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文章 新冠，高温烤不尽？微风吹又生？
新冠，有一个发展的过程；我们对新冠的认知，有过一个不断深化的过程。 只要科学、理智对待，对普通人而言，新冠没有那么可怕，可怕的是对新冠的过度恐惧，可怕的是面对新冠时的惊慌失措。 核心提示 国内外新冠疫情的最新形势分析。普通人感染上的可能性有多大？后果是什么？信心，来源于数据和证据；信心，来源于我们可以简单、科学、理智预防新冠。 1、我国的新冠疫情形势分析 新型冠状病毒感染性疾病（Covid-19）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）导致的、可累及呼吸道、消化道、心血管、神经等全身多器官、系统的、传播性很强的感染性疾病。 自武汉、湖北疫情爆发以来，我们通过我们的体制和优势，以局部地区的“封城（Lockdown）”和“方舱医院”等为手段，武汉和湖北人民的巨大付出为代价，很快控制了疫情。从一个14亿人的大国来看，我们通过疫情控制的“硬着陆”，以最小的牺牲，打赢了疫情控制的上半场。 疫情控制的目的，在于尽可能、尽快逐步恢复正常的社会生产和社会生活——这是新冠疫情下半场的主战场。 但新冠病毒本身是一个高频变异的、也就是有“孙悟空七十二变”属性的RNA病毒。目前看来，就算是在高频变异的RNA病毒中，新冠也是格外难以捉摸的病毒：新冠病毒虽然致死性远远低于它的姐妹病毒即引起“非典”的“SARS”病毒和引起“中东呼吸综合征（MERS）”的冠状病毒，“SARS”很快绝尘而去，“MERS”虽然有多次波动，但持续时间也很短。在世界范围内，两者导致的感染病例也就是在数千人、千人级的规模。 新冠病毒传播性非常强、在世界范围内持续的时间格外长。这是和它的姐妹病毒相比，新冠病毒格外突出和怪异之处。 因此，后来即使是在我国严防严控的高压下，局部也有输入病例。后来，东北一些局部的地方，仍然有局部的、小规模的爆发流行。 最近，北京又出现了一次疫情。 以上事实说明：我们以最小的牺牲果断实施“硬着陆”并取得空前的成功后，我们还处在跑道上，随时都有可能产生一些程度不同的颠簸。 ——全世界新冠疫情不去，以上可能就在。 ——在牢记下半场的主战场是恢复正常社会生产和逐步恢复正常的社会生活的同时，各地提高警惕，防控常态化和实施“精准防控”，是正确的、唯一的选择。 2、全球新冠形势分析 迄今为止，新冠已经波及世界213个国家和地区，目前导致了850多万人感染，45万多患者死亡。现在已有将近450万患者病程已经结束，现在还有360多万正在生病的患者，其中，350多万属于轻症病例（98%），5万多重症或危重症病例（2%）。 具体形势一：每日确诊的病例，疫情持续 世界范围内每日确诊病例： 每天都还在上升，目前的规模是每天接近15万新的新冠感染病例。 目前疫情比较严重国家每日确诊病例的趋势： 世界疫情目前主要是看美国、巴西、印度、巴基斯坦、墨西哥和俄罗斯。 美国与俄罗斯每日新发新冠感染人数长时间处于平台期。 巴西、印度、巴基斯坦和墨西哥这几个人口大国每天新增的病例数，也在不断攀升。 即使夏天来临，新冠将在世界范围内一定时间内持续存在的，已经是明朗的事实——这是很严重的问题。 有人问我：为啥这些国家每天感染和死亡的人数这么严重？ 第一：与他们的文化传承有关。 他们中不少人认为：“没有自由，活着有什么意思？”，与我们的：“小命都没了，还奢谈什么自由？”，刚好颠倒。 第二：他们中的很多人看轻新冠。 的确，在新冠病死的患者中，老弱病残、或未控制好的心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、肿瘤患者所占比例极高。 第三：他们的决策班子认同新冠就是一场“大号流感”，因此他们更看重经济和生产。 以医院为例，因为新冠疫情而延误的其它病的检查、治疗、手术，病例也不少。在上面两条的基础上，上下联动，没有、事实上也不可能采取非常严格的隔离方式。这是不同的文化背景下产生的上下联动行为，以美国为例，在新冠人数向200万逼近、死亡人数突破10万后，华尔街的指数仍然没有崩盘…… 加上以下这一点，形成了新冠疫情今天这种局面。 第四：检查范围扩大、检测提速、检查手段日新月异。 免费检测或保险覆盖，检测出了大量无症状或症状轻微的感染者。 也就是说，他们面对疫情，选择的是“软着陆”。 地球就是一个“村庄”。村里每个家庭都有自己不同的家族传统、传承，有自己不同的家规、家教和家法。在这场猝不及防的新冠灾难的初期，各个家庭都是仓促上阵；面对这场新冠灾难，各个家庭有自己不同的处理自己家庭内部事务的方法，没有哪种方法是完美无缺的。家庭与家庭之间相互指责对方的不是，会产生、而且已经产生了很严重的“民族主义”和外交问题，这是比新冠疫情更可怕的东西。新冠病毒才是我们共同的“敌人”。 世界范围内每日病死于新冠的病例： 目前全世界每日病死于新冠患者的趋势： 呈下降趋势，目前每日病死于新冠患者的规模波动在3千到5千： 目前疫情比较严重国家每日病死病例的趋势： 比较好的情况是：美国这个新冠大国每日的病死数从2000左右明显下降到目前的500左右。说明新冠病毒在人身上经过一代又一代传播后，致死力或毒力在不断降低。 深沉的忧虑是：巴西、印度、墨西哥和巴基斯坦这几个人口大国每日的病死数，还在与日俱增。 目前世界范围内，新冠疫情的总体形势是：大多数国家和地区的疫情，已经得到控制，而另外一些国家和地区的疫情，开始或正在蔓延、上升。 以新冠疫情的重灾区纽约市为例，新冠累积发病病例达208,097例，但6月14号后，疫情已受到良好控制： 疫情严重的时候，纽约市连续多天的新冠相关的病死患者数平均每天在400人以上，肯定的新冠相关累及死亡人数17,507例，但6月14号后，已经无新冠相关死亡。 与此同时，威斯康辛、德克萨斯、佛罗里达、亚利桑那、加州、阿拉巴马和南卡等州或疫情正在明显上升，或疫情形势仍然十分严峻。 西班牙、意大利、法兰西、德国、比利时和英格兰等一度情况很严重的新“八国联军”国家，目前疫情得到了明显缓解，取而代之的是巴西、印度、墨西哥、巴基斯坦、秘鲁等国明显的新上升的疫情形势。 ——目前，整个“地球村”的新冠疫情处于“高温烤不尽，微风吹又生”的趋势。 ——“地球村”这场抗击新冠疫情的保卫战，仍然处于“野火春风斗古城”阶段。 二、普通人感染上新冠的可能性有多大？ 新冠已经深刻地影响了、改变了“地球村”上一半以上村民的个人、家庭生活。疫情或要持续比较长的时间、长期徘徊人间、或要卷土重来，那么，普通人感染上的可能性有多大？这是大多数人所关心的问题。尽管已经波及了全球大部分国家和地区，但新冠在各个国家和地区，各个国家内不同地区，流行的情况很不平衡，比如有少数国家和地区，没有新冠病例；有些国家和地区患者很少，这种情况，在美国国内也是一样：有些州情况疫情非常严重，有些州病例很少；有的国家感染的病例较多，但死亡的病例比较少，比如印度，卫生条件稍差，但死亡的患者数比较少——也就是说，在不同的地域新冠的发病和流行情况非常不平衡。因此很难用一个统一的流行率或患病率（Prevalence Rate）来表示某一个个地区某一个普通人感染上新冠的可能（概率）。 由于有很多人感染上新冠后，自己觉得啥事都没有，不会莫名其妙去医院，因此，很难用统一的、比较接近真实情况的发病率（Incidence Rate）来推测特定地域、特定人群的发病的风险。 新冠疫情还在持续进行中，只能用一些参照体系来让我们心里有点比较清楚的概念。 三、群体水平，新冠流行的后果是什么？ 我们可以找到一些参照体系。 1、每年的季节性流感据世界卫生组织（WHO）估计，在全球范围内，流感流行每年造成约300万至500万严重病例，导致约29万至65万例与呼吸道疾病相关的死亡。目前全世界已经诊断的850多万新冠病例，是核酸检测阳性的所有轻、中、重和危重患者全部累积加在一起的。季节性流感所有轻中重病例算在一起，不管年龄和是否有基础疾病，总体病死率为0.1%左右，但也有波动。对新冠，中外专家比较一致的估计是：新冠总体病死率1%左右。 2、下面，用疫情非常严重的参照体系——疫情异常严重的“大苹果”、“世界首都”纽约市的遭受新冠感染后的各种可能结局（看最下面那排亚裔的情况）。 绿框中的蓝色：测试肯定的、非住院的亚裔新冠感染者为10万分之300（见下图）。 绿框中的橙色：住院后又自己走出医院的亚裔新冠患者，10万分之160（见下图）。 下图中间那个绿色椭圆：住院后肯定的死亡亚裔新冠患者，10万分之91（见下图）。 ——无论年龄和基础疾病如何，处在世界上疫情最严重的重灾区之一的纽约市，一个亚裔总体上感染上新冠的可能性和可能的结局，就是上述两张统计图的情况。 数字是比较抽象的。下面我用两个数字来比较一下，大家心里就更清楚。 我国每年死于心脑血管疾病患者的人数，10万分之280以上。 我国目前每年死于交通事故的人数接近30万。只要通公路的地方，交通事故不是很受城市或农村等地域因素的影响：北上广深等城市，车况和路况相对好，交规执行严格而且交警相对文明执法，但也有大量为生计而超速的“美团”外卖哥兄弟；偏远地区，路况和车况相对较差，但交警、城管和交管们一般要过度执法，即使是在青藏高原撞了一条牦牛也根本走不了路，因此，全国交通事故的发生率和死亡概率，比较均衡。 ——读者朋友根据国内新冠死亡的数据和交通事故死亡的数据比较一下，作为一个普通人在新冠疫情下的极端风险，大数据下总体概率就一目了然并且心里就有素了。 四、个体水平，感染上新冠的后果是什么？ 上图，数据现在看来比较粗糙，但也可以为普通个人感染新冠后的后果，提供一些很重要的参考。逆时针方向旋转90度，更便于观看不断分叉下去后的情况。感染新冠后，50%的可能性，傻乎乎的，没啥感觉就过了。50%的可能性，有症状。有症状的新冠患者中，80%的可能性，症状很轻微，就恢复了。症状各异，有可能是轻微的咳嗽，有可能是轻微的发热，有可能是轻微的腹泻，也有可能是胃口不太好，有可能是嗅觉稍微迟钝点等等......五花八门，因为新冠是个比较怪异的病毒，累及全是多器官、系统。 50%的50%的20%，实际上就是感染后10%的可能，要住院。需要指出的是：由于各个国家对新冠的认识不同，所谓的“确诊”标准和住院标准差异很大。 在这10%的住院可能性中，85%的可能性是出院了，但其中15%实际上就是感染后1.5%的人可能性住进重症监护病房（ICU）。 这1.5%的新冠感染住进重症监护病房（ICU）的患者，情况要不好：2/3的患者最终去世，只有1/3的患者最终从重症监护室走出来。 ...... 总体上，看右下角红圈中的数据，更简单明了：不幸感染新冠后，50%的可能性什么症状没有就过了，10%的可能性住院，1.5%的可能性住进重症监护病房（ICU），1%的可能性去世。——这是总体的、不考虑年龄、有无基础疾病的数据。 新冠，对普通人来说，就是一个“大号流感”，这话不是没有道理的。 感谢上天和我们的父母，给了我们大多数人的正常免疫系统。 ——看了上面的分析和数据，各位读者朋友应该对疫情下自己作为一个普通人的危险或安全的可能性更了解了吧？ ——只要科学、理智、冷静和沉稳地对待新冠，总体上我们大多数人是安全的；风险，是比交通事故还低的。 ——在个人水平，比新冠更可怕的，是对新冠缺乏正确、科学和理智的认识，是新冠疫情或持续疫情下的过度焦虑和恐慌。 警告 这篇小文章，是给大家打气、鼓劲的。 新冠和它的姐妹“SARS”一副德行，跳跃式局部爆发流行的：2003年的“SARS”，在广州、香港等爆发流行，但周围的其它城市没有那么严重的疫情，而且很快从山西太原跳跃到北京……眼下的新冠，局部地区武汉湖北周边的长沙、成都等地，疫情并不严重…… ——这种“跳跃式”局部爆发流行，有很大的不确定性：不知道是否哪天跳跃到自己居住的小区、城镇、县城、城市？ ——“文明和病毒之间，就一个航班的距离”。在航空和高铁系统极为快捷和方便的今天，这种不确定性在加大。 ——能在夜幕下敢出去High歌、High万州烤鱼、High成都冷串和热串、High重庆火锅、High乐山钵钵鸡的，都是身体硬朗的。但想过没有：低概率上如果感染上，你自己大概率上没有感觉或者症状轻微，但对家里的老人、心血管疾病患者老人或者有其它明显基础疾病患者老人，大概率上可能就是灾难性的：你自己可能“刀枪不入”，但要传染给他们！ ——新冠防控的目的、下半场，在于尽快恢复社会生产和大家正常的社会生活。在精准防控（政府的事，大家积极配合）的前提下，大家简单、平凡之中潇潇洒洒简单生活。 持续疫情下，有关新冠的预防、有关心血管疾病及其它疾病患者朋友对新冠的防范，之后可次第展开。
周鹏
副主任医师
北京明德医院
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文章 中国患者该如何选择降脂药？
大家好，我是周鹏，是一名心内科医生。 大多数高血脂患者甚至大多数慢病患者都会有这样的困惑： 我的风险或病情到了什么程度？ 为什么要服用这种药或这些药？ 为什么需要长期服用这些药？ 长期服用这些药物有最佳的“费用-效益比”和“风险（副作用）-得益比”吗？ 说句实话，中国当前医疗资源的分布差异很大，从乡村医生到大型三甲医院；从接受过1-3年医学知识培训，到接受过5年、8年甚至11年培训的医生都有。 即使是同一个医院的医生，对指南的把握和所开出的药物都不一样。 循证医学和经验医学并存，各自的理论体系和用药也不一样。 大医院“一号难求”，医生几分钟就要打发一个患者，医患之间交流的时间太少。 科普不到位，互联网上的信息严重不对称。 最终，患者很难获得合理的用药建议。 在中国，35%-42%的成年人血脂有异常。 但阜外医院的研究表明：血脂异常的治疗率仅有7.8%，控制率就更低了，只有4%。 治疗重点不是指标正常 评判降脂药物的疗效的评判标准并不是生化指标，而应该重视药物对患者寿命和生活质量的影响。 正确的降脂治疗，应该是降低低密度脂蛋白胆固（LDL-C）。 低密度脂蛋白胆固（LDL-C），也就是“坏”胆固醇，是导致动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的“元凶”。 上一世纪90年代，医学专家们发现，他汀类药物是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的克星。 非常多的临床试验一致证实了他汀类药物在防止动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）及未来主要不良心血管事件（MACE）有显著疗效。 比较统一数据是：无论有无冠状动脉疾病，他汀类药每降低1mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），3年后，不良心血管事件的发生率就可降低22%。 用一个图说明正确降脂治疗的得益。 和未服用他汀的患者相比，3.5年之后，服用他汀患者的心血管事件累计减少了36%。 其他药物的疗效如何呢？ 事实上，除他汀类药以外，他汀类药出现前后都有很多能够降低“坏”胆固醇即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物。 但迄今为止的临床验证结果几乎一致表明，只要离开他汀类药物，单独应用这些药物都没有什么得益。 也就是说，离开他汀类药，单独服用其它调脂药，除了花钱并得到它们的副作用外，不能延长患者的寿命，也不能降低未来的主要不良心血管事件（MACE）。 在医学界，这被称为：“唯他汀独尊”现象。 中国人的他汀服用标准 中国人他汀服用的最佳剂量和美国心脏协会推荐剂量不一样。 为了从他汀类药物中得到最大获益，美国心脏协会等在2013年的指南中，推荐了“最大耐受量”或“大剂量”的他汀。 但最大耐受量的他汀类药，在临床中也遇到了问题，因为他汀还有个特点：在初始剂量基础上，他汀类药物的剂量翻倍，副作用也翻倍，但降脂效果只增加6%，这就是他汀类药的“6%瓶颈”。 因此，国内目前大家比较接受的降脂药物使用的基本原则是：“中小剂量的他汀的基础上+其它降脂药”。 比如，“他汀+依折麦布”就是一个耐受性、安全性和效益方面比较好的组合。 总结一下： 治疗高血脂，他汀必不可少。 评判降脂药物的好坏应该从患者的生活质量为标准，给患者用“好”药，而不是贵的药。 参考文献： [1]《美国哈佛大学麻省总医院内科医生手册》2020年第七版 [2] 《哈佛大学麻省总医院社区医生手册》2018年第二版 作者 | 周鹏博士 责任编辑 | 毛十三 本文由作者原创，文章内容仅供参考。 转载及合作事宜可联系jdh-hezuo@jd.com。
周鹏
副主任医师
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文章 血压降不下来究竟是哪里出了问题？
高血压患者经常会感到头晕、胸闷、头痛。 这是血压不正常波动引起的，简单来说就是血压没控制好。 也有部分高血压患者，因为其头痛的阈值提高，并没有明显的头痛症状，但是会有另外一种症状——红光满面，这是一种健康假象，所以也要注意。 中国高血压的控制率仅为16.8%，即接近83%的高血压患者血压没有得到控制。 本篇文章，我将从3个方面为大家解决血压控制难点： 血压正确的测量方式 高血压患者出现血压波动的原因 高血压患者准确用药时间和用药方式 大家可以转发给身边需要的人。 血压怎样才算控制好？ 在这里选用中国和加拿大等国家高血压指南的标准，血压应当稳定在如下范围内： 诊所血压：高压和低压应在小于140/90mmHg范围内。 家庭自测血压：高压和低压应在小于135/85mmHg范围内。 对于血压的测量，也需要学会几个简单的要求。 1. 在上午8、9点或者下午4、5点测量 为了增加血压测量结果的准确性，血压一般是分上午8、9点和下午4、5点两个时段进行。 2. 每个时段要测3次 每个时间段分别连续测量三次，每次间隔1-2分钟，去除最偏离平均值的那一次测量结果，用结果最接近的两次平均值代表该时段的血压。 3. 每次要测双臂，以高的一侧为准 初始评估血压时，应测双臂血压。正常人因为用右手或左手的习惯不同，双侧血压读数不同，应以高的一侧为准。 4. 测量时不能有便意或者尿意 要有安静的环境、平稳的心态和正确测量的前提下才谈得上准确，测量血压不应在有尿意或便意时进行。 5. 臂带式电子血压计更好 用水银血压计血压计和电子血压计均可用于血压测量。 不过电子血压计的可重复性好，且不受测量技术变异和观察者偏倚的影响，水银血压计因为容易出现水银泄漏又不容易，对人的危害比较大，在世界大多数国家地区已被淘汰。 电子血压计中，用臂带式血压表更好，对前臂较粗的患者（周径>32cm），需要用更宽的臂带。 下图是正确测量血压的姿势： 为什么血压难控制？ 我们会觉得血压难控制，是因为在按照医嘱服药的同时，还是会出现头晕、头痛的情况。 这主要是对于高血压人群来说，会出现几种特殊的情况。 1. 早晨血压会比较高 部分高血压患者会出现清晨高压。就是早上醒来的时候血压较高，称为“血压晨峰”。 目前具体机制还没有确定，推测原因有以下两点： 第一，机体从由睡眠时迷走神经活动性占优势变成交感神经活动性占优势，血压要轻微升高； 第二，可能与服药的时间有关系。 如果服用的是非长效药物，清晨醒来时正好是体内药物浓度处于谷底的时候，因此血压升高。 应对方案： 这种情况下，建议服用长效降压药，或者晚上睡觉前服药。 2. 吃完饭后血压降低 还有部分高血压、糖尿病人会有餐后低压的情况，也就是吃完饭后会“头晕眼花”。 那是因为高血压和糖尿病患者的血压调节能力差。 饱餐或吃了油腻的食物后，体内的血液重新分配，大量血液流向胃肠道系统，因而血压降低。 应对方案： 改变饮食方式能够帮助克服这种情况： 清淡饮食，不是只吃蔬菜，而是少油少盐少糖； 少吃多餐。 3. 体位性低血压 高血压、糖尿病和老年人，心血管的调节功能较差，起床、下蹲位站立起来的时候，易出现体位性低血压。 轻者表现为头晕、站立不稳，重者表现为黑矇甚至晕厥，摔倒后产生悲剧。 一般情况下，防止体位性低血压方法相对简单：起床、从下蹲位站起来时，动作一定要缓慢。 应对方案： 有些时候，出现体位性低压可能是药物的原因。 有的降压药比如名字中带了“普利”两个字的药（非常好的降压药），在少数患者中会有“首剂低血压效应”，在首次服用这类药的时候，要特别注意“体位性低血压”。 还有一种情况，就是对降压药太敏感或降压药已经过量，反复出现体位性低血压，一定要检查观察血压并及时找医生调整药物剂量。 如何准确用药应对高血压？ 在115/75mmHg水平以上，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，未来心血管相关的死亡翻倍。 高血压的治疗原则，就是“长期、平稳”四个字。 所以，最正确服用降压药的原则就是在药物和药物剂量调整好后，长期坚持、定时服用。 把中风、心衰、冠心病和尿毒症等并发症的风险压到最低。 高血压不同类型药物效果和服用时间都是有区别的，需要分清楚。 1. 速效降压药 这类口服降压药，半衰期短，起效快、制作工艺简单、价格便宜，半衰期一般小于8小时，一天要服用多次。 这类由于引起血压波动过大，目前中外指南均不推荐这种口服的速效降压药。 卡托普利的半衰期为8个小时，临床实践中保留，口服可适用于高血压亚急症情况。 这里需要强调一点，不要把硝苯地平片、硝酸甘油片作为日常降压药物使用，因为会引起血压急剧波动，而且无法掌控，易引起脑缺血、缺血性脑卒中，非常危险。 2. 中效降压药 半衰期12个小时左右，一天两次基本上能覆盖24小时。 3. 长效降压药 长效降压药也是目前中外指南推崇、推荐的。 半衰期24小时以上，一天一片能覆盖24小时，简单、方便，大大加强了患者服药的忠实性即依从性，缺点是价格稍微贵点，不过在目前国家医保报销的情况下，价格已经大大降低。 除卡托普利外的大多数“普利”类药、“沙坦”类药和许多控释剂、缓释剂等，属于长效。 用药时间： 中效制剂：每天两次，早晚各一次即可； 长效制剂：每天早上一次即可，醒来缓慢起床后，首先服药。 对“晨峰血压高”的患者，长效降压药可在睡前服用，或在医生的指导下，睡前加服一种药物。 参考文献： [1] 《中国高血压防治指南》（2019年修订版第三版） [2] 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. [3] Lancet 2002;360:1903 [4] Lancet 2016;387:957 [5] Blood Press Monit 2016;21:178; [6] J Hypertens 2005;23:499 [7] NEJM 2015;373:2180 作者 | 周鹏 心脏中心副主任医师 留美博士后 研究员 责任编辑 | 毛十三 本文由作者原创，文章内容仅供参考。 转载及合作事宜可联系jdh-hezuo@jd.com。
周鹏
副主任医师
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文章 疫情中，为什么死亡的大多是那些老人？
编者按：人类的心理有个bug，一个人的苦难是苦难，许多人的苦难可能只是数字。当苦难中的受害者人数增加时，我们的同情反而会减少，但希望这次我们并非如此。 截至2020年2月27日，新冠肺炎的的死亡人数为：2747人，新冠肺炎死亡病例中，60岁以上的老人占了80%，他们大多都有一种或一种以上的基础疾病。 2月12日，中国疾控中心发布了一篇论文，这是针对中国内地7万多名新冠肺炎患者的病例分析。 数据发现，在新冠肺炎死亡病例中，新冠肺炎总体死亡率为2.3%，患有基础疾病的患者病死率明显更高： 这些数字背后意味着什么？ 意味着老人更容易感染，而且更容易发展成重症。 危重症新冠肺炎患者经历了什么？ 从中国疾控中心公布的数据来看，危重病例的粗病死率为49%。 新冠肺炎患者的病情进展非常快，病情加重可能只有一周的时间。 国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中指出，新冠肺炎重症患者多在发病一周后病情加重，比如出现呼吸困难、血氧饱和度降低，一般出现呼吸窘迫就是重症了，这个时候病人就需要进行吸氧治疗，帮助患者维持正常的呼吸功能。 目前阶段还没有针对新冠肺炎的特效药，即便是在ICU的治疗，主要也是通过各种手段来维持病人机体功能的正常运作，缺氧了就给病人供氧，休克了就用ECMO（体外心肺支持）治疗，等待病人免疫力恢复正常，病人的淋巴细胞数量上来了，就能把病毒清除掉。 图片来源：《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》.中华流行病学杂志 随着病程进一步发展，如果患者的免疫功能还无法恢复，死亡的分水岭会很快到来，患者会出现呼吸衰竭，脓毒症休克，如果免疫系统被进一步破坏，患者就会出现多器官功能衰竭而死。 老年人、有基础心血管疾病和糖尿病的患者，抵抗能力低，如有继发感染，则病变会更加复杂。 图片来源：《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》.中华流行病学杂志 为什么老年人容易感染、死亡？ 新型冠状病毒是诱发主要不良心血管事件的“扳机”。 我们机体抗击新冠病毒进攻，需要各个器官和系统协同作战，任何一部分都不能少，但是对于有心血管疾病的患者来说，“装备”可能跟不上。 新型冠状病毒入侵人体后，很快会刺激机体产生炎症反应，此时，人体处于应激状态和高代谢水平。一系列应激激素，如“儿茶酚胺”的大量释放会引发心梗，新冠病毒感染对有心血管疾病的患者来说无疑是一场灾难。 免疫系统是我们抵御新冠肺炎病毒最强大的武器，而老年人和患有基础疾病的患者，免疫系统能力不足，无法保护他们度过这场危机。 大部分病例，在对症、氧疗等支持下，最终靠自己免疫系统清除病毒。 老年人，特别是有心血管疾病、糖尿病和肿瘤的患者，免疫系统功能较弱，如果某些病毒持续复制、攻击，就会引起机体细胞持续不断死亡。同时，病毒还易于合并其它病原微生物引发感染，机体又没有足够的能力应对感染（免疫系统的士兵不足和装备差），最终，引发多器官功能衰竭，输掉这场保卫战。 当然，在新冠病毒面前，一些较年轻、健康的个体可能也会出意外。比如这次报道的一些遇难的医护人员，他们都不属于老年人，而“细胞因子风暴”是诱发他们死亡的重要病理生理机制。 “细胞因子风暴”具体机制不完全清楚，推测是免疫系统对新的、高致病性的病原体产生的过激反应。 可以理解为免疫系统反应过于激烈，敌我不分，把机体中大量正常的细胞也一并杀死了。使得患者很快出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、循环衰竭、肝衰竭等，引发死亡。 我们如何保护自己？ 1. 不要乱吃药，大部分都没用 到这篇文章发稿前，“刷屏”的药物很多，网上热炒的“有效”的药物，如双黄连、奥司他韦、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦（克力芝）、干扰素、阿比多尔、达芦那韦、磷酸氯喹、法皮拉韦都来自体外实验的结果，或来自于个别成功病例（很可能是碰巧遇上自己好了）。 人们寄以厚望的瑞德西韦，临床试验正在进行中，我们希望它有效。 人体和药物之间的作用是一个非常复杂的过程，在体外表现有效的药物多的是，但药物浓度不一定适用于人体内，而且在人体内能起到有效对抗病原微生物且对人体安全的药物实在是凤毛麟角。 目前为止都没有过硬的大规模临床试验证据，而且这些药物或多或少会有副作用，在严格的临床试验没有得出结论前，不宜盲目乱用药。 2. 心血管疾病患者正常服药 这里需要和大家强调一下普利和沙坦类降压药，如果高血压患者确诊为新型冠状病毒感染，建议暂时把“普利”或“沙坦”类降压药改为钙拮抗剂。 部分专家认为普利和沙坦类降压药，对新型冠状病毒感染患者有害。部分研究发现，服用普利和沙坦类降压药的少部分患者（2%-5%），有呼吸道症状干咳现象，虽然当前证据并不充分，也存在较大争议。 在新型冠状病毒感染的背景下，确诊为新冠肺炎的高血压患者可以暂时把“普利”或“沙坦”类降压药改为钙拮抗剂。因为“普利”或“沙坦”对新型冠状病毒肺炎的效果并不确定，而钙拮抗剂不涉及这个问题，控制高血压疗效确切。 不过绝大多数和新型冠状病毒不沾边的高血压朋友，可以继续坚持服药，没有必要改动。 3. 坚持隔离 当前并没有特效药，也没有有效的疫苗，疫苗和特效药的研发是需要时间的，对于患有基础疾病的患者来说，一旦感染风险比普通人更大，所以坚持隔离是非常重要的。 在“三高”达标、严格控制好基础心血管疾病的基础上，预防手段可以高度浓缩为： 勤洗手，戴口罩，防跌倒，在家也要多运动、睡眠社交把握好，科学应对心态妙。 参考文献： [1] 中国疾病预防控制中心(2020).新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析.中华流行病学杂志 [2] 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》国家卫健委官网发布 [3] 《新冠病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》国家卫健委官网发布 [4] Shang et al. (2020). On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30361-5 [5] First Aid for the United States Medical License Examination（USMLE）Step 1 2019 图片来源于网络，如有侵权请联系删除。
周鹏
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