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孩子不上学怎么办？
不上学的孩子发生率在国外大概是1%到5%，性别没有明显差异。国外的经常不上学一般出现较早，5岁至10岁，一般在10岁以内。而国内出现不上学的现象经常发生在年龄比较大的，像10多岁比较懂事儿了。高中或初中，甚至大学也有。 不上学带来的影响有短期的和长期的。短期的是学业，学习成绩下降。长期不上学，容易诱发其他的继发危害，甚至引起品行问题，比如长期与社会青年厮混等。 一般由不上学原因大致分下面三种情况。 第一种属于内在原因，如ADHD注意力缺陷多动障碍，GAD广泛性焦虑或者是MDD重症抑郁。还有其他精神障碍或者是性格原因人格问题等。 第二种来自于外界原因。比如学习压力大。最近在心理门诊帮助多个有共性高中生，小学初中都是名列前茅，到高中尖子班之后就变的学习平平了。即使努力学习，学习成绩还是在中游或者在中下游。一般在学习好的学生比较多见。 还有很多原因可以引起，如校园霸凌的事件、同学的关系、室友的关系、与老师的关系、恋爱关系等等。 还有一部分学生是疾病（不上学）的受益者。可能吃穿父母不太关注自己，甚至两顿不吃饭了家长也不太关注。但当孩子不上学的时候，家长的注意力往往都集中在孩子身上。得到家长的关注之外，也可能得到老师和同学的关注，继发性获益。 第三种情况就比较麻烦了，没有什么真正的原因。学老师关系比较好，学习还很好，就是突然间不想上学了。前几天就有一个这样的学生。没有学校霸凌，学习还好，人际关系也不错，还是班干部呢。没有任何原因，就是不想上学。解释不通，就是自己就是不想去。这种情况往往，可能与生物学基础有关，基因的表达等。（当然这也是一种假说） 不上学一般在行为上是一个循序渐进的过程。从间断不上学到持续不上学,而且长期不上学的时候就会继发一些其他的行为，很多同学这时会玩网络游戏（某种程度算是好事），有一些不玩游戏的同学，情绪压力无法释放，积蓄过多外放就会引起家暴，内放引起抑郁、焦虑、自责、慢慢的不与人交往。甚至开始把自己封闭起来，继发各种其他精神障碍。 面对不上学的孩子，家长常见的行为模式是，开始是找各种原因是什么原因引起的。有的家长可能因此愤怒，沮丧，经常会有一些不良性的互动（指责、谩骂），而这种恶性的互动形成一个不好的循环。之后会向两个方向发展，第一种是爱去不去就不管了，任其自然。第二种就是非常努力的去管，用尽个各种办法，但是还是收效甚微or没有效果。 阶段小结 上学恐怖。一般的发病原因分为内在原因，外在原因和没有原因。以及孩子行为及心理的过程和父母的应对方式。 治疗 治疗主要以心理治疗为主药物治疗为辅。 第一，心理治疗的一个重点一定不要着急。所有的心理治疗一定要建立在一个良好的关系之上。有了好的关系才可以做心理治疗。有了好的关系才可以让他听你的吃药。（这里有一个误区，有一些家长认为吃药就好了。）实际上不是这样，吃药只能缓解你情绪上的焦虑，抑郁。但不能改变你对上学的认知和想法，以及你上学不上学的目的性啊。所以还是药物治疗为辅。 第二，就是一个系统的家庭治疗。这不上学往往可能不一定是孩子本身的问题，或者是父母的某一方面儿的问题。更多的是家庭的功能或者家庭的结构。家庭功能的缺失。 第三，要现实原则。尽量不用精神分析那种弗洛伊德及潜意识、童年的阴影等长程的心理治疗。尽量用一些短期焦点，快速CBTi短程快速的心理学技术，尽量尽快的让治疗达到应有的效果。因为上学时间越久越难治。尽量有什么问题处理什么问题。 第四，是折中原则,不一定非黑既白。（不一定非得要上学或者是不上学。）可以和孩子“谈判”上半天儿学，上午上半天，下午上半天。或者上两节课就走了。学生一听啊，还可以这种操作？！他会感兴趣。或者是周135上学，246不上学。当然，学校工作与老师沟通这些家长一定要做好。 第五。迂回原则。整个治疗是一个动态迂回的过程。一般是每周一次。有很多家长一进诊室就会问这个孩子什么时候能上学？什么时候能好？这种问题，没法回答。因为治疗是一个动态的过程。随时都有可能各种变化。 具体的案例演示 不上学的孩子自己也是一个乱的过程。包括一些情绪，行为。之后会继发家长的一些关注，续之恶性的循环不良性的互动，一团乱麻。首先，不上学的孩子家庭结构中可能本身就有一些潜在的风险。（良性的家庭结构本身就会处理很多各种各样的问题。）但当不良的家庭结构遇到这样的问题就会越来越重。 第一步，一般从家长改变做起。首先父母的意见统一是很必要的。不要母亲说上不上学都行。而父亲就说必须要上学，这样首先父母的意见就不统一。在父母意见统一的基础上，一定要把不上学的问题正常化。避免疾病获益（不要孩子不上学or不吃饭了（神经性厌食），整个家里都乱了，班也不上了，工作也不做了，整个就围孩子转。）而且情绪是可以传染的，孩子焦虑可以传递给父母，父母又给传递给孩子，互动的过程就形成一个恶性循环。而且父母的改变要是真正从内心的改变，内心的改变，内心的改变（重要的事情说三遍），而不是表面知道。有很多父母在诊室听了医师解释后说：“老师，医生，我知道了，我知道该怎么做了，来絮絮叨叨现在我一句话不说了还不行吗？”但是父母内心深处没有任何改变。而孩子跟父母生活了这么久，父母改没改变，孩子一眼就能看出来，表面那么说，实际那么做，这种情况是不可取的。不可取的。不可取的。 有时候孩子并不是看你的语言，而是看你的行动。父母要有自己的生活节奏，该打麻将打麻将，该上班上班，该看电影看电影，不要因为孩子已经很乱了，父母再跟孩子一起乱，只是乱上加乱。这个恶性循环一定要打断。 第二步，一定要跟孩子沟通。有一个例子，孩子整天把自己关在屋子里。饭是由父母送进去，而且不是开门送进去，是在门下面的缝送进去，因为门缝太小，，父母把门下边分锯下来一部分，刚好送餐盘的一个。（此时，我想起美国监狱那种送餐）这个孩子是把自己关在屋子里得连屋子都不出更别说见心理医生了。接下来具体做法是这样的。父母先去看心理医，。通过跟心理医生交谈之后，回家再跟孩子沟通，这样心理医生跟孩子间接的一个沟通。也是父母跟孩子一个直接的沟通。这个例子父母每周看心里之后就在送饭的时候会送上一个纸条或者一封信。说今天我们去看心理医生啦！我们和心理医生说了什么，然后医生是这样跟我们说的。几个月之后，这个孩子突然间走出屋了，突然间又上学了，而且考了一个名牌儿大学。可能是因为情智商比较高吗？当上了学生会主席。WTF？ PS：当孩子不来的时候，家长一定要来。每周家长与医生沟通之后，一定跟孩子建立一个沟通，微信、QQ、Email都可以、或者递个纸条。不要以为孩子真的不沟通了。好的沟通时候最好能一起吃饭（晚饭or午饭），在吃饭的时候交流，让孩子看得见父母的改变。真正改变父母的不当的行为。（包括指责、抱怨，给你养了这么大，你一点儿也不听话，你看我跟你妈这么努力，你一点儿也不争气，现在学还不上了。孩子往往会说我是，之所以现在这样是你们给我造成的。）实际孩子内心深处也是想往好的方向发展呢。还有一些父母报了一些不切实际的幻想，我孩子上学之后一定要上北大清华，至少是咱们复旦，南开之类的。 PS2：父母都要经历这五心的过程。一、闹心（这里闹心可以理解为焦虑不再赘述），二、伤心，（这里理解为自责，说给孩子养这么大。还不听我话。）三、灰心，四、死心，（算了，放弃治疗吧）。五个、真正的死心。（才是真正改变的开始，才会得到真正的涅槃。）有时医生要做一些很残忍的事儿。一定要父母家长真正的死心，有很多父母能真正的做到。但最怕的就是父母不死心，还想死心，整天又哭又闹子。这还怎么办怎么办？反而越来越重。这“五心”的精髓就是置之死地而后生。 PS3：治疗尽量是解决问题，而不是分析问题，经历“五心”之后，才会建立真正的爱心。重新给孩子定位给孩子一个正确的认识和评价。而且学习不一定是生活的全部。有时快乐的成长比其他更重要。还有一部分孩子真的不适合上学。（目前国内教学体制这里不赘述）门诊有这样一个孩子学习还算努力，但学习就是不好，后来做心理测验，智力在正常人低值，问其以后想做什么？想学理发，也是一个不错的选择。或者学一本手艺，或者学一个乐器。还有一个这样咨询的例子，他就是不爱上学，后来家里比较有钱，请郎朗的老师教他弹钢琴。现在弹的真的很不错，辽宁小范围内还是比较有名的钢琴家。 这里治疗最终的目的是让孩子的人格成长，父母的人格也成长。家庭的结构重新告。有时孩子上学不见得是唯一的出路。 PS4：赘述一下折中的原则。做一个孩子和家长之间的折中。或者是老师和孩子之间的一个折中。或者是医生，家长，孩子之间的一个折中。如果孩子上学是100%不上学是0%。我们可以让孩子上50%的学。比如上午去下午不去，或者135去，246不去。或者是30%，25%这样一点点来。可能学校和老师要求不同意，那父母要做出一些努力了。实际学校和老师最终也是让孩子更好，这个目的。所以让父母去跟学校沟通。不一定非得去清华北大，现实的原则，读一个专科或者是比较靠谱的学校。；班级跟同学关系不好，见面就打架，那就换个班级。或者是老师。尽量征求患者或者是孩子，学生本人的意见。这样会增加孩子的自主性。和他商量要不你上半天学，咱们商量商量不要你先安排好，然后还让孩子上半天儿。 例：父母跟孩子商量，说你一周五天上三天学可以吗？但孩子。说我一周只能上两天。医生给的意见。是折中让他一周上两天半学。最后孩子同意了。实际孩子上与你讨价还价的时候，他已经在妥协。讨价还价的时候也说明已经走向了治愈的道路。 PS5:**这里要记住一点**一定要比孩子自己的要求要高一点点，但不能要求太高。举个例子，比如说上楼梯，不能超过孩子的能力。有孩子说一次上一蹬楼梯，他能力是三蹬，如果父母的要求说一次上八蹬，这样孩子反而会不去做，而且理由充分。让孩子稍微努力点力，一点点来。可以建立一个很大的目标，但是在实现目标的过程，要一点点来。 PS6：奖惩的原则。这里讲的主要是正强化和负强化。就拿上个例子来说，假如你能完成一周上两天半的任务。我就给你一个什么样的奖励。这里要注意的是，这里的奖励一定不要是最好不是物质的。可以给他时间就比如这半天。让你随便玩电脑上网吧。说出去干什么都行（只要不违法）。实际孩子的时间是很宝贵的，整天都被学习下好了，给他一点儿事，有的时间他会非常的开心，甚至超过物质的奖励。 PS7：签一个合同，或者契约。可以一式三份儿，医生一份儿，孩子一份，家长一份儿。孩子的放床头儿，家长的放柜子里，医生的放在医院每周检查，每周一次咨询的时候检查。接下来就是慢慢的等待，比如这周两天半上学挺好，那上咱们上三天好不好？跟踪反馈，循序渐进。 总结：上学恐怖由多种原因引起。针对性的。对各种原因，针对性的个体化治疗。主要是心理需要为主要治疗为辅。特殊情况特殊对待。 没有绝对好的方法。一定要针对个体化情况与回循序渐进的家庭治疗。现实原则,不要分析。一点点的，不可能一口吃个大胖子。
刘龙
副主任医师
北京中医药大学深圳医院（龙岗）
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