科普文章
文章 专家门诊时间2020.10.9开始
疫情期间门诊初定：周三上午“主任医师” 号， 周四下午“主任医师”号 目前规定只能预约挂号（“京医通”和“北京114预约挂号平台”），网上预约不到的患者可以直接到我诊室加号就行
于文斌
主任医师
北京肿瘤医院
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文章 甲状腺球蛋白(tg)的在甲状腺癌复查中的重要作用
首先要声明的是，甲状腺球蛋白(tg )只用于甲状腺全切除和碘治疗后的评价 甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，TG )，是甲状腺滤泡上皮分泌的 660kDa 糖蛋白，每个 TG 约有 2 个甲状腺素(T4 )和 0.5 个三碘甲腺原氨酸(T3 )分子，储存在甲状腺滤泡腔中。在生理状态下，甲状腺大小是决定 TG 水平的主要因素，TG 正常值为 5~40μg/L。甲状腺癌患者则由癌细胞的分化程度和病灶的多少和大小决定。 需要注意的是，血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb )对血清 Tg 测定的干扰与血清 TGAb 浓度不成正比，干扰的程度与性质和抗体的亲和力、特异性及血清容量有关。 Tg 在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中的价值： 完全缓解通常定义为在没有解剖结构和功能疾病存在的证据，TSH 刺激下 Tg＜1ng/ml（TgAb 阴性） 没有 Tg 抗体存在的情况下，应用单剂量 rhTSH 刺激后血清 Tg< .5~1.0ng/ml，则提示该患者有 98~99.5%的可能在随访中处于完全的无肿瘤生存状态。 当非刺激条件下 Tg≥2ng/ml 和 TSH 中位数为 0.48 mIU/L 时，患者存在疾病复发风险。 术后 Tg 值(无论是否 TSH 刺激)是指导临床决策的一个重要预后因素，术后 Tg≥10ng/ml 时，将需要重新评估和进一步的额外治疗。 对于甲状腺全切和放射性碘“清甲”治疗的患者，Tg 的监测可以采用非刺激状态下 Tg 倍增时间（＜1 年，1～3 年，或＞3 年）或非刺激下 Tg 升高率 0.3ng /ml/年,来判断患者局部复发或者远处转移的风险是否增高。 总之，Tg 在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中具有重要临床价值，但 Tg 的检测结果受到一定因素干扰，也存在一定局限性，所以不能机械地单一依据 Tg 对甲状腺癌做最后判断。
于文斌
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文章 不可忽视的桥本氏甲状腺炎
桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis），又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis），是一种自体免疫性疾病。 1 她们都有一个共同的名字叫“桥本” 在甲状腺疾病大家族中，如果按患病率高低排序，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是当之无愧的老大。该病“重女轻男”，男女患者比例大约 1: 10，高发年龄在 30～50 岁。近年来，本病的发病率逐年增高，且呈低龄化趋势。由于本病是由一位叫“桥本”的日本医生在上世纪初首先发现并报道，因此又叫“桥本氏甲状腺炎”或“桥本氏病”。 桥本氏甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺疾病，甲减是其最终结局。患者如果延误治疗，会因代谢减慢使人畏寒怕冷、无精打采，影响生活质量，此外，还会引起血脂增高，加重动脉硬化，导致心脑血管疾病。 2“桥本氏病”的各期表现 该病起病隐匿，进展缓慢，最初往往无明显不适或仅仅表现为甲状腺对称性、进行性肿大。在病程的不同阶段，患者的甲状腺功能可以表现为一过性亢进、甲功正常、但最终会进展为永久性甲减。而之所以有如此的变化，乃是由于自身抗体对甲状腺滤泡细胞的破坏所致。 一过性甲亢期：甲状腺滤泡细胞被破坏，贮存在滤泡内的甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）释放入血，导致轻度的“一过性甲亢”，患者可出现心悸手抖、怕热多汗、多食消瘦，失眠兴奋等症状，这个阶段一般可持续数月。 甲功正常期：在一过性甲亢过后，会出现一段时间的甲功正常期。 永久性甲减：随着甲状腺滤泡细胞破坏越来越多，T3、T4 数量最终趋于枯竭，最终导致甲减。此阶段患者可出现畏寒怕冷、心跳缓慢、浮肿、脱发、便秘等症状，患者甲状腺肿大也愈发明显，一般呈弥漫性对称性肿大，边界清楚，质地坚韧如橡皮，无触痛，不伴有颈部淋巴结肿大。 3 如何诊断“桥本氏甲状腺炎”？ 临床上，凡是中青年妇女出现甲状腺弥漫性肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑本病的存在。如果患者同时有甲状腺自身抗体（如 TPOAb、TgAb）显著升高（大于 400），则临床基本可以确诊。对于临床表现不典型，抗体滴度升高不显著者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。 4“桥本”究竟该咋治？ 治疗目的是改善症状、减轻甲状腺肿大，防止或延缓甲减的发生。具体到每个病人，应当根据不同病期，对症施治。 对仅有抗体增高而甲功正常的患者，定期随诊观察即可，无须干预。一般主张每半年到 1 年随访 1 次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。 对处于甲亢期的患者，原则上不使用抗甲状腺药物（ATD），这是因为桥本氏甲状腺炎患者的甲亢多为一过性，而且程度较轻，用药后很容易导致甲减。为了控制此类患者的甲亢症状可以口服β受体阻滞剂，如心得安 10mg，tid。至于碘 131 及手术治疗（除非出现严重压迫症状）原则上不予不考虑。 对晚期临床甲减患者以及 TSH≥10mIU/L 的亚临床甲减患者，可采取甲状腺激素替代治疗，一般需要维持终身。 目前，针对患者自身抗体滴度升高尚无特别有效的药物，原则上可以置之不理。 5 甲状腺肿大如何处理？ 临床大多采用口服甲状腺素片（L-T4）和肾上腺皮质激素，对部分患者（尤其是年轻患者）可起到减小甲状腺肿的作用。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除，但术后患者不可避免地会发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。 6 如何预防“桥本氏病”？ 答：到目前为止还没有针对本病病因的预防和治疗措施。由于本病随碘摄入量的增加其发病率显著增加，碘摄入量过多可以诱发隐性患者发展为临床甲减，因此预防的基础是控制碘摄入量，阻止甲状腺滤泡细胞被自身免疫破坏。要少吃含碘高的食物，主要是海藻类与贝壳类食物：如紫菜、海带、发菜、海蜇、海参、苔菜，各种贝壳类，虾皮等。
于文斌
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文章 阴道试产患者优甲乐服用：坚持同一时间服用
如果你有甲减或甲状腺癌，需要每天服用甲状腺药物——优甲乐，来维持机体正常的新城代谢和成长发育。要想有良好的治疗效果，关键是坚持每天在同一时间服用优甲乐。 另外，服用优甲乐的时间将决定优甲乐是良好吸收，还是不能得到充分的吸收。 关于何时服用优甲乐，大多数人被告知在早上服用优甲乐，而不是在睡前服用。但事实是，一天中的任何一个时间都可以，只要这个时间是符合你的生活方式就行。 早上服用优甲乐 根据传统甲状腺专家多年来的建议，早晨第一件事就是喝水服药，至少等 1 个小时后再吃早餐或喝咖啡。 除了进食或喝咖啡要等一个小时外，专家还建议至少等三到四个小时再服用其他可能会干扰优甲乐吸收的药物或营养品。 早上服药的优点 对很多人来说，早上服用优甲乐可以形成的良好的习惯。可以避免漏服、忘服而导致甲状腺激素水平的波动。长期坚持很重要。 早饭前半小时或 1 小时的时间点很难把握且容易忘记，因此建议在起床后马上服用优甲乐，之后在刷牙洗脸、上厕所，等到你忙完这些事情差不多也有半小时以上了。 晨起后服用优甲乐，可以补充身体一天所需要的甲状腺激素，给身体提供能量、调节新陈代谢。 早上服药的缺点 有些人觉得早上服用优甲乐不方便和/或有负担，原因如下： 有早上喝咖啡的习惯。早上等上一个小时再吃或喝咖啡可能会有难度。 其他可能会影响甲状腺药物吸收的药物或补充剂，如钙片或铁片，需要在早上服用。 睡前服用优甲乐 与早上的服用优甲乐的建议一样，建议在吃完最后一餐或零食后 4 小时再服用。 晚上服药的优点 现在很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，建议临睡前服药。 晚上服药就不必担心什么时候吃早餐的事了。 更方便早上摄入钙、铁和高纤维食物等会影响优甲乐吸收的食物。 有喝咖啡习惯的人，不必等到服药后一个小时才能喝到第一杯咖啡。 有相关研究表明，优甲乐在夜间可能更容易被吸收。 晚上服药的缺点 在晚上服用优甲乐有以下不足： 现在很多人工作压力大，白天工作很累，到晚上的时候很容易忘记服药。 很多人睡眠时间不固定，如应酬、吃夜宵、夜间活动等都会导致服药时间不固定，导致药物浓度不稳定。 有部分人可能喜欢在睡觉前吃点零食，尤其是女孩子。 另外，重要的是，服用优甲乐会导致体内甲状腺激素水平升高，使人代谢旺盛，兴奋性增高，使人难以入睡。 适合自己的服药时间才是最佳的时间！ 你的医生给你讲关于优甲乐的服药时间：最好的服用时间依次是早餐前 60 分钟、晚餐后 3-4 小时（睡前）、早餐前 30 分钟。三种服用时间均可选取。 但是，实际上这服药时间都不是绝对的，只要根据自身情况选择服药时间就是最佳的。 如果你生活规律，能做到晨起服药，就选择早上吃。 如果你是夜猫子或者长期上夜班或早上起床很晚，那就晚上服用刚好可以满足夜间工作需要。
于文斌
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文章 小于一厘米的甲状腺微小癌之认识
20 世纪 70 年代以来，受发病率增高和诊断技术进步的双重影响，多数国家和地区甲状腺癌发病率迅速攀升，其中以“甲状腺微小癌”的发病率增加尤为显著，但其死亡率相对稳定。 什么是甲状腺微小癌？ 世界卫生组织将肿瘤直径≤1cm 的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌。 甲状腺微小癌诊治方面有何差异？ 多数研究主张甲状腺微小癌早期筛查并积极治疗。 但也有部分研究持相反观点，主要在于甲状腺微小癌的高检出率及其所引发的「对过度诊断和治疗的担忧」，此观点主要来自于文献①②。 以上两篇文献报道，近 10 年来，韩国甲状腺癌患病年增长率约为 25.0%，2009 年甲状腺微小癌占所有甲状腺癌病例的 43.1%；并认为，随着国家癌症筛查项目的实施和超声诊断技术的不断发展，甲状腺微小癌的检出率增高，导致甲状腺癌发病率随之升高，而 90%诊断为甲状腺癌的病人均接受了手术治疗。 因此，其建议停止甲状腺癌超声筛查，从而避免因诊治甲状腺癌导致的「经济压力和公众恐慌」。 须注意，上述不支持早期甲状腺癌筛查的原因是来源于社会与经济压力，并非疾病本身因素。从疾病诊治角度看，上述关于对甲状腺癌不进行筛查和早期治疗的观点并不可取。 如何应对甲状腺微小癌？ 对于任何恶性疾病，「早期诊断和治疗」至关重要，不仅能够节约整个社会的医疗资源，也能在一定程度上提高了恶性疾病的长期存活率，最终使病人获益。 Pacini 等对甲状腺微小癌病人的回顾性研究显示，约 11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外扩散，28.0%存在淋巴结转移。诸多研究表明，甲状腺外扩散和淋巴结转移明显增加了甲状腺癌病人死亡风险。 可见，甲状腺微小癌的早期诊断与干预十分必要。 因此，当前应更关注如何提高甲状腺癌的诊治水平，而非担忧甲状腺癌病例的检出。 一项对 768 例甲状腺癌病人资料的回顾性分析显示，经体检发现甲状腺癌的病人住院时间和费用显著低于非体检发现者。 这也表明，甲状腺癌的早期诊断不但对其治疗具有积极意义，而且可减轻病人医疗负担。 “低危”是否真正低危？ 由以上数据可见，“低危” 并不是真正意义上的低危，其中仍有高危病人存在。 根据我国国情，如果对 Ito 等研究中所提到 的“低危甲状腺微小癌”只观察而不进行手术治疗，势必会延误部分病人的治疗，而引起医疗纠纷。 另外，该研究也提出：“当微小乳头状癌出现进展时再实施手术治疗也为时不晚”。这说明其支持积极手术治疗，而所谓的保守观察只是针对特定人群。部分学者错误理解了 Ito 的观点，认为甲状腺微小癌可保守观察。 综上所述，我国临床中病人随访依从性差，绝大多数不能坚持长期规律随访，如不及时进行合理的治疗，必然延误病情并导致不良后果。
于文斌
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文章 甲状腺各类手术优缺点
摘甲状腺癌发病率高，因其部位袒露，患者对甲状腺手术多有明确的美容要求。在手术方式的选择上，与常规开放式手术相比，改良 Miccoli 手术、全腔镜手术、射频消融等微创术式在美容方面优势明显，但手术指征局限，对技术条件要求较高。通过切口设计及保护，恰当的缝合材料，规范的缝合方式及负压引流等措施，可有效减少开放手术瘢痕形成，提高美容效果。临床应根据患者具体情况、肿瘤性质、美容需求、医院及手术者条件等综合因素，制定个体化治疗方案。 甲状腺癌发病率高 甲状腺癌发病率高，好发于女性，并有年轻化趋势。预计在 2019 年将居女性恶性肿瘤第三位。甲状腺位于颈前，系人体袒露区和瘢痕好发部位，患者多有明确的美容要求。为此，甲状腺手术方式得以不断改进。随着近年腔镜手术及射频消融技术的发展，甲状腺外科向患者提供了更多的个体化选择。在保证肿瘤手术彻底和安全的前提下，不断改善并提高甲状腺癌手术的美容效果，是甲状腺外科的重要发展方向。本文比较常用甲状腺癌手术方式，探讨甲状腺癌手术恰当的微创与美容策略。 1 甲状腺外科的微创与美容概念 1985 年英国泌尿外科医生首次提出"minimally invasive procedure"，意"微侵入"或"微侵袭操作"，将外科引向微创化时代。微创手术具有创口小、病痛轻、恢复快、出血少等特点。在甲状腺外科领域，腔镜技术作为微创手术代表，改变了传统外科"大切口、大医生"的旧格局。美容是一种改变原有的疾病和不良形态，使其成为被人接受的美化外观形象的过程。开放式甲状腺手术后，颈部瘢痕暴露在外，患者对这种"自杀瘢痕"多有较强的心理负担。更有甚者因此抗拒手术治疗，影响身心健康。整合医学与美学，满足患者心理需要，是当前甲状腺癌外科的重要内容之一。 2 常用手术方式微创及美容比较 2.1 传统开放式甲状腺手术 随着甲状腺外科不断改良，开放式甲状腺手术由传统颈部大切口向低领式小切口逐渐演变，低领式切口作为常规甲状腺手术标准切口已达成共识，即胸骨切迹上方 1~2 cm 沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。 相对于传统颈前切口，低领式小切口愈合后因有颈部皮纹遮掩而较为隐蔽，也具有对称性，兼顾美容与手术暴露；手术野清晰，充分展露颈前区解剖结构，可满足绝大多数的甲状腺手术，适应证广，手术时间短，恢复快，为国内主流甲状腺手术方式；缺点是无论如何改进，颈部袒露区域仍会存留一条明显的手术切口，尤当切口处理不当，或具瘢痕体质等因素，形成明显瘢痕。 有文献报道，甲状腺术后患者 59.09%以上有焦虑感，69.70%以上有情绪抑郁，颈部切口不良外观是导致上述情绪的重要因素，颈前瘢痕破坏了女性生理的整体美感，影响了患者社会交往。而对于某些再次手术或行颈部淋巴结清扫者，采取 L 型切口对颈部外观影响更大。 2.2 甲状腺微创手术 2.2.1 Miccoli/改良 Miccoli 手术 1997 年，意大利比萨大学 Miccoli 首先提出一种新型手术方式，并于 1999 年应用于甲状腺外科中。国内高力在经典 Miccoli 手术基础上，提出改良 Miccoli 内镜操作模式，运用建腔器、超声刀，解决了旧术式手术空间狭窄，操作难度大的缺点。 Miccoli 术式选取颈下正中≤2 cm 皮肤切口，大幅度缩小了手术切口，不必广泛游离皮瓣，减少了组织损伤，使颈部瘢痕缩小，手术微创性强，便于中转，适应证较广。采用固定建腔器，减少了术中拉钩的过度牵引引起切缘区水肿及皮瓣损伤，愈合更好。其缺点在于美容效果仍不够理想，留有 2~3 cm 左右颈部切口，对较大肿瘤需延长至 4~6 cm，颈前仍有瘢痕。且其手术难度较大，助手配合要求高。对于甲状腺癌，其适应证仍存争议，有学者认为这种单径路小腔镜的术式实施同期淋巴结清扫有较大局限性，但近来不少学者已将适应证扩展至甲癌根治术及颈侧区淋巴结清扫。 2.2.2 全腔镜甲状腺手术 1997 年 Huscher 成功开展了全球首例腔镜甲状腺切除术，2001 年仇明完成我国首例腔镜甲状腺手术，经 20 余年不断发展，腔镜甲状腺手术发展出 10 余种不同入路，包括颈部、锁骨下、腋窝（单双侧）、胸乳（单双侧）、耳后、口腔等入路。 经胸乳晕入路甲状腺手术首次出现于 2000 年，是目前最常用的腔镜甲状腺手术入路，切口细小且隐蔽，颈部暴露区无瘢痕，在达到手术需要的同时，术后美容效果良好。与传统手术对比，胸乳腔镜甲状腺手术组患者对美容效果满意率更佳。且术后美容效果评分均明显高于传统组。胸乳入路观察孔位于乳沟之间，仍存在体表瘢痕。全乳晕入路则进一步将观察孔隐藏于乳晕中，胸壁无瘢痕显露，美容效果更佳，但操作孔与观察孔临近，手术操作不便。腋窝入路首先由 Ikeda 提出，术后瘢痕隐藏在腋窝，由下垂的双臂遮盖，但其操作困难，组织游离面积更广，适应证较窄。 经口腔镜甲状腺手术（trans-oral endoscopic thyroidectomy，TOET）最早由 Wilhelm 和 Metzig 于 2009 年应用于临床，主要有经口、经口腔前庭两种方式。与胸乳或腋窝入路相比，TOET 利用自然腔道，真正做到了体表无瘢痕化；缩短了切口至甲状腺的距离，解剖范围及相关创伤更小，美容效果更佳。但其缺点在于，手术观察位的颠倒及手术操作对医师腔镜技术要求更高，手术适应证窄，II 类手术切口增加感染机会等。 2005 年机器人甲状腺手术首次应用于临床。2009 年 Kang 报道了经腋窝入路机器人腔镜甲状腺癌手术。机器人手术多采用双乳双腋窝入路，其三维化、机械灵活性弥补了普通腔镜手术的不足，清扫范围更广。其缺点在于时间长，花费大，难以临床推广。 各种入路的腔镜甲状腺癌手术共同缺点在于： 操作难度大，适应证窄； 虽实现了颈前区无瘢痕，但皮下的创面很大，微创性欠佳； 除去甲状旁腺及神经损伤的风险，还可能出现包括 CO2 相关并发症、局部皮肤瘀斑、疼痛、坏死等多种术后并发症； 淋巴结清扫彻底性不够，存在盲区，是否能达到传统手术同样的清扫范围有争议，在无法达到根治要求时需中转开放式手术。 2.2.3 超声引导下的射频消融 射频消融治疗甲状腺肿瘤优点在于兼顾微创与美容效果，实现了颈部无瘢痕，创伤小见效快，对甲状腺功能影响小；在超声引导下，可实现定位更直观、准确，对周围正常组织的损伤较小，部分学者支持采用射频消融治疗高手术风险的甲状腺癌。其缺点是： 易遗留阳性淋巴结及甲状腺组织。有文献指出，接受射频消融者肿瘤直径>1 cm 残留率 55.6%，T<1 cm 残留率 12%，消融后残留或复发而需手术的病例相当多； 无法治疗中央区转移淋巴结； 无法取得完整的病理标本； 射频消融后手术困难。局部组织在消融后变性坏死，水肿粘连严重，致手术解剖层次不清。神经、呼吸道、甲状旁腺等损伤风险高。国内指南也不建议常规使用射频消融治疗甲状腺结节，适用范围窄。 开放手术目前仍为国内甲状腺癌主流手术方式。如何减少手术瘢痕形成，提高美容效果，是外科医生关注的重点。 3 甲状腺癌开放手术美容化策略 3.1 切口选择及切口保护 切口张力大、皮肤对合不佳、切口异物及切口感染是甲状腺手术切口瘢痕的主要原因。在切口选择及保护方面需注意： 切口应选择在胸骨切迹上方 1~2 cm 位置，切口过低，特别是乳房较大下垂者，会导致切口牵拉到胸骨处形成明显的瘢痕，过高则瘢痕会明显暴露在外。 一定程度上，切口对称性、比例及角度比切口长短更会影响患者术后美观。 术中拉钩的过度牵引引起切缘区水肿，电凝时误触皮肤导致切缘处表皮烫伤等，造成切口瘢痕。 是否延长切口应据术中情况具体决定，过短的切口不仅使手术难度和手术风险增加，对切口造成的牵拉损伤更大。 3.2 缝线选择及缝合技巧 正确的缝合方法及恰当的缝合材料对切口的愈合影响很大。随着新型材料的应用，甲状腺手术可选择普通丝线，薇乔线或普利灵等各种类型的缝合材料，与普通丝线相比，薇乔线和普利灵线可减轻术后伤口炎症反应，瘢痕形成更少。颈阔肌及皮下采用分层缝合，应单独缝合颈阔肌层，因它是主要承受张力层，而且可预防皮下组织和舌骨下肌群形成粘连，提升美观度。采用皮下细致缝合，能有效减轻术后瘢痕形成。处理皮肤时，国内共识建议优先采用连续皮内缝合，间断缝合更适用于再次甲状腺手术者。 3.3 引流方式及戳口位置 甲状腺引流方式分为被动引流和主动引流两种。后者的优点是： 持续稳定的负压可减少张力，消除死腔残留，减少积液，利于创面和切口愈合。 负压引流管细韧，皮肤穿刺孔小，拔出引流管后创口几乎不留瘢痕，皮肤创口愈合佳，美容效果好。负压引流切口肿胀率、皮缘瘀斑肿胀率明显低于胶片引流及非负压引流。 引流戳口位置对颈部外观影响很大，原切口引流不利于伤口的愈合，易形成瘢痕。切口下方引流会在胸骨上窝留下铆钉样瘢痕，各层组织粘连。而目前常用的切口侧区引流方式优点在于，颈侧皮肤较胸骨上窝皮肤松弛，位置相对隐蔽，衣领易遮挡，未穿过颈前肌群，不影响手术切口愈合，减少了术后切口肿胀和瘢痕形成。 总之，重视切口设计及保护；选用合适的缝合材料，缝合切口时保证层次正确、无张力、对合佳、无死腔；从颈侧区戳孔行主动负压引流等措施，可有效减少常规开放式甲状腺癌手术瘢痕形成，提高美容效果，值得临床推广。 甲状腺缺少生理腔隙，腔镜的运用往往会造成更大面积的皮下软组织损伤，它是否属于"微创"手术还有待商榷，似可归为肿瘤美容手术。但从广义的微创理念出发，腔镜手术的切口隐蔽性确实增加了甲状腺手术美容效果，术后患者的美容满意度、自信心均明显优于传统开放手术。临床应当遵循患者最佳利益原则，对外观和美容要求不高者，一味选用微创方式会增加患者创伤，降低其获益。对于外观要求较高者，在满足适应证时，可优先采取微创方式，减少心理创伤，提高生活质量。 患者对美容的需求驱使甲状腺微创手术向前发展，新型手术入路与理念不断提出，前景广阔。传统开放手术通过技术改进与完善，逐步微创化，其美容性也得到提高。无论是开放式甲状腺手术，还是隐藏切口的全腔镜手术，各种甲状腺癌手术都有其优缺点，应根据患者的实际情况、美容需求、结合医院自身条件和手术者的能力，平衡风险与获益，制定个体化的治疗方案，才有望达到最优的治疗效果。
于文斌
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文章 腔镜甲状腺手术争议与共识，肿瘤根治最重要
997 年首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术（VAT），随后 Ikeda 等及 Ohgami 等先后报道了完全腔镜下甲状腺手术（TET）。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养，各种方式的腔镜甲状腺手术（ET）不断开展，适应证也从良性甲状腺疾病，扩展到低危组的分化型甲状腺癌（DTC），包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验，就 ET 临床应用存在的争议和共识做一叙述。 1. 腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择 ET 根据手术入路分为颈部入路与远距离入路（非颈部入路）；根据手术方式分为 VAT 和 TET。VAT 在欧美国家盛行，亚洲国家开展较少；TET 在亚洲国家发展迅速，尤其我国巳有 200 多家医院开展。然而，由于缺乏严格的临床设计及术后随访，关于 TET 的研究在国外杂志发表较少，尤其我国的研究影响较小。 TET 有 10 余种人路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝（单侧、双侧）、腋乳（单侧、双侧）、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路，现代女性衣着常无法掩盖，病人满意度低，应用较少；口腔入路属经自然通道手术（NOTES）范畴，创口污染机会增加；其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等，由于筷子效应明显，须严格选择适应证，目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的 ET（SET）是在远离颈部皮肤做小切口，分离皮瓣到颈部，在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。 SET 最常用是胸乳入路，观察方位类同开放甲状腺手术（OTS），操作方便、易学，是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果，后者是机器人辅助 ET 的首选。总之，入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择，达到治疗与美容，病人的安全与满意兼顾。 2. ET 是微创还是美容手术？ ET 究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术，至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质，且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群，尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用，OTS 切口明显缩短，但其瘢痕仍明显影响美观，造成颈部感觉减退与异常，并造成病人心理压力和创伤。Liu 等系统回顾 9 个 RCT 结果，包含 730 例病人，与 OTS 相比，VAT 组尽管手术时间延长，但术后早期疼痛减轻，美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点，VAT 的颈部小瘢痕优势不明显。因此，我国临床应用较少。而 SET 胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部，颈阔肌完整，颈部无瘢痕，颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少，胸部瘢痕可以很好隐藏，具有更好的美容效果。 然而 SET 手术空间建立需要分离大片皮下组织，延长手术时间，以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此，SET 只能算美容手术，而不属于微创手术。Jiang 等认为术后疼痛与手术分离层面相关，而非范围；ET 在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离，并不增加术后疼痛，发现 SET 不仅具有美容效果，而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻，尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则，SET 并不增加病人的炎症反应和功能损伤，术后生存质量明显提高。预后良好的 DTC，尤其甲状腺微小乳头状癌（PTMC），术后病人可以长期存活，我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此，从广义说，SET 也属于微创手术。 将 SET 单纯归为美容或者微创手术都不合适，它应该属于肿瘤整形外科，在保证治疗原则和疗效的同时，关注美容需求。随着高清、3D 腔镜的应用，SET 具有良好的手术视野，颈部结构更清楚；特殊的手术器械（专用拉钩，Minilap 等），使其操作更精细。只要掌握手术适应证，就能实现既美容又微创的甲状腺肿瘤美容手术。 3. ET 能完成颈部淋巴结清扫吗？ 尽管预防性中央区淋巴结清扫（CCD）存在争议，但按我国临床指南，甲状腺乳头状癌（PTC）应该常规行 CCD。目前认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医生，ET 能与 DTC 同样完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到 0TS 的淋巴结清扫要求，仍有争议，主要是低位转移淋巴结，包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。 ET 开展初期，只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例，术中发现转移则需要中转开放手术；后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi 报道 126 例 PTC 行 VAT，CCD 清扫淋巴结 1～19 枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗时 17.7 min；VAT 下完成功能性颈淋巴结清扫，随访期间无复发。文献报道 35 例 PTMC 病人行 VAT 下 CCD，与 33 例 OTS 相比，淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。 SET 行 CCD 报道不多。Hong 等对 57 例 PTMC 病人行预防性 CCD，手术时间和住院时间比 OTS 长，平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等曾报道 85 例 PTMC 行 SET 并常规 CCD，平均清扫淋巴结 6.5（2～14）枚，其中 44 例（44/84，52.4%）有转移；随访至今，B 超和 ECT 检査提示患侧无残留腺体，局部无复发，对于 cN0 的 PTC，TET 与 OTS 行 CCD 的淋巴结数目差异无统计学意义。 SET 行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的。2006 年至今，笔者已完成＞600 例 DTC 的 SET 手术，随访至今，无 CCD 后局部复发病例；外侧择区性淋巴结清扫 30 余例，也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡，清扫存在盲区。因此，术前 CT 和 B 超等检査正确评估非常重要，Ⅰ区、ⅡB 区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或转移淋巴结存在融合固定、直径＞2 cm 或有坏死等特征，应选择 0TS。 4. ET 的适应证和禁忌证 ET 手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证不断拓展，但必须坚持“治病第一，美容第二”的原则，必须杜绝不按照 0TS 标准的 ET。 姜洪池曾经总结了 ET 的手术适应证为： 直径＜4 cm； Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进； 早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌）。目前良性甲状腺疾病行 TET 已被广泛接受，而 TC 的 TET 手术颇受争议；随着能量器械的发展及术者水平的提高，其适应证也不断扩大，实体肿瘤直径≤6 cm，Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿，后者可以采用分次切除技术。 结合文献及上文探讨，其适应证： 年龄 15～45 岁； 肿瘤直径≤2 cm 的 PTC，未侵犯邻近器官； 无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定； 上纵隔和对侧无淋巴结转移； 病人有强烈的美容愿望。 TET 的绝对禁忌证： 无美容要求； 术前怀疑远处转移者； 甲状腺癌术后复发。 TET 相对的禁忌证为： 颈部手术或放疗史； 外侧区淋巴结转移； 甲状腺外浸润； 男性； 肥胖的女性。 5. ET 的并发症及预防 ET 的并发症包括 C02 相关并发症、建立空间相关并发 症及与 OTS 相同的并发症。 只要注气压力不超过 0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。 局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者，只要正规培训，建腔层次正确，是可以避免的。 作为一个全新人路的手术，ET 不可避免会发生操作相关的并发症，尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统，可更清晰显露周围结构，减少损伤。 另外，ET 可以发生手术创面的癌灶种植并发症，局部种植是一棘手的并发症，同 OTS—样多发生在初学者，与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关，与腔镜手术本身无关。我们曾经处理 1 例良性甲状腺疾病，系外院行 TET 后种植病例，再次行 SET 手术，术后 L-T4 轻度抑制治疗，随访 2 年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径＞2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止，我们所开展的 TET 无种植病例。 6. ET 临床应用展望及新技术应用 ET 是安全、可行的，肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过 17 年的发展，尽管其适应证不断扩大，ET 像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难，尤其是 SET,究其原因有：手术难度较大，学习周期长，OTS 是一个精细手术，腔镜下的操作要求更高；甲状腺外科医师多已超负荷工作，SET 手术时间长，经济效益不高；医院的投人高，医生付出多，病人自负的费用也增加，经济欠发达地区迟迟无法开展。ET 的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是： 建立规范的 ET 外科医生培训基地。 研发 ET 专用手术器械，如 trocar、拉钩及有角度可转弯的镜头或者可调整的操作器械等。 研发和使用新技术，如术中神经监测技术等。 由于 PTC 术后病人存活时间长，开展多中心、大样本、前瞻性的研究，并建立长期随访数据库是当务之急。
于文斌
主任医师
北京肿瘤医院
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