科普文章
文章 高血压药物存在的巨大问题和突破性进展
陈志扬 可以降低血压的药物有很多，临床上给高血压病人长期服用的降压药有五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB），血管紧张素抑制剂(ACEI）和血管紧张素二受体阻滞剂(ARB）。主要是让病人方便口服、长期用药、药效平和等。随着我们对高血压治疗的深入研究，发现目前国际国内治疗高血压药存在很多严重问题。 1，治疗高血压药物存在的巨大问题 （1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。各种利尿剂的降压疗效相仿，降压作用主要通过排纳，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。更重要的是，病人服用这类高血压药后，尿量增加，病人血液浓缩，凝血因子的浓度增加（高凝状态）、血液粘滞度增加，血流阻力增加、静脉血栓、脑梗、猝死风险加大，这类药物应该尽快淘汰。 （2）β受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，可激动引起心率和心肌收缩力增加、支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等和脂肪分解。这些效应均可被β受体阻滞剂所阻断和拮抗。β受体阻滞剂对心肌收缩力、方式传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气道阻力。这类药物降压效果如果不理想，心脏负荷没有改变，而心肌收缩力下降了，那么就只有坏处没有好处。病人长期心功能降低，表现为活动能力下降，因此这类药物也应该谨慎使用或者淘汰。 （3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，主要有硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓等。由于这类药抑制心肌收缩，显然也降低病人的心功能。心力衰竭是钙拮抗剂的禁忌证。因此，这类药也应该谨慎使用或者淘汰。 2，可以广泛使用的高血压药 （1）血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利。降压起效缓慢、逐渐增强。ACE抑制剂使血管紧张素合成减少，实际上是扩张血管，这类药起效慢，但是降压效果持久稳定。值得长期使用。 （2）血管紧张素二受体抑制剂：常用的有氯沙坦，降压作用起效缓慢，但持久而稳定。最大的特点是直接与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。虽然在治疗对象与禁忌证与ACEI相同，但ARB有自身治疗特点，与ACEI并列为目前推荐的常用五大类降压药中的一类。 3，可以快速有效降压的口服高血压药物α受体阻滞剂，如可多华（牛磺酸多沙唑嗪）可以快速有效降低血压，治疗过程应监测血压。 4，高血压药长期治疗的毒副作用组织缺血缺氧、导致组织低灌注毒副作用：听力下降、耳鸣、面瘫、精神疾病、老年性痴呆等。实际上是组织血流灌注减少引起的一系列副作用。 5，原发性高血压的治疗方法的突破性进展继发性高血压是指继发于某种疾病引起的高血压如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄导致肾素合成增加等。原发性高血压是指难以找到原因的一些高血压、治疗效果差、血压不稳定、病情进展很快、并发症严重的一些患者的高血压。本人突破美国心脏病学会对高血压治疗的指南，对难治性高血压的治疗三个方面的突破性进展，可以快速精准控制各种难治性高血压，而且可以避免出现毒副作用。
陈志扬
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 心肺复苏——我们应该这样救人
复旦大学附属肿瘤医院麻醉科陈志扬博士后、副主任医师 周围一旦有人倒下，不管你是不是医务人员，都要想办法救人，即心肺复苏。非常可惜的是，包括普通人、一般医生甚至是急救医生在做心肺复苏的时候方法都做错了。方法不对，看着在救人，实际上没有给病人提供帮助，而且还耽误了病人宝贵的急救时间。 发病现场无急救仪器如果病人突然没有意识，通过触摸颈部大动脉，确认病人呼吸心跳骤停，如果发生在医院外面，救治人员完全没有医学知识，但是接受过心肺复苏培训，只能使用心外按摩。心外按摩一方面可以建立有效的血液循环，另一方面可以让病人恢复心跳节律。 发病现场有急救仪器先心外按摩，同时安装急救仪器，心电监护显示病人有心电活动，如室颤，应该选择除颤（100-300J，右锁骨下至心脏左下放电）！多数情况下，病人实际上没有心电活动，是一直线，这时候除颤无效。很多情况下是反复多次电除颤，不但无效，还能给病人造成一定的电击伤！实际上应该在病人心脏位置前胸、后背各贴一个起搏电极，用70J左右的能量给病人起搏！让病人的心脏跳动！一旦安装好体外起搏或者临时起搏器后，心电图显示起搏心率，心外按摩可以停止，由机器代劳。 120急救中心的医生接诊后一方面心外按摩，一方面应该迅速安装急救仪器，根据心电图决定。先体外除颤或者体外起搏。体外除颤或者起搏不成功，可以安装临时起搏器，根据心电图，做除颤或者起搏。一旦安装好体外起搏或者临时起搏器后，心电图显示起搏心率，心外按摩可以停止，由机器代劳。常见的错误是，明明心外按摩无效，还在长时间按摩，仅仅是做给病人家属看而已。心外按摩效率低下，给按摩医生体力造成极大的消耗，还有可能造成病人肋骨骨折、血气胸等并发症。安装体外起搏或者临时起搏器后这些问题迎刃而解。 除颤无效怎么办如果病人室颤超过4分钟，病人的心脏将会显著扩大（心肌纤维被过度拉伸，超过最适出长度，心内压力过大，心肌负荷过大，除颤时难以奏效），心室内压力骤增，继续心外按摩已经失去意义，除颤效果差，经常看到病人心肌还在颤动，就是无法恢复窦性心律。这时候急救医生必须给病人的心脏减压，让可以用含有肝素的50毫升的针筒带7号-9号长针头，在心尖部直接插入左心室穿刺，以最快速度抽血50-100ml，心脏将会变软、变小（心肌纤维恢复初长度，前负荷减小）再除颤，这样很多人可以救活。
陈志扬
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 这个渐冻人的疼解决了
复旦大学附属肿瘤医院 陈志扬 一月前，有个大学同学来电，她的姑妈患有肌萎缩侧索硬化症，俗称渐冻人。目前腰部背部等全身多处持续疼痛，烦躁，睡眠极差。病人已经不能自己呼吸，靠呼吸机维持，但是可以进食。县医院医生给她大剂量的吗啡针剂，还是解决不了疼痛问题。 经过文献复习，渐冻人是不治之症，主要症状为肌肉萎缩，呼吸肌麻痹并且伴有无菌性炎症等，除此之外确有疼痛，脊髓侧索神经纤维变性、硬化。根据精准止痛原则，病人疼痛主要为神经病理性疼痛，伴有病理性前列腺素合成增加。当地医院医生单用吗啡显然错了，用吗啡针剂更是错上加错。 据此我给病人的止痛方案是：一是选用两个便宜的对症药物，产生了极佳的疗效。病人用药当晚就表现睡眠好，安静再没有烦躁，与家属交流不再说疼痛。二是逐渐减少吗啡的使用。 一个月后，病人完全脱离吗啡了！两个便宜的镇痛药物效果仍然完美，病人的生活质量好。
陈志扬
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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