的增长速度较BZD更快，如台湾地区的数据显示2000-2010年BZD和Z类药的处方总数分别增长了238%和450%，2010年时两类药物各占总处方数的53%和47%。国内大陆地区尚缺乏权威的流行病学调查数据。我们前期在上海、长沙、成都、武汉四市精神专科医院开展的处方调查显示，近一半的门诊就诊患者处方过至少1次镇静催眠药，0.4%~1.2%的门诊患者连续至少3个月被处方日均60mg地西泮当量的镇静催眠药，这部分处方呈现出苯二氮类药物和“Z类药”混合处方的特点。 不可否认，由于部分睡眠障碍、抑郁和/ 或焦虑障碍患者长期存在失眠和服用药物的需求，促使了镇静催眠药广泛使用、长期处方，或自主服药（从朋友或亲戚处获得）等情况发生，但也不能排除有临床医师不规范用药的存在。 2 镇静催眠药临床指南推荐意见 以BZD和Z类药为代表的镇静催眠药在失眠、焦虑障碍、抑郁障碍等不同领域的临床指南中被推荐使用。 在失眠治疗方面，国内外指南均推荐镇静催眠药为短期失眠的有效治疗药物，在失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I）无效或无法获得的前提下可作为一线推荐治疗药物。考虑到镇静催眠药可能出现的耐受性和依赖性及突然停药出现的戒断（撤药）反应，失眠障碍治疗指南都建议避免长期使用此类药物。但是，英国精神药理协会（British Association for Psychopharmacology, BAP）指南在2019年版更新中指出，右佐匹克隆、唑吡坦等在有效医疗管理下其在1年内的依赖（耐受性和戒断症状）也是可以避免的。慢性失眠患者存在长期用药需求，2017年美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine, AASM）指南和《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》也认可Z类药可用于慢性失眠患者的长期治疗，但应在专业医师的指导下使用且需要定期评估患者在治疗中的获益程度。 在抑郁障碍治疗方面，英国精神药理学会（BAP）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence, NICE）、世界生物精神病学联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP）等相关指南均认为联合使用镇静催眠药，特别是在治疗初期抗抑郁药尚未完全起效时，有助于改善症状、缓解抗抑郁药的不良反应，提升治疗依从性，从而促进抗抑郁药治疗效果。但考虑到其可能的成瘾性而不推荐长期使用。美国精神医学会（American Psychiatric Association, APA）指南不推荐镇静催眠药应用于首发抑郁的治疗，但在合并出现紧张症时可考虑使用劳拉西泮、地西泮等对症治疗。 在焦虑障碍治疗方面，国际上的主要临床指南意见不尽相同。美国精神医学联合会（2008）指南和2012年WFSBP指南指出BZD在控制严重惊恐发作和长期预防惊恐发作的治疗中均有确切疗效，但是2019年更新的NICE指南则认为BZD的使用与患者的远期不良预后有关，不建议惊恐障碍患者使用BZD。 总体来看，镇静催眠药在镇静催眠、焦虑抑郁治疗中的疗效受到普遍认可。 3 镇静催眠药的主要风险 短期和长期使用镇静催眠药均存在一定的不良反应。短期使用镇静催眠药的不良反应包括镇静、眩晕、乏力、记忆力损害等。使用镇静催眠药可以增加交通意外的风险；长期使用镇静催眠药，部分短期使用的不良反应可因机体耐受而消失，但精神运动功能减退和记忆力损害并不呈现耐受，会持续存在。长期使用可能导致跌倒风险增加，从而增加骨盆骨折的风险；此外，使用镇静催眠药和痴呆风险升高有关，但从近年来的研究看这种关联性仍不确定。此外，近年来报道了一些大量使用唑吡坦等“Z类药”致躁狂样表现的病例，虽然少见、机制不明，但危害严重。 最被临床关注的风险是其成瘾性。无论是BZD或Z类药都具有致依赖性，长期使用后会导致耐受性增加，突然停药或突然减少使用剂量时会出现焦虑、失眠等戒断症状。青少年人群、阿片类滥用人群使用镇静催眠药有可能导致更严重的个人和社会损害，更应引起关注。据推测2015-2016年期间有超过三千万美国人使用过BZD，其中17%的人可能存在“误用（misuse） ”（包括没有获得处方时使用、或使用剂量和频度超过了处方的建议）。 4 对于合理使用镇静催眠药的思考 控制药物滥用的国际三大公约开宗明义，麻醉药品、精神药品对人民的健康不可或缺，应该充分保证供给，但同时要防止滥用与流弊的风险。事实上，镇静催眠药的临床用途十分广泛，几乎涉及各个科室和不同的疾病领域，尽管有这样那样的不良后果，但临床地位暂时不可取代。以下是作者对此类药物临床使用的思考，仅供参考。 1. 全面地看待镇静催眠药在临床应用中的成瘾问题。事物都有两面性。镇静催眠药的临床使用与其他药物一样，需要权衡其利弊，两害取其轻，如化疗药物治疗肿瘤、抗精神病药治疗精神分裂症（代谢综合征、心脑血管病增加等）、抗生素治疗感染、阿片类药物治疗疼痛、美沙酮维持治疗海洛因依赖等，在使用过程一定会产生各种各样的问题。基本原则是，我们在保证疗效的同时，尽可能减少不良反应的产生。遗憾的是，在精神科药物“足量、足疗程”的治疗原则上，我们是否存在过于关注症状控制与防止复发，而对药物的长期不良反应及撤药症状等问题重视不够？这样的问题也同样需要我们精神科医生思考。镇静催眠药作为一类临床使用了数十年的药物，总体上疗效可靠、严重不良反应少见，虽然存在长期使用疗效下降、耐受性增加、成瘾等问题，但与吗啡、海洛因及甲基苯丙胺等非法药物的毒害不可同日而语。作为一类常用药物，只要合理使用，应该是弊大于利，我们不能因为其存在依赖性而因噎废食，全面否定该类药物的临床功效。 2. 辩证地看待镇静催眠药成瘾问题。耐受性增高或出现戒断症状不等同于镇静催眠药成瘾。根据国际疾病分类第十一次修订本（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD-11）关于“镇静催眠药依赖”（6C44.2）的诊断标准，除存在依赖性的生理特征（耐受性，停止或减少使用后出现戒断症状）外，还强调失控性使用，以及行为模式上存在优先于其他活动的特征。此外，镇静催眠药成瘾除与药物本身的药理特性有关外，还与使用者的易感性、处方者的技巧及多种社会环境因素有关。所以，在临床实践中，对具有确切适应证而无禁忌证的患者，应及时处方镇静催眠药，尽快缓解患者的痛苦。当然，使用过程中应客观、科学地评估患者可能存在的成瘾问题，并给予相应的医学建议。 3. 科学地监管和预防镇静催眠药成瘾。镇静催眠药被滥用或依赖的问题越来越引起关注，但也不能因为少数人出现了依赖、滥用的问题，而导致大多数需要使用此类药物的患者的可及性受到影响。首先，包括我国在内的世界各国已经对镇静催眠药采取较为严格的药政管理。国际麻醉品管制局将大部分苯二氮类药物和唑吡坦按照Ⅳ类列管、氟硝西泮按照Ⅲ类列管。我国《麻醉药品和精神药品管理条例》及《精神药品品种目录（2013版）》规定，除三唑仑属于第一类精神药品外，镇静催眠药均属于第二类精神药品，受到严格的药政管理。2020年9月，美国食品药品管理局鉴于BZD导致滥用、成瘾、躯体依赖和戒断反应的严重风险，对其更新发布了黑框警告。然而一味强调严格管控可能需要付出极大的社会成本，尤其是可能会限制医疗用途的可及性。国际上，氯胺酮、曲马多未被纳入国际麻醉品管制局的监管清单主要是考虑发展中国家的可及性问题。其次，过分严格的管控可能导致患者或医师惧怕使用镇静催眠药，从而导致治疗不及时或治疗不充分。此外，简单地管控似乎难以达到我们的预期。所以，这就要求我们采取更为科学、有效的措施确保镇静催眠药的合理使用。 5 我们的建议 为了更科学合理地完善临床实践和监管、有效预防镇静催眠药滥用和成瘾的发生，我们建议：① 加强对处方数据的利用，采用信息技术促进对处方事前和事后的科学监管；② 完善关于临床指南内容，尤其是识别成瘾和戒断症状等诊断评估及干预的内容，并加强对相关医师和药师进行专项培训等；③ 临床医师诊疗过程中加强全面和个体化评估，充分做好医患间的沟通，早期识别易感患者，并采取措施，从而针对不同患者、不同疾病、不同病程的特点作出最优决策；④ 针对长期使用镇静催眠药的疗效和安全性，开展包括如何评估和预测镇静催眠药使用时长、何时及如何停止镇静催眠药的使用、镇静催眠药滥用和成瘾的流行病学及易感因素到底如何、如何在临床诊疗中识别镇静催眠药成瘾（特别是如何识别个别患者“诳医求药”的行为）等问题的进一步科学研究，开发镇静催眠药成瘾预测、识别、诊断评估及治疗干预方法等。 中国药物滥用防治协会正在组织专家对《苯二氮䓬类药物临床使用专家共识》进行更新和撰写，以期促进临床使用镇静催眠药过程中该用要用、科学规范使用、不乱用，最终使患者获得最大受益。 文献索引： 江海峰,赵敏,刘铁桥,郝伟.镇静催眠药合理使用专家意见[J].中国药物滥用防治杂志,2021,27(02):103-106.
孙军伟
主治医师
烟台市莱州荣军医院
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