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文章 经常补钙还骨折？抗骨质疏松药，你用对了吗？
审核专家：北京积水潭医院骨质疏松科副主任医师陈海翎 最近，王大娘遇到一件烦心事：她因为赶公交车买菜，下楼梯不小心摔了一跤，结果腰疼得站不起来了！去医院做了CT和双能X线吸收（DXA）方法的骨密度检查，接诊的骨科专家说是腰椎压缩性骨折，跟骨质疏松有很大关系，做完椎体成形手术后，还需要长期的抗骨质疏松药物治疗。 王大娘百思不得其解：我天天补钙晒太阳？为啥还会骨质疏松、骨折啊？ 实际上，补钙和维生素D，多晒太阳，只是骨质疏松的基础治疗措施，要想最大化降低骨质疏松骨折风险，只靠补钙等基础措施是不够的，必要时还需要联合抗骨质疏松药物，以改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低骨折风险[1]。 防治骨质疏松的关键：降低骨“流失”的速度 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征[2]。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，类似王大娘这类绝经后女性，特别容易发生骨质疏松性骨折，相比一般的骨折，它的治疗难度和危害更大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。 很多老年朋友和王大娘一样，有着“缺啥补啥”的传统养生观念。确实，钙是构成骨骼的主要成分，在骨吸收和形成过程中，钙和维生素D非常重要。但骨质疏松的发生并不完全是因为单纯缺钙，主要是由于骨代谢失衡，即骨质流失速度超过骨质形成速度。 正常情况下，人体的骨骼处于不断重塑的动态平衡：成骨细胞不断吸取血液中的钙，合成骨质，以形成新的骨骼；破骨细胞不断分解老化的或受损的骨骼，为新的、更强壮的骨质腾出空间，这个循环重塑的过程就是骨代谢[2,3]。 人体的骨量约30岁左右达到峰值骨量，之后破骨细胞分解旧损骨骼的速度，快于成骨细胞合成新骨骼的速度，人的骨量就会开始走下坡路，最终发生骨质疏松，就和树干被掏空一样。所以，治疗骨质疏松的关键，就是调节骨代谢的平衡，抑制破骨细胞分解破坏骨头的速度减少骨质吸收，或者是促进成骨细胞增加新骨的形成，才能逐步增加骨量、骨密度和骨硬度。否则随着年龄的增长，尤其是到了老年阶段，骨质“形成”的速度，远远比不上骨质“流失”的速度快，骨量就会越来越少。 特别是绝经期的女性，由于失去了雌激素维持骨代谢平衡的保护作用，导致骨量加速流失，在绝经后的头5年中女性往往会出现骨质大量流失的现象，妇女骨丢失最终可达峰值骨量的30%～40%。这也是为什么女性更容易受骨质疏松“青睐”的原因。根据全国骨质疏松症流行病学调查显示，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万[2]。 因此，科学的骨质疏松防治应以补充钙剂和维生素D为基础，再与抗骨质疏松药物相结合，骨密度就可以增加，骨头会变得结实，骨折风险也会明显下降。 双膦酸盐家族：避免一“折”再“折”的秘密武器 双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，能够特异性结合到骨重建活跃的部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收[2]。此外，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折及再骨折的发生率[1]，因此其在抗骨质疏松治疗中占有非常重要地位。 国内指南明确指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐（如利塞膦酸钠等），对于口服不耐受或出现不良反应者可选择注射类双膦酸盐药物[2]。 不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用方法也各不相同，选择双膦酸盐也有技巧。其中，利塞膦酸钠是临床上较常使用的抗骨质疏松症口服药物之一，在国内被批准用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症，在美国FDA的获批适应证中还增加了两种：男性骨质疏松和糖皮质激素骨质疏松。 作为第三代双膦酸盐的佼佼者，利塞膦酸钠抗骨吸收的作用更强、活性更强，临床使用的剂量更小，其吸收功效比为1:5000。用药3个月可提升全身骨密度，6个月可降低全身体骨折风险。利塞膦酸钠不良反应更少，对上消化道、肾及骨骼安全性更好。 对于正在服用钙剂的朋友，如果联合利塞膦酸钠治疗，还能够显著改善骨质疏松伴疼痛患者的骨代谢水平，提高骨密度并减少骨痛程度[5]。 想要药物吸收好，这个姿势很重要 双磷酸盐类药物若服用方法不当，不仅会影响疗效，还会产生诸多不良反应，因此在长期用药中也有小窍门，下面我们就以利塞膦酸钠为例，介绍口服双磷酸盐类药物的正确服用方法： （1）清晨空腹前服药：清晨空腹时用一满杯白开水（至少约200ml）送服药物，用药后至少半小时内不要进食、喝饮料（包括矿泉水）或服用其他药物，否则可能会降低双膦酸盐类药物的吸收。 （2）服药后别“躺平”。服药后半小时内不能躺卧或斜靠着，应保持上半身直立（站立或坐位），服药时应整片吞服而避免嚼服。目的是最大程度地降低反流的风险，减少对食道的伤害和提高药物的生物利用度。 （3）固定时间服药：利塞膦酸钠有两种规格：5mg日服，35mg周服，如果1周服用1次，应每周固定选择一天服用。如果日服1次，宜每天清晨第一时间空腹单独服用。 （4）漏服：如果出现漏服周制剂，则当天停药，请在第二天早晨补服用一片，此后再恢复至根据原先排定的日期每周固定一天服药，每周一片。但需注意，无论服用周制剂还是日制剂，均不得在同一天服用2片。 （5）疗程：抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年[2]。口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗5年后，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期（即间断治疗，指的是在长期使用某种药物达到满意疗效后，暂停用药一段时间）；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10年［2］。美国临床内分泌医师学会(AACE)联合美国内分泌学院（ACE）指南同样推荐，中、高骨折风险的骨质疏松患者口服双膦酸盐5～10年，然后根据骨折风险评估调整[4]。 树木会老去，岩石会风化，骨量同样也会随年龄悄无声息地流失。因此，防治骨质疏松不只是到了老年才去应对的事，我们从年轻时就要有忧患意识，与骨质疏松做好持久战的思想准备，及早预防，一旦发现就将基础治疗和骨质疏松治疗贯穿始终。 祝愿我们每个人都有一副强健的骨骼，远离骨折的困扰！ 参考文献 [1]骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）.中华骨科杂志2022年11月第42卷第22期.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20220704-00377 [2]原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.DOI:10.3969/j.Issn.1674-2591.2022.06.001 [3]破骨细胞与骨质疏松症的关系研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2015,21(11):1420-1424. [4]https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)42827-7/fulltext [5]钙剂辅助利塞膦酸钠治疗老年骨质疏松伴疼痛的疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2023,43(17):4203-4206.
陈海翎
副主任医师
北京积水潭医院
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文章 经常补钙还骨折？抗骨质疏松药，你用对了吗？
最近，王大娘遇到一件烦心事：她因为赶公交车买菜，下楼梯不小心摔了一跤，结果腰疼得站不起来了！去医院做了CT和双能X线吸收（DXA）方法的骨密度检查，接诊的骨科专家说是腰椎压缩性骨折，跟骨质疏松有很大关系，做完椎体成形手术后，还需要长期的抗骨质疏松药物治疗。 王大娘百思不得其解：我天天补钙晒太阳？为啥还会骨质疏松、骨折啊？ 实际上，补钙和维生素D，多晒太阳，只是骨质疏松的基础治疗措施，要想最大化降低骨质疏松骨折风险，只靠补钙等基础措施是不够的，必要时还需要联合抗骨质疏松药物，以改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低骨折风险[1]。 防治骨质疏松的关键：降低骨“流失”的速度 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征[2]。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，类似王大娘这类绝经后女性，特别容易发生骨质疏松性骨折，相比一般的骨折，它的治疗难度和危害更大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。 很多老年朋友和王大娘一样，有着“缺啥补啥”的传统养生观念。确实，钙是构成骨骼的主要成分，在骨吸收和形成过程中，钙和维生素D非常重要。但骨质疏松的发生并不完全是因为单纯缺钙，主要是由于骨代谢失衡，即骨质流失速度超过骨质形成速度。 正常情况下，人体的骨骼处于不断重塑的动态平衡：成骨细胞不断吸取血液中的钙，合成骨质，以形成新的骨骼；破骨细胞不断分解老化的或受损的骨骼，为新的、更强壮的骨质腾出空间，这个循环重塑的过程就是骨代谢[2,3]。 人体的骨量约30岁左右达到峰值骨量，之后破骨细胞分解旧损骨骼的速度，快于成骨细胞合成新骨骼的速度，人的骨量就会开始走下坡路，最终发生骨质疏松，就和树干被掏空一样。所以，治疗骨质疏松的关键，就是调节骨代谢的平衡，抑制破骨细胞分解破坏骨头的速度减少骨质吸收，或者是促进成骨细胞增加新骨的形成，才能逐步增加骨量、骨密度和骨硬度。否则随着年龄的增长，尤其是到了老年阶段，骨质“形成”的速度，远远比不上骨质“流失”的速度快，骨量就会越来越少。 特别是绝经期的女性，由于失去了雌激素维持骨代谢平衡的保护作用，导致骨量加速流失，在绝经后的头5年中女性往往会出现骨质大量流失的现象，妇女骨丢失最终可达峰值骨量的30%～40%。这也是为什么女性更容易受骨质疏松“青睐”的原因。根据全国骨质疏松症流行病学调查显示，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万[2]。 因此，科学的骨质疏松防治应以补充钙剂和维生素D为基础，再与抗骨质疏松药物相结合，骨密度就可以增加，骨头会变得结实，骨折风险也会明显下降。 双膦酸盐家族：避免一“折”再“折”的秘密武器 双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，能够特异性结合到骨重建活跃的部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收[2]。此外，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折及再骨折的发生率[1]，因此其在抗骨质疏松治疗中占有非常重要地位。 国内指南明确指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐 （如利塞膦酸钠等），对于口服不耐受或出现不良反应者可选择注射类双膦酸盐药物[2] 。 不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用方法也各不相同，选择双膦酸盐也有技巧。其中，利塞膦酸钠是临床上较常使用的抗骨质疏松症口服药物之一，在国内被批准用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症，在美国FDA的获批适应证中还增加了两种：男性骨质疏松和糖皮质激素骨质疏松。 作为第三代双膦酸盐的佼佼者，利塞膦酸钠抗骨吸收的作用更强、活性更强，临床使用的剂量更小，其吸收功效比为1:5000。用药3个月可提升全身骨密度，6个月可降低全身体骨折风险。利塞膦酸钠不良反应更少，对上消化道、肾及骨骼安全性更好。 对于正在服用钙剂的朋友，如果联合利塞膦酸钠治疗，还能够显著改善骨质疏松伴疼痛患者的骨代谢水平，提高骨密度并减少骨痛程度[5]。 想要药物吸收好，这个姿势很重要 双磷酸盐类药物若服用方法不当，不仅会影响疗效，还会产生诸多不良反应，因此在长期用药中也有小窍门，下面我们就以利塞膦酸钠为例，介绍口服双磷酸盐类药物的正确服用方法： （1）清晨空腹前服药：清晨空腹时用一满杯白开水（至少约200ml）送服药物，用药后至少半小时内不要进食、喝饮料（包括矿泉水）或服用其他药物，否则可能会降低双膦酸盐类药物的吸收。 （2）服药后别“躺平”。服药后半小时内不能躺卧或斜靠着，应保持上半身直立（站立或坐位），服药时应整片吞服而避免嚼服。目的是最大程度地降低反流的风险，减少对食道的伤害和提高药物的生物利用度。 （3）固定时间服药：利塞膦酸钠有两种规格：5mg日服，35mg周服，如果1周服用1次，应每周固定选择一天服用。如果日服1次，宜每天清晨第一时间空腹单独服用。 （4）漏服：如果出现漏服周制剂，则当天停药，请在第二天早晨补服用一片，此后再恢复至根据原先排定的日期每周固定一天服药，每周一片。但需注意，无论服用周制剂还是日制剂，均不得在同一天服用2片。 （5）疗程：抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年[2]。口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗5年后，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期（即间断治疗，指的是在长期使用某种药物达到满意疗效后，暂停用药一段时间）；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10年［2］。美国临床内分泌医师学会(AACE)联合美国内分泌学院（ACE）指南同样推荐，中、高骨折风险的骨质疏松患者口服双膦酸盐5～10年，然后根据骨折风险评估调整[4]。 树木会老去，岩石会风化，骨量同样也会随年龄悄无声息地流失。因此，防治骨质疏松不只是到了老年才去应对的事，我们从年轻时就要有忧患意识，与骨质疏松做好持久战的思想准备，及早预防，一旦发现就将基础治疗和骨质疏松治疗贯穿始终。 祝愿我们每个人都有一副强健的骨骼，远离骨折的困扰！ 审核专家：北京积水潭医院骨质疏松科 副主任医师 陈海翎 参考文献 [1]骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）.中华骨科杂志2022年11月第42卷第22期.DOI: 10.3760/cma.j.cn121113-20220704-00377 [2]原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.DOI: 10. 3969/j.Issn.1674-2591. 2022. 06. 001 [3]破骨细胞与骨质疏松症的关系研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2015,21(11):1420-1424. [4] https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)42827-7/fulltext [5]钙剂辅助利塞膦酸钠治疗老年骨质疏松伴疼痛的疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2023,43(17):4203-4206.
陈海翎
副主任医师
北京积水潭医院
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