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文章糖尿病足患者的营养问题

糖尿病足患者的营养问题。总体目标是通过健康的饮食及运动习惯，强调各类营养丰富的食物的合理搭配，以改善整体健康状况，特别强调：第一，达成个体化的血糖、血压、血脂及白蛋白的控制目标；第二，达到并保持体重目标值；第三，促进糖尿病足溃疡的愈合。足溃疡患者，如果营养不良或营养风险大于 3 分，建议的压力性溃疡患者每天能量和蛋白质摄入量，即：热卡 30-35Kcal/kg/d，蛋白质 1.25-1.5g/Kg/d 以及足够的维生素和矿物质。宏量营养素的热卡分布比例应与传统饮食模式（即 45-60%的碳水化合物、25-30%的脂肪和 15-20%的蛋白质）的分布相似；溃疡创面愈合需要额外的蛋白质来支持所需增加的氨基酸供应。对于体重过轻的患者，建议将热量摄入增加到 35-40Kcal/kg。如果患者总能量需求没有得到满足，那么补充额外的微量营养素、蛋白质、氨基酸或其他营养成分很可能不会成功。碳水化合物的补充推荐碳水化合物占每日摄入总热卡的 45%-60%。建议使用富含膳食纤维或者低升糖指数的碳水化合物食物如蔬菜、豆类、水果、全麦面包和谷类食品等。蛋白质和氨基酸的补充蛋白质占每日摄入总热卡的 15%-20%。提倡摄入深海鱼、鸡蛋、大豆等优质蛋白为主。如果患者已出现肾功能异常，蛋白质的每天摄入量要低于 0.8g/kg。对于糖尿病足溃疡患者，考虑到伤口愈合所需，蛋白质每天需要量可适当增加到 1.25-1.5g/kg。每日补充 17-30g 的精氨酸及约 0.57g/kg 的谷氨酰胺，有利于伤口的愈合。

徐俊

副主任医师

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文章预防糖尿病足（二）

局部预防每天检查足与鞋袜建议糖尿病患者穿合适、保护脚部形状的鞋子，包括有足够的长度，宽度和深度。袜子需保持干燥、透气性，应选择无接缝、无压迫性的跟帮、白色或浅色的棉袜，因其吸汗、柔软舒适，渗液易被发现。胼胝与嵌甲的处理胼胝的处理胼胝去除应由接受过糖尿病足专业培训的医护人员进行。胼胝形成后立即修剪，约每 2～3 周 1 次，建议胼胝修剪后使用减压鞋具进行减压治疗。嵌甲的处理无论是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架还是使用化学烧灼法去除嵌甲均需要由经过专业培训的医护人员进行，不宜去公共浴室或修脚处修理嵌甲。足真菌感染的处理足癣较轻的患者可以局部使用抗真菌药物；在混合细菌和真菌感染的情况下，单独使用克霉唑和酮康唑可能会加剧细菌感染，特比萘芬可能更适用。需注意降糖药与抗真菌药物之间的相互作用，在使用时要谨防血糖的过度降低。皮温测定糖尿病神经病变、血管病变及感染均与皮肤温度有一定关系。测量皮温可以在任何情况下，由任何人在诊所或患者家中完成。加强足部皮肤温度监测，特别对于糖尿病高危足患者，有助于发现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变及是否存在感染，做到早期诊断、早期治疗。

徐俊

副主任医师

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文章认识糖尿病足（一）

大家都知道，我国已经成为世界糖尿病的第一大国，有超过 1 亿的糖尿病患者。糖尿病本身并不可怕，可怕的就是由于长期的血糖控制不佳，导致的并发症的出现，比如糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变。还有就是糖尿病足。糖尿病足是糖尿病患者住院的主要原因，而且治疗以来比较困难，患者也非常的痛苦，因为足部疼痛而整夜不能入睡，往往比较严重的糖尿病足患者需要做手术，需要截趾，更严重的需要截肢，甚至因为糖尿病足而丧失生命。而糖尿病足的一个重要的特点就是预防比治疗效果好，下面我就从什么是糖尿病足，有哪些危险因素，糖尿病患者如何预防糖尿病足的发生依次给大家介绍。 1. 什么是糖尿病足？有哪些危害？糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，是在糖尿病患者有周围血管病变、周围神经病变的基础上，出现了足部的溃疡，然后感染，引起组织的破坏。全球每 20 秒钟就有一例糖尿病患者因足部问题而截肢。糖尿病足预后很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多数癌症的病死率和致残率还高。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达 11%，而截肢患者更是高达 22%。全球每年约有 400 万糖尿病患者发生足溃疡。足溃疡是糖尿病足最常见的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。 85%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡，5 个溃疡中有 4 个始于外部创伤。糖尿病足的主要不良结局是截肢和死亡。空军总医院报告该院自 2001 年-2015 年 1771 例糖尿病足患者总截肢率为 18.24%，其中大截肢为 2.32%，小截肢为 15.92%；截肢患者血糖控制更差、炎症指标更高、营养学指标更差，合并下肢血管病率更高。我国 2010 年的多中心糖尿病截肢率调查收集了 39 家医院共有 1684 例患者截肢数据，其中 475 例是因糖尿病足截肢，占 28.2%，但各医院的糖尿病截肢所占全院同期截肢率的百分比差别很大，最低为 2.5%，最高为 95.2%。最新的报告是我国糖尿病患者 1 年内新发溃疡发生率为 8.1%，糖尿病足溃疡患者 1 年内新发溃疡发生率为 31.6%。糖尿病足加重糖尿病患者的医疗经济负担，贫穷也与糖尿病足发生有关，不卫生的习惯导致感染性足病。延迟就诊在我国较为普遍，尤其在偏远经济不发达地区。

徐俊

副主任医师

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文章糖尿病足的营养如何补充？

脂肪的补充脂肪占每日摄入总热卡的 25-30%左右，其中顺式单不饱和脂肪酸占每日总摄入量的 10-20%；饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸占每日总摄入量应小于 10%，低密度脂蛋白升高时应低于 8%。足溃疡患者食用ω-3 脂肪酸的食物（如深海鱼等）[553,554]有益于伤口的愈合。维生素和抗氧化剂的补充维生素 D：在足溃疡患者，维生素 D 缺乏与严重缺乏（< 25 nmol/l）的比例远高于非足病的糖尿病患者，且维生素 D 缺乏与患者炎症细胞因子浓度升高有关，严重的维生素 D 缺乏可能是糖尿病足感染的一个危险因素并影响足溃疡的愈合；而每隔 2 周服用 5 万 IU 维生素 D 补充剂 3 个月后，其创面愈合得到了改善。维生素 C：在足溃疡患者，维生素 C 水平明显降低，维生素 C 可以增强创面白细胞和巨噬细胞的活性，也是胶原合成必需的物质，缺乏维生素 C 则创面愈合及抗感染能力下降。对于足溃疡患者，可根据创面情况适当增加维生素 C 摄入量至每日 70-90mg，柑橘、草莓、番茄、西蓝花等富含维生素 C。维生素 E 和维生素 A：维生素 E 和维生素 A 对免疫系统和伤口愈合有重要作用，但补充维生素 E 和维生素 A 只对本身缺乏的患者有效，而对正常人并无益处；而且过量补充这些维生素会带来一些潜在的危害，特别是对肝肾功能造成不良影响，维生素 E 还会降低手术伤口的张力强度。因此，并不推荐对不缺乏维生素 A 和维生素 E 的患者或正常人给予常规补充，用于预防和治疗皮肤溃疡。而对于足溃疡患者，为了促进伤口愈合，建议每日口服摄入 10000-50000IU 维生素 A。对于需要长期使用皮质类固醇治疗的患者，维生素 A 可纠正伤口延迟愈合，推荐剂量为每日口服 10000-15000IU。矿物质和微量元素的补充镁：糖尿病和足溃疡患者的血清镁水平低于健康人群，而每日补充 250mg 的氧化镁，连续 12 周，可以有助于溃疡的愈合。锌：足溃疡患者的血清锌水平低于非足病的糖尿病患者，足溃疡患者在 12 周内每天摄入 220mg 的硫酸锌补充剂（含 50mg 元素锌）有益于溃疡的愈合。益生菌：每天接受益生菌干预 12 周后，溃疡面积减小且空腹血糖显著降低、血清胰岛素浓度和血红蛋白 A1c、胰岛素敏感指数显著升高。

徐俊

副主任医师

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文章远离糖尿病足

我将重点强调一下如何预防糖尿病足的发生，病人和家属应该怎么做？包括以下 5 部分 1.高危足的识别糖尿病患者足溃疡高危因素识别的方法是每年检查一次双足，主要检查周围神经病变和周围动脉病变的症状和体征。如果糖尿病患者有周围神经病变，需筛查：下肢溃疡病史、下肢截趾（肢）病史、足部畸形、足溃疡前病变、足部卫生是否较差及足部鞋袜是否合适。 2. 常规足部检查每位糖尿病患者一年至少检查一次足部，以发现足溃疡的高危因素。患者发现有高危因素后，检查应该更频繁。没有足部症状的糖尿病患者不能排除足部病变，他们可能有非典型的神经病变、周围动脉疾病及足溃疡前的体征，甚至有溃疡存在。医生应该让患者躺下或站立再检查双足，同时不能遗漏患者的袜子和鞋。足部检查至少包括以下部分。病史：既往溃疡史、既往截肢（趾）史、终末期肾病、足部预防教育、社会背景、是否存在不及时就医、赤足行走的情况。血管状态：间歇性跛行病史、静息性疼痛、足部动脉的搏动。皮肤：胼胝、颜色、温度、水肿。骨/关节：畸形（爪型足，榔头样足）或足部突出，关节活动受限。足部鞋袜：在室内和室外都要评估。神经病变的患者需要以下评估症状、如下肢的刺痛感或者疼痛，尤其在夜间。压力觉： Semmes-Weinstein 单丝（见附录：定义与标准）。振动觉： 128Hz 音叉（见附录：定义与标准）。分辨觉：针刺（在足背上，皮肤无感知）。触觉：棉花（在足背），或者用手指尖轻触患者的足趾尖 1~2 秒。反射：跟腱反射。 3. 患者、家属及医务人员的教育高危糖尿病足患者教育的内容如下确定患者是否能每天检查足部。如果不能，需要请家人帮助。视力不好的患者不能充分检查足部。每天检查足部，包括足趾间。如果足部温度显著升高，或者出现水疱、切伤、划伤或者溃疡，及时通知医务人员。无论室内还是外出，避免赤足，仅穿袜子或者仅穿薄的拖鞋走路。不要穿太紧的、边缘粗糙及内有接缝的鞋。在穿鞋之前，要检查鞋的内部。不要穿有接缝的袜子，不要穿太紧的袜子，不要穿超过膝关节的袜子，每天要更换袜子。每天洗脚（水温最好低于 37℃），洗完擦干双足，特别是足趾之间。不要用任何一种热水袋去捂脚。不要用化学制剂去清除鸡眼和胼胝，要请专业人员处理。用润肤剂去润滑足部干燥的皮肤，但是不要涂于足趾之间。平直的剪趾甲（见图 2.3）。定期请专业人员检查双足。 4. 穿合适的鞋袜不合适的鞋袜和没有感觉的赤足行走是导致足溃疡的重要原因。应该鼓励保护性感觉缺失的患者无论室内还是室外都要穿着合适的鞋袜。所有的鞋袜都要适应改变的足部生物力学及畸形，以减少对足部的影响。没有周围神经病变的患者，可以穿着现成的鞋，只要合适就可以。有神经病变的患者，选鞋时必须要特别注意；当同时有足部畸形，或者既往有溃疡史或者截趾史，，必须根据足部的特点选择合适的鞋。鞋不能太松也不能太紧，。鞋的内部应该比脚长 1~2cm，鞋内部的宽度应该等于足跖趾关节的宽度（或者足的最宽处），高度应该为所有的足趾提供足够的空间。评估鞋的舒适程度应该在下午让患者站立来进行。建议有足部畸形或有足部充血、胼胝、溃疡的患者，应进一步选择特殊的鞋袜，包括鞋垫或足趾矫形器。如果有可能，建议患者穿定制的鞋以预防足底溃疡的复发。 5. 溃疡前病变的处理糖尿病患者溃疡前病变的处理包括：去除大量的胼胝，保护水泡，必要时引流，修剪内生的趾甲，如果有真菌感染给予抗真菌治疗。这些治疗要维持到溃疡前病变消失为止，而且应该由有经验的足病专家来处理。如果条件允许，尽量使用非外科方法处理足部畸形（比如矫形器）。好，到此为止，就向大家系统的讲解了糖尿病足的知识，千里之行，始于足下。为了我们的美好的生活，从每天爱护我们的双脚开始，谢谢大家。

徐俊

副主任医师

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文章认识糖尿病足（四）

1. 糖尿病足的筛查 3.1. 病史病史主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料，系统疾病史、糖尿病史、足溃疡病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等，记录糖尿病及并发症和/或合并症病程与治疗措施。 3.2. 体格检查整体检查应包括皮肤粘膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。重点检查：足踝部的任何生物力学异常表现，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、夏科足和趾甲畸形等；足踝部任何关节活动范围受限；足踝部保护性感觉是否存在；双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估；皮肤的全面检查，包括皮温，是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。 3.3. 实验室及辅助检查常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等。包括：空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）和 24 小时尿蛋白定量等；心电图应作为常规检查，有条件的医院应开展步态及足底压力检查。 3.4 糖尿病周围神经病变的筛查（1）远端对称性多发性神经病变（DSPN）：是 DPN 的常见类型。所有 2 型糖尿病患者确诊时和 1 型糖尿病患者诊断后 5 年，应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查一次。（2）有典型症状者易于诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查 DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 5 项检查方法。（3）用 128 Hz 音叉评估震动觉，10 g 尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险，适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。（4）根据有无 DSPN，确定糖尿病足筛查的频率，表 1 筛查频率分类临床特征筛查频率 0 没有周围神经病变一年一次 1 有周围神经病变每 6 个月一次 2 有周围神经病变合并周围血管病变或/和足畸形每 3-6 个月一次 3 有周围神经病变及足溃疡的病史或者截肢病史每 1-3 月一次 3.5 糖尿病下肢动脉病变（LEAD）的筛查对于 50 岁以上的糖尿病患者，应该常规进行 LEAD 的筛查，以全面评估下肢血管状况。伴有 LEAD 发病危险因素（如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5 年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。对于糖尿病患者，如果出现走路一段时间就就小腿疼痛，需要休息，原来能走一站路，现在确只能走半站路就要休息，足部发凉，就要引起重视，并在复诊的时候告知医生，医生需要触摸足背动脉及进一步的血管检查，就会发现糖尿病下肢动脉病变的。

徐俊

副主任医师

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文章认识糖尿病足（二）

1. 糖尿病足危险因素早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因素对糖尿病足的防治非常重要。糖尿病足的危险因素分为整体的危险因素和局部的危险因素，我们今天来讲解整体的危险因素。 2.1 糖尿病足的整体危险因素糖尿病患者的社会经济生活状况影响糖尿病足发病率、院前驻留时间、住院时间及其预后，也是 1 型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及截肢的重要危险因素；低教育水平、低收入、缺乏运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高；性别因素也是糖尿病足的重要影响因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的风险分别是女性的 1.39 和 1.77 倍。糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关系非常密切。糖尿病足患者合并脑血管疾病和周围血管疾病，不论大截肢还是小截肢（趾）风险均明显增加；合并症越多，足溃疡截肢率越高。合并三个以上疾病者其大截肢率高达 20.8/1000，而小截肢率也高达 23.3/100。视力障碍是糖尿病足独立的危险因素，而糖尿病肾病不仅是糖尿病足溃疡的危险因素也是截肢的高危因素。糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关，病程 10 年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足。代谢紊乱与糖尿病足同样密不可分，低甘油三酯、低胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇、低低密度脂蛋白胆固醇等脂代谢异常，低白蛋白血症、高尿酸血症、贫血、肥胖等均是糖尿病足发生的危险因素或是独立危险因素。血清胆红素、胱抑素 C 及纤维蛋白原水平也与糖尿病足发病及严重程度相关。关于吸烟与糖尿病足之间的关系，不同的研究得出的结论不完全一致。烟草可能不是糖尿病足病生的直接危险因素，但吸烟是周围动脉疾病重要的危险因素，而周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关。所以戒烟对于预防足病发生非常重要。

徐俊

副主任医师

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文章认识糖尿病足（三）

2.2 糖尿病足的局部危险因素（1）糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病足发生的重要危险因素。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形，如爪形趾、锤状趾等。感觉神经受损，保护性感觉丧失，使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡。自主神经病变的后果使得患者皮肤泌汗功能减弱，从而出现足部皮肤干燥皲裂，易引发细菌感染。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足病发生的危险因素，同时也影响糖尿病足病的预后。（2）糖尿病周围动脉病变糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还会导致微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，局部组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。我国 50 岁以上糖尿病周围动脉病变的患病率为 21.2%，且随着年龄增加患病率也随之增加，单纯周围血管病变引起的糖尿病足溃疡约占 24%。（3）截肢（趾）病史既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险性是无足溃疡史者的 13 倍，截肢（趾）的危险性是无足溃疡史者的 2.0-10.5 倍。有截肢史者，一半以上在 5 年内需进行第 2 次截肢。（4）足底压力异常足底压力增高是足溃疡发生的独立危险因素，相关性高达 70％-90％。长时间的足底压力过高，导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成足溃疡。夏科足、畸形足、胼胝、不恰当的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异常而导致足溃疡发生。夏科足患者足底骨质破坏、软组织损伤，进而引起并加重足部压力异常。糖尿病患者足底中部、足跟内、外侧、第二跖骨、第一趾外侧易出现压力分布异常形成胼胝，也是足溃疡好发部位。在去除胼胝后，局部压力可以减轻，溃疡发生率也随之下降[48]。不恰当的鞋靴也会导致足底压力分布异常，从而引起反复损伤。其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为足溃疡的前期病变，也是足溃疡发生强烈的预测因素。虽然治疗足溃疡前期病变对降低足溃疡发生的有效性并没有得到直接的证据，但 2015《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》仍建议积极处理患者的足溃疡前期病变。（5）下肢静脉功能不全虽然没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与糖尿病足溃疡有直接的相关性，但仍建议要认真评估其危险因素。其目的是尽早发现这些危险因素并积极处理，预防其进展。

徐俊

副主任医师

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文章糖尿病足患者的情绪管理

焦虑抑郁障碍为主的精神卫生问题与糖尿病和糖尿病足关系最为密切，糖尿病足患者较非足病患者具有更重的抑郁症状、更差的与健康相关的生活质量和更高的自杀行为，且糖尿病足的看护人员也常有轻度到中度的抑郁和焦虑，严重影响了糖尿病足患者的治疗效果与生活质量。糖尿病足的焦虑抑郁患病率可达 30%以上，女性比男性更容易抑郁和焦虑且病情更重；抑郁症状增加糖尿病足部溃疡的发生风险并且与溃疡的持续和复发明显相关；在糖尿病足患者中，患有 Charcot 神经骨关节病的患者焦虑和抑郁程度更严重。高达 10%的糖尿病足与重性抑郁障碍共病，共病性抑郁增加糖尿病足患者下肢截肢的风险。糖尿病足与焦虑抑郁共病将降低患者治疗依从性、恶化病情、增加医疗保健支出。对糖尿病患者的焦虑抑郁进行有效干预可以改善糖尿病足的治疗结局、延长患者生命、提高患者生存质量。目前，糖尿病足共病焦虑抑郁的心身整合实践是不够的，亟待改善。糖尿病足相关情绪障碍的临床表现和评估（一）、抑郁障碍持久的（两周和两周以上）情绪低落和兴趣下降是抑郁状态（发作）的核心症状；此外，常具备如下的症状：集中注意和注意的能力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。核心表现和常见症状构成的抑郁状态，导致患者明显的苦恼或影响患者的功能和生活，成为一组医学上必须关注的临床综合征。（二）、焦虑障碍一般地，广泛性焦虑障碍是糖尿病足常见的焦虑形式。持久而过度的不安和担忧是其基本临床特征；这种情况维持至少数周（通常为数月）。此外，还具有躯体、运动和心理等方面的高唤起症状，包括：恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）；运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；自主神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。临床干预（一）、干预原则重视糖尿病足的情绪问题，应就每一位患者焦虑抑郁的线索筛查，强调焦虑抑郁障碍等精神疾病诊断的专业性和严肃性，了解躯体疾病共病性焦虑抑郁障碍临床干预的复杂性，在进行治疗之前务必进行躯体、精神心理的全面评估，与患者和家属进行有效沟通，在达成共识的背景下，进行有效的治疗，以便促成焦虑抑郁急性期症状的有效控制、巩固期症状的缓解以及预防复发的稳定期维持治疗。焦虑抑郁的治疗方案需要个体化、安全性及可及性。内科医生参与糖尿病足的焦虑抑郁问题处理是可行的，也是必须的，绝大多数患者首诊于内科，内科医生处理焦虑抑郁问题患者的“共病共治理念”可接受性更高，尤其是慢性病管理医生。一般地，内科医生可以通过向专科医生转介，针对患者开展健康教育、疾病管理咨询、处方相关药物等途径参与到共病性焦虑抑郁治疗中，主要是轻中度的焦虑抑郁、专科医生转介的稳定期患者等。但是，焦虑抑郁障碍又是一大类专业性、执业规范性要求很高的疾病。符合下列情形之一者，需要转介精神科或邀请精神科医师联络会诊：焦虑抑郁病情突出，成为患者的主要临床关注；伴发伤害倾向，甚至行为（自伤自杀、伤人毁物）；患者或家人否认精神心理问题，自愿治疗困难者，但焦虑抑郁干预等精神卫生服务有利于疾病的整体康复；精神药物治疗应答差，或不能耐受者，又需要药物干预者；患者希望得到专科医师的进一步干预。

徐俊

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文章预防糖尿病足（一）

糖尿病足的预防整体预防糖尿病足知识的理解和掌握系统规范的糖尿病足相关知识教育可以减少糖尿病高危足患者足溃疡的发生率，降低足溃疡的复发率和提高无足溃疡事件的生存率，降低糖尿病足溃疡的截肢率；降低医疗费用和提高患者的生活质量。应由糖尿病足专科医护人员对患者及家属进行足部保护相关知识和护理方面的教育，并帮助他们转换成有效的行动。虽然专门评估健康教育能否预防糖尿病足溃疡发生的临床研究较少，且证据等级较低，但这些健康教育措施可以使患者早期发现足溃疡的前期病变，加强自我行为管理，并保持足部清洁，是预防溃疡发生和复发的重要手段。血糖控制严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生及促进伤口愈合。因此，对于未发生足病的患者，应该尽量使血糖控制达标，以降低慢性血管并发症的发生风险。心血管疾病高危因素的控制高血压可能通过增加周围动脉病变而增加糖尿病足溃疡的发生风险，同时高血压也是周围动脉病变出现间歇性跛行的危险因素。基于糖尿病足的整体预防，糖尿病患者的血压控制在 130/80mmHg 以下。血脂异常是引起糖尿病血管病变的危险因素，血脂对于糖尿病患者来说，低密度脂蛋白胆固醇应该控制在 2.6 mmol/L 以下，如果您同时还合并有冠心病，那么低密度脂蛋白胆固醇就应该控制在 1.8 mmol/L 以下。阿司匹林在糖尿病患者整体足溃疡预防中的应用可参照上述指南。对于年龄大于 50 岁的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危险因素者，在没有禁忌症的情况下应该口服阿司匹林以预防或延缓下肢动脉病变的发生。。戒烟应劝告每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供戒烟咨询，必要时加用药物等帮助戒烟[59]。适度规律的运动规律及适量的运动可增强胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减轻体重和改善循环，减少心血管危险因素。运动方式和运动量的选择应在医师指导下进行，在确保安全的前提下，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好以及并发症的严重程度制订个体化的运动方案。运动前后要加强血糖监测，以免发生低血糖。对 LEAD 伴或不伴间歇性跛行的患者，进行监督下的运动训练，以降低足部溃疡的发生率。科学的运动是一种有效的改善糖尿病高危足预后的非药物性干预手段。

徐俊

副主任医师

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徐俊

天津医科大学朱宪彝纪念医院 内分泌科

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