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文章 甲状腺手术的美容需求
甲状腺手术的美容需求 作者： 邱伟华 各位患者都非常关心甲状腺手术后颈部疤痕对美容的影响，的确甲状腺手术通常都通过颈部切口进行，因此难免在颈部留下疤痕。如何改善甲状腺手术的美容效果，较多学者进行广泛的研究。 目前甲状腺手术的主要方式包括常规甲状腺手术、全腔镜甲状腺手术、腔镜辅助甲状腺手术等。 由于腔镜手术对病人体型、甲状腺结节大小、腺体大小有一定限制，尤其对于手术医师的操作技巧要求较高，才能完成淋巴结清扫，减少术后并发症。 对于常规的甲状腺手术，目前多借鉴整形美容手术的缝合方式，对于缝线的精细、是否可吸收、缝合层次、缝合间距等进行了改良，使甲状腺手术切口逐渐趋于美容化。近年来防黏连胶水的应用，也是皮肤疤痕黏连的情况大大改善。一般而言，只要病人不属于疤痕增生肤质，手术后均能获得较好的美容效果。 下图是我的部分手术病人术后的手术切口： 本文是邱伟华医生版权所有，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 晚期甲状腺癌合理化手术方案探讨
目前，导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚，检测手段的提高能够解释部分原因，但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关，例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。按照专家共识和治疗指南，规范、合理的以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。然而，对于晚期甲状腺癌，特别是伴有颈部淋巴结转移和局部重要脏器侵犯的高度恶性肿瘤，如何选择合理的手术方案，是非常复杂的临床技术难题，稍有不慎，就可能导致非常严重的后果。因此，如何平衡手术获益和术后生存质量，如何平衡彻底根治和带瘤生存，如何平衡外科手术和术后 MDT 辅助治疗，是众多学者争议的焦点。 下面和各位病友分享一个我在门诊遇到的病例。患者，女性， 53 岁。因常规体检时发现双侧颈前肿物 3 月，于 2015 年 11 月住当地某医院普外科病区，术前 B 超提示：甲状腺左叶体积增大，形态失常。甲状腺左叶探及 2-3 个略低回声及结节，较大约 57*36*50mm ，边界欠清，形态欠规则。甲状腺右叶探及多个囊实性、实性结节，大者约 21*20mm 。考虑甲状腺多发实性结节及团块，右叶囊实性结节。入院胸片示：双肺门增大，建议 CT 检查。患者于 2015 年 11 月在当地医院行左侧甲状腺切除术 + 右侧甲状腺次全切除术。术中探查发现甲状腺左叶增大，肿瘤约 8*6cm ，后至椎体，质硬，与肌肉粘连。甲状腺右叶大小不等囊实性结节。术中冰冻病理：左侧甲状腺癌，右侧结节性甲状腺肿伴囊性变。手术医生决定行左侧甲状腺切除 + 右侧甲状腺次全切除术。患者术后恢复可，于术后 5 天出院。患者术后石蜡病理：左侧甲状腺滤泡癌（ V1 ： 5*2.5*1.5cm ， V2 ： 5*5*0.3cm ），右侧甲状腺结节性甲状腺肿，间质伴陈旧性出血及纤维组织增生。 术后患者定期密切随访，于 2016 年 3 月（术后 4 个月） B 超随访发现双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移。遂进一步行 CT 检查提示：甲状腺大部切除术后，气管右旁强化结节，大小约 1.0*0.6cm ，倾向为残留甲状腺组织；术区周围、双侧气管食管沟、双下颈及锁骨上多发肿大淋巴结，考虑转移；双肺散在多发大小不等结节，大者 0.8cm ，考虑为转移；纵膈、双肺门、心包横隔区多发肿大淋巴结，大者约 1.5cm ，考虑转移。电子喉镜检查：甲状腺癌术后，左侧声带麻痹。 此后，患者颈部多发肿块逐渐增大伴局部压痛，于 2016 年 06 月 06 日复查颈部 B 超示：颈部多个实性包块，大者 52*39mm ，边界欠清，形态欠规则；双侧颈部探及多个肿大淋巴结回声，大者 34*23mm 。考虑甲状腺术后，颈部多发实性包块，颈部多发淋巴结肿大，超声定位下颈部肿物穿刺见癌细胞。 为进一步诊治，患者特地到上海求诊于邱伟华主任医师专家门诊。邱伟华主任的诊断为晚期甲状腺癌，颈部肿瘤复发，颈部广泛淋巴结转移，双肺多发性转移，，纵膈、心包转移，肿瘤侵犯左侧喉返神经。患者就诊时，充满怨气和沮丧，认为手术医生水平有限，没有根治肿瘤、没有全切甲状腺、没有清扫淋巴结，无法行碘 131 治疗，导致严重后果。 邱伟华主任耐心分析了该例患者病情，可以发现患者的治疗过程有很多值得借鉴的地方。患者术中发现肿瘤非常大，出现广泛局部侵润（延伸至椎体、与肌肉粘连），冰冻病理确诊为左侧甲状腺癌，且右侧甲状腺也有多发结节，因此最佳的手术方式是行甲状腺癌扩大根治 + 广泛性淋巴结清扫术（双侧甲状腺全切 + 右侧中央组淋巴结清扫 + 右侧颈侧区 II 、 III 、 IV 、 V 区淋巴结清扫术）。然而，由于术中左甲恶性肿瘤局部侵犯非常严重，如果没有高超的解剖技巧、丰富的颈部非常规区域解剖知识、精细的血管神经剥离技术，强行施行左甲全切术，极有可能损伤脊柱椎体的椎前筋膜，造成颈部大血管撕裂和重要神经（臂丛神经、膈神经和迷走神经等）的严重损伤，患者甚至可能术中就死于致命的大出血。在此情况下，如果不能完成左甲全切，无法达到根治性切除，那么左侧中央组 + 颈侧区淋巴结清扫显然没有任何意义。进一步分析，由于左甲肿瘤颈部侵犯严重，术后肿瘤进展可能极为快速，因此手术医师为避免手术操作影响双侧喉返神经，引起术后气管切开，仅行右甲次全切除术，而保留右甲背侧部分甲状腺组织，显然也是无奈之举。综合分析，邱伟华主任医师认为，当地手术医师已经在当时技术和手术经验条件下，以最大限度保证患者生活质量为主导的原则下，做出了最好的选择。经过邱伟华主任的耐心分析，患者豁然开让，原本对手术医生未能根治肿瘤的“抱怨”，化为了感激。目前该患者，进入了邱伟华主任医师团队的晚期甲状腺癌临床研究计划，正在进行靶向药物的实验性治疗。 甲状腺恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样，同样会突破包膜、侵犯肌肉、气管、食管，甚至包绕喉返神经和侵犯甲状旁腺等。同样和其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌根治术及规范化的淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最有效最彻底的方法。然而，由于手术医生经验和技术水平限制，以及目前医患关系的恶性循环，如何选择最恰当的手术方式，是提高患者预后的关键。 近年来，精准手术的理念成为肿瘤手术治疗中的新模式。精准手术的理念包括：精确的术前检查评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的术后监护。对于该例患者，术前胸片提示双肺门增大，如果进行了 CT 检查，可能会更加精确地了解肿瘤与周围重要血管、神经的关系，术前就获得晚期甲状腺癌诊断，可以有针对性地进行更加充分的术前准备。通过精密的术前规划，充分评估手术风险，设计最合适的手术入路、解剖分离顺序、累及重要器官（血管、神经、椎前筋膜）的处理方法，并获得充分的思想技术准备、器械配备，特别是应急预案。此外，手术中的操作必须非常精准，避免采用常规的“撑开——切断——结扎”方法，而仅仅采用高频电刀钝锐结合直接对血管和肿瘤侵犯组织进行“剥洋葱”分层解剖，操作动作必须轻柔、灵活、精细，准确判断重要解剖标志并分离、保护。尤其注重 大血管的鞘膜解剖技术、扎实的电刀使用技巧和复杂性粘连的精细解剖技术， 只有这样，才有可能将严重侵犯的肿瘤从遍布血管、神经的颈部区域完整剥离。 总之，在精准手术时代，对于肿瘤的规范化手术治疗不仅需要对解剖学范围的扎实认识，也需要手术医生丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。此外，对于术中异常情况的处理对手术医生提出了更高的要求，不能一味追求根治性切除而导致严重的后果，而应该通过术前精密的规划，才能既完成有针对性的清扫，又减轻了手术创伤和术后并发症。 本文是邱伟华医生版权所有，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 “身临其境、纤毫毕现”的3D立体腔镜颈部无瘢痕甲状腺手术
“身临其境、纤毫毕现”的3D立体腔镜颈部无瘢痕甲状腺手术 作者： 邱伟华 3D电影因为画面立体感强、富于冲击力，能够带给观众更加身临其境的感觉，邱伟华主任医师团队在大量腔镜技术经验的积累下，进一步将3D影像技术应用于颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术中，开展了上海首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状切除手术。 传统的2D腔镜中所有组织显示在一个平面上，缺乏开放性手术的景深感觉，术中操作时难以感知解剖深度，增加了手术操作的难度。随着科技的发展，3D成像技术逐渐应用于医学领域，1992年Becker使用第一代3D立体视频显像技术进行了胆囊切除术,手术效果优于传统腹腔镜，但是第一代的3D立体腔镜系统存在着许多缺陷，如光源昏暗、术野显示模糊等,而且采用头戴式显示器,体积庞大、佩戴笨重。受限于当时技术，3D立体腔镜并未得到推广。 偏光式3D立体显示技术以及高清3D显示屏的出现，可以呈现高分辨率的立体影像,很好地解决了第一代3D腔镜所存在的问题，尤其 “景深”感觉的出现，能够恢复外科医生对解剖深度的感知，能够使解剖层次更加精确、肿瘤边界更加确切、操作更加精准。经过偏光式3D腔镜的立体放大后，动脉、静脉、神经和肌肉层次都清晰可见，给术者“身临其境”的感觉。 生理条件下,立体视觉的实现源于双眼视差，双眼均向同一物体聚焦成像,大脑将双眼图像差异部分滤过并将相似部分匹对后产生视差信息，最后通过中枢神经处理视差信息,左右眼图像融合形成一张立体图像,在大脑内形成深度感。3D腔镜立体成像原理则是模拟人双眼视差的原理,用3D双通道高清摄像头采集左右图像,由2条数字光学通路传送到一个3D数字处理单元进行分配,并最终传输到高分辨率显示器上,术者及助手通过佩戴轻重量的3D偏光式眼镜进行图像过滤,获得具有立体感、层次感、放大4～5倍的3D立体图像。 2016年3月7日，邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了上海市首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除手术。患者李*良，男性，40岁，体检发现甲状腺结节，超声见：左甲状腺中上部近外侧21*9.2*13毫米肿块。虽然患者肿瘤>1厘米，但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求，和患者充分沟通后决定进行3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除术。借助于术中偏光式3D立体腔镜镜头以及高清3D显示屏，“纤毫毕现”地呈现出颈部动脉、静脉、神经甚至毛细血管完美的立体影像，相比2D腔镜手术，3D腔镜手术仅耗时1.5小时，出血量仅10毫升，更加精准地切除了肿瘤。患者术后10天随访，恢复非常快速，没有任何不适。 3D腔镜相对传统腔镜手术具有更多优点：（1）手术视野呈现立体感及层次感的。传统腹腔镜的二维成像缺乏纵深感是其最大的缺陷，而3D腔镜提供了一个近似直视下的三维立体图像，使术者操作更加精确，手术操作一步到位，同时可减少术中出血量及周围神经、组织的误伤。（2）提高手术性能。3D腔镜相比于2D腔镜，其擦镜头的次数明显减少，且在接近于真实的解剖视野下，使操作时间减少，也使手术安全性得到了提高。（3）增加操作环境舒适度。3D腔镜的立体视野弥补了传统2D腔镜呈现在术者面前单眼视觉图像的缺陷,从而可提供舒适的操作环境。（4）3D腔镜手术既能明显减少患者的手术创面,又能让术者获得多方位、多角度的视野，定位准确、空间分辨高等均反馈给术者良好的视觉和操作体验。 当然3D腔镜也存在局限性， 3D成像系统是2个双路平行摄像系统组成的三维立体腔镜,其镜身在Trocar中的旋转角度没有2D腔镜大，而且其调整视野时相对较困难。此外，2D腔镜是30度侧视镜头，而3D腔镜是0度正视镜，因此从更多轴心角度进行多方位观察，才能获得更加全面获得局部解剖结构信息。 甲状腺疾病发病率逐年升高,外科手术是其主要治疗方式之一。100余年前Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式,但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕,影响外观,爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受。近年随着腔镜外科的发展,以及患者对于美观的需求，使得腔镜在甲状腺手术中也得到了很好的应用。3D腔镜已成熟应用于临床 ,但其应用在甲状腺手术的报道尚不多见。由于颈部位于人体“咽喉要道”，众多血管、神经、淋巴管密如“蛛网”，由于颈部缺乏自然腔隙，要在狭小的空间下完成手术，又要保护好喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要结构，术者需要具备非常丰富的临床经验和扎实的手术功底。3D立体腔镜甲状腺手术时解剖层次更清楚、立体感更强、操作更精准、视觉放大效应更加显著,术中更容易准确识别、定位并避开和保护重要解剖结构如喉返神经和甲状旁腺。3D立体腔镜甲状腺手术的众多优点，相信会成为患者不错的选择，也会使传统外科向微创外科的发展再往前迈进一步。 本文是邱伟华医生版权所有，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 复杂性高难度甲状腺手术系列介绍（二）
正常甲状腺位于颈前区，气管两侧，因此大部分甲状腺手术的区域都在颈部。然而有一些特殊的甲状腺由于其解剖位置的变异，甚至会直接影响颈部众多的血管和神经，对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。下面就给大家来分享一个罕见的胸骨后巨大甲状腺肿压迫气管、推移食管、侵犯喉返神经的外科手术治疗过程。 患者张某，男性， 46 岁。两年前于当地医院体检 B 超发现双侧甲状腺结节，当时未予重视。一年前逐渐出现吞咽时异物感和梗阻感，由于病情进行性加重，异物感明显就诊于当地医院， B 超示：双侧甲状腺多发结节； CT 示甲状腺右侧叶明显增大并突入前上纵膈，甲状腺下极已紧贴主动脉弓及其三大主要分支，考虑为巨大胸骨后甲状腺肿。由于当地医院无法进行手术治疗，患者经多发打听，最终门诊求助于邱伟华主任医师，并由邱伟华主任收治入院。 邱伟华主任及其团队集体讨论改病人病情，认为该病人手术风险主要体现在： 1. 胸骨后甲状腺肿是指位于胸骨后或纵膈内单纯的甲状腺肿大或甲状腺肿瘤。一般情况下， 50% 的甲状腺腺体位于胸骨后间隙即可定义为胸骨后甲状腺肿。该患者根据影像学评估，发现甲状腺组织的 80% 位于胸骨后间隙，而且甲状腺下极紧贴心脏发出的最大血管胸主动脉弓及其三大主要分支，手术剥离过程中，如果撕裂大血管，患者可能当场死亡。 2. 大部分的胸骨后甲状腺肿，可以通过颈部切口，通过游离腺体，将延伸入胸腔的甲状腺拖出，在颈部完成手术。然而该患者 80% 的甲状腺位于胸腔内，颈部的 20% 腺体无法提供着力点，很难将 80% 的腺体牵引至颈部。此外，通过颈部向下完成 80% 的腺体游离，视野暴露非常困难、操作空间极其狭小，甚至会出现“管腔效应”，使缝合、止血等原本非常简便的手术操作会变得非常难以施展。因此传统手术方法多以胸骨切开入路或颈胸联合入路为主，除了颈部切口，还必须劈开胸骨体，切开纵膈胸膜以充分显露手术视野并完成手术。然而进胸手术创伤非常大，不仅会损伤周围血管、神经、气管和食管，还也会对病人肺功能产生影响。 3. 喉返神经是支配声带活动的重要神经，也是甲状腺手术中最为关注的颈部重要神经之一。右喉返神经由迷走神经干于右锁骨下动脉水平，斜行至颈部，后沿气管食管沟上行，逐步入喉，左喉返神经于主动脉弓水平由迷走神经干分出后，沿气管食管沟上行至颈部后方。虽然左右喉返神经的走向并不相同，但都是在甲状腺背侧沿气管食管旁沟上行。术前 CT 发现该患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，而且肿大的腺体恰恰沿着气管侧后方的气管食管沟向胸腔延伸，腺体肯定紧贴喉返神经，同时由于颈部切口的操作空间和视野暴露限制，术中根本无法完整剥离喉返神经。 4. 该患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，但是由于腺体巨大，严重向左侧推移和压迫气管和食管，甚至部分腺体延伸竟然至食管后方。临床实践中，由于甲状腺手术误损伤食管的意外事件并不少见，而该患者的部分腺体位于食管后方，因此切除过程中，还必须游离食管，如果在颈部手术的话，操作空间极其狭小，视野明显受限，稍有不慎，就可能导致食管破裂，产生严重后果。 5. 由于胸骨后甲状腺肿的巨大腺体明显压迫推移周围组织，使甲状旁腺等重要器官偏离正常解剖位置，尤其是右侧下极的甲状旁腺，可能根本无法直视下加以辨别，术中极易损伤，造成严重并发症。 6. 由于长期巨大的胸骨后甲状腺肿的压迫，导致气管软骨软化，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支持的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要气管切开。 由于存在巨大的手术风险，患者入院后，邱伟华主任特地请麻醉科、胸心外科、重症医学科等相关科室专家共同会诊，胸外科主任认为 80% 延伸入胸腔的巨大胸骨后甲状腺肿，通过颈部手术困难非常大，几乎是“不可能完成的任务”。然而邱伟华主任在与家属多次沟通后，决定挑战风险，通过颈部切口完成这例巨大胸骨后甲状腺肿切除术。 2015 年 7 月，由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院进行了巨大胸骨后甲状腺肿切除术。术中探查：右侧甲状腺沿右侧气管食管沟向胸腔延伸，致密粘连周围组织，无法暴露和全程保护右喉返神经，部分右甲下极腺体沿气管食管沟后方下移至胸骨后前上纵膈，紧贴右侧胸膜顶，气管被明显推移至左侧，部分腺体延伸至食管后方，根本无法显露和保护食管。术中邱伟华主任术中与家属再次谈话，告知右喉返神经无法保留，术后可能出现声音嘶哑，而家属的配合和理解是手术成功的重要因素。邱伟华主任通过颈部切口，克服了视野暴露和操作空间狭小的困难，完整游离气管和食管，并以极大耐心将右下甲状旁腺完整剥离保护，最终成功根治性切除右侧甲状腺和全部胸骨后甲状腺。完整切除肿瘤之后，手术并没有就此结束，为最大限度地提高患者生活质量，邱伟华主任将右侧喉返神经的 2 个断端充分游离后，采用显微外科的技术， 用直径仅 20 微米（u m ）的 6-0Prolene 聚丙烯手术缝线吻合重建右侧喉返神经， 6-0Prolene 缝线比半根头发丝（平均直径 50u m ）还细， 因此神经的重建需要以极大的耐心和扎实的显微外科手术功底。 术后患者恢复良好，没有出现任何并发症，由于手术中进行了喉返神经的修补重建，术后患者声音没有明显嘶哑，术后 2 天，康复出院。 这个病例的难点在于如此巨大的胸骨后甲状腺肿压迫神经、气管和食管，而且下端侵及胸主动脉弓及肺尖，手术操作稍有不慎就会造成难以挽回的损失。术前通过仔细阅读影像学资料，制定个体化的手术方案，同时结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。 本文是邱伟华医生版权所有，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 瑞金医院医院官方报道：竭尽全力，通力合作：为严重肺动脉高压母亲争得生命希望
近日，瑞金医院成功为一名患有严重肺动脉高压的年轻妈妈进行了甲状腺恶性肿瘤切除及颈部淋巴结清扫手术。为了保证患者安全，各学科充分准备，协同作战，使得原本需要4-5个小时的手术，顺利在2个小时完成，实现了一项原本不可能的任务。 1雪上加霜的病情几乎让年轻妈妈绝望 34岁的小陆是位年轻的妈妈，两年前妊娠期间发现患有重度肺动脉高压。当时小陆虽然顺利分娩，但是肺动脉高压却未能得到根治，需要每天服用6种不同的药物才能勉强控制病情。前不久她又被检查出得了甲状腺恶性肿瘤，而且已经发生了颈部淋巴结转移。 小陆需要尽快接受甲状腺癌扩大根治手术治疗，但严重的 肺动脉高压症患者就是日常生活都有可能发生猝死，要接受手术无疑风险极高。复杂的病情让很多医生都望而却步，最后，小陆一家抱着最后的希望来到了瑞金医院。 2“我们不做这个手术，病人怎么办？” 小陆右心导管测得肺动脉收缩压高达81mmHg，平均压58mmHg，是正常人的3倍！甲状腺血管外科的邱伟华主任医师收治小陆后也感到了压力，他说， 小陆的肺动脉高压非常严重，走在路上都可能会发生猝死，接受手术对于她和医生来说都是严峻的考验。 但 作为医生怎么能拒绝这份对患者的责任呢？“我们不做这个手术，病人怎么办？” 3多学科协作，确保患者顺利“走钢丝” 将小陆收治入院后，医院即刻召集心内科、普外科、麻醉科、重症监护室等专家，针对患者的特殊情况组织开展了多科会诊。同时，甲状腺血管外科主任严佶祺也调配科室医护人员，为患者治疗创造条件。 麻醉科罗艳副主任指出，重度肺动脉高压患者血压波动耐受性很较差，麻醉时间越长，血压波动幅度将越不可控，加上手术刺激，极有可能发生术中心脏骤停、循环衰竭，因此建议手术时间控制在2个小时以内。 可是甲状腺癌扩大根治术通常要4-5个小时才能完成，2个小时内完成手术难度很高。 但为了保障手术顺利和患者安全，必须放手一搏！ 各科室专家反复讨论及推敲，无论是手术方案、麻醉方案还是术后监护，甚至是手术室衔接的每一个细节，专家们都考虑周全并制定了严密的方案和应急预案。 4周密准备，是为了与时间赛跑 手术前，甲状腺血管外科手术团队对于手术的每个细节都进行了反复操练，在确保手术安全的情况下，尽最大可能压缩手术时间。 手术室护士长也指挥进行流程优化，从电梯等候到加速接台，每一步都希望能为患者争分夺秒。 麻醉团队更是严阵以待，插管、监测、维持麻醉深度、小心翼翼地使用各种血管活性药物......每一步都异常谨慎又迅速有效。 手术团队 飞速为患者进行手术， 当医生小心翼翼地缝完最后一针，大家不约而同抬头望向时钟，时间最终定格在了2小时整，手术大获成功！ 术后，小陆被送往重症监护病房。重症医学科李磊副主任医师带领团队和麻醉团队共同对患者进行密切监测、细心用药以及术后护理。 两天后，小陆转入了普通病房休养，不久便康复出院，三个月后的复查结果显示小陆恢复非常好。 为了患者的安全，瑞金医院 各科室充分准备、协同作战，紧凑的流程、完美的配合，成就了这名特殊病患的成功救治！
邱伟华
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文章 人民网报道：为肺动脉高压患者清除甲状腺瘤
近日，上海瑞金医院成功为一名患有严重肺动脉高压的患者进行了甲状腺恶性肿瘤切除及颈部淋巴结清扫手术。为了保证患者安全，各学科充分准备，协同作战，使得原本需要四五个小时的手术，在两个小时内顺利完成。 34岁的患者小陆，两年前妊娠期间发现患有重度肺动脉高压，虽然顺利分娩，但是肺动脉高压未能根治，需要每天服用6种药物才能勉强控制病情。前不久，她又被查出患上甲状腺恶性肿瘤，而且已经发生颈部淋巴结转移。小陆需要尽快接受甲状腺癌扩大根治手术治疗，但病情严重的肺动脉高压症患者走在路上都有可能发生猝死，更何况接受手术。小陆一家抱着最后的希望来到瑞金医院。 小陆右心导管测得肺动脉收缩压高达81毫米汞柱，平均压58毫米汞柱，是正常人的3倍。瑞金医院甲状腺血管外科邱伟华主任医师收治小陆后感到了压力，施行手术对于医生和患者来说都是严峻的考验。将小陆收治入院后，医院即刻召集心内科、普外科、麻醉科、重症监护室的专家，组织开展多科会诊。 由于重度肺动脉高压患者血压波动耐受性较差，麻醉时间越长，血压波动幅度越不可控，加上手术刺激，极有可能发生术中心脏骤停、循环衰竭，因此麻醉科建议手术时间控制在两个小时以内。可是甲状腺癌扩大根治术通常要四五个小时才能完成。为了保障手术顺利进行，各科室专家反复讨论，制订了严密的手术方案和应急预案。 手术前，甲状腺血管外科手术团队对手术的每个细节进行了反复操练，以确保在手术安全的情况下，尽最大可能压缩手术时间。手术室护士长指挥进行流程优化，从电梯等候到加速接台，每一步都希望能为患者争分夺秒。麻醉团队更是严阵以待，插管、监测、维持麻醉深度、小心翼翼地使用各种血管活性药物。术中，当最后一针缝完，大家不约而同抬头望向时钟，手术时间最终定格在两小时整。 手术两天后，小陆转入普通病房休养，不久便康复出院。复查结果显示，小陆完全恢复。（特约记者朱凡） (责编：盛月、权娟) 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
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文章 复杂性高难度甲状腺手术系列介绍(一)
甲状腺手术属于普外科基本手术之一，但是由于颈部手术涉及众多血管、神经，一些非常规、复杂的高难度甲状腺手术对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。 下面就给 大家来分享一个罕见的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢患者的治疗经过。 患者，女， 19 岁，甲亢病史十年，双侧颈前区进行性肿大十年，诊断为弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢。患者一直在内分泌科予以药物治疗，虽然抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，并且已经出现药物性肝损，但是甲亢仍然无法完全控制，而且病情不断进展，颈部逐渐增粗、突眼也日渐严重。至就诊前，双侧颈前区已经明显肿大，颈部甚至已超过了头部的直径。患者慕名至瑞金医院寻求治疗，查体发现：双侧甲状腺明显肿大，上顶至下颌，下方与锁骨融合，颈前肌肉无法扪及，颈部活动受限，颈部所有骨性标志全部消失，听诊可及明显血管杂音。 由于患者病情复杂，因此内分泌科组织了内分泌科、核医学科、放射科和普外科在内的 MDT （多学科治疗）全院大会诊。经全院专家讨论，内分泌专科专家认为：患者有十年甲亢病史，抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，仍然无法控制甲亢病情，而且由于长期大量服用治疗甲亢药物，该病人已出现严重的药物性肝功能损伤，必须寻求药物治疗之外的其他有效治疗手段。核医学科专家认为：由于患者甲状腺体积过大，如果进行 131 碘治疗，需要反复使用大量碘剂，风险太大，而且疗效无法确定，关键是治疗过程中可能出现危及生命的甲状腺危象，因此不建议进行碘剂治疗。放射科专家认为：该病人双侧甲状腺巨大，推移颈部动脉、静脉和神经，颈部缺乏正常解剖标志，气管明显压迫由圆形变成狭长形，同时由于甲亢和巨大腺体的原因，整个甲状腺被大量曲张的血管所包围，手术风险巨大。经瑞金医院全院专家会诊，一致认为外科手术治疗是该病人唯一的有效手段。 参加全院 MDT 大会诊的邱伟华主任认为，该患者属于复杂性高难度甲状腺手术，手术风险巨大，但是为了给患者最好的治疗，仍然将患者从内分泌科转诊至外二病区邱伟华主任床位。 邱伟华主任及其团队集体讨论该病人病情，认为该病人手术风险主要体现在： 1. 该患者双侧甲状腺明显增大，单侧甲状腺直径长达 15-20cm ，通过影像学检查提示：甲状腺被大量曲张的血管包绕，手术中操作稍有不慎就会导致严重后果。 2. 患者甲亢病史长达十年，经过反复甲亢药物治疗，导致甲状腺腺体与周围组织严重粘连，分界不清，且巨大的甲状腺包绕推移压迫正常组织，尤其是颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经以及喉返神经被巨大腺体压迫推移，无法按照通常的解剖标志进行手术，尤其是颈内静脉壁本身就只有一张纸片的厚度，给手术操作增加了巨大的难度。 3. 该患者的气管明显受压，从 CT 上观察气管已被巨大的甲状腺压迫成“一线天”，病人也已经出现呼吸困难的症状，由于气管长期受压，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支撑的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要进行气管切开。 4. 由于长期甲亢无法完全控制，患者术前 TSH 0.0017umol/ml ，远低于正常值 0.35-4.94umol/ml ，术中及围手术期处理稍有不慎即会导致严重的甲状腺危象，甚至危及生命。 5. 药物性肝损严重，术前 ALT217U/L ， AST105U/L ，手术对甲状腺的刺激极易导致肝功能衰竭。 虽然手术风险巨大，但是对于药物治疗无效的 难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢 ，外科手术是唯一有效手段。邱医生在与家属多次沟通病情之后，在麻醉科、重症医学科和内分泌科专家的技术支持下，决定挑战风险，进行双侧巨大甲状腺全切除术。 2013 年 7 月，由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院行双侧巨大甲状腺全切术，术中探查：双侧甲状腺异常肿大，左侧甲状腺约 18x8x7cm ，右侧甲状腺约 17x7x6cm ，甲状腺质地软，腺体周围明显曲张的静脉直径可达1cm ，颈前肌肉与腺体粘连紧密，甲状腺推移压迫双侧喉返神经、 颈总动脉、颈内静脉和迷走神经， 气管受压明显。经过 3 个小时的手术，邱伟华主任完整切除双侧甲状腺，成功保护颈部所有血管和神经，病人清醒之后发音良好，顺利拔除气管插管，安返病房。术后患者经过全体医护人员精心护理，恢复很快，术后三天就顺利出院，没有出现任何声嘶、手足低钙搐搦等相关并发症。术后门诊复查，甲亢症状明显改善，颈部受压解除，病人恢复良好。 甲状腺位于人体的“咽喉要道” ，同时具有重要的内分泌功能，甲状腺的手术操作要求素来是以精准而著称，它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，并且在有必要施行区域淋巴结清扫时，需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。这个病例的难点在于如此巨大的甲状腺同时合并药物无法控制的甲亢以及药物性肝损，我们通过全院的多学科会诊制定个体化治疗方案，结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。 本文系邱伟华医生发布，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 甲状腺手术是个“小手术”吗？
据统计显示，近10余年来，甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍，已成为发病率快速上升的我国最常见的恶性肿瘤之一，尤其好发于中青年女性，女性和男性发病比例为3∶1。目前国内平均甲状腺癌发病率为7.7/10万，其中女性甲状腺癌发病率为8.28/10万，居女性恶性肿瘤发病率的第8位，是近10余年来我国癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤。2000年以前，女性恶性肿瘤中前20位里没有甲状腺癌，在2023年女性甲状腺癌发病率已飙升至第3位，尤其以沿海地区高发。 目前，导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚，检测手段的提高能够解释部分原因，但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关，例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。 与胃癌、肠癌、胰腺癌等其他肿瘤存在不同治疗模式的争议类似，对于甲状腺癌的治疗同样留有争议。虽然部分学者认为存在“过度治疗”，然而无论国内还是国外的主流观点仍均建议按照专家共识和治疗指南，推荐规范、合理的治疗，目前以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。 一、 甲状腺手术的历史 回顾历史，公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但是原始粗燥的手术方式使甲状腺手术的死亡率高达50%。十九世纪中叶，欧洲甲状腺疾病高发，由于当时人们还没有认识到甲状腺的重要作用，对于肿大的甲状腺往往简单地采取手术方法切除，手术方式的不合理、手术操作的不规范导致两个问题：第一，由于手术技术的局限，甲状腺切除的死亡率达到了惊人的40%以上；第二，即便患者能够安全度过甲状腺手术，但由于对甲状腺生理及局部解剖的模糊，使得患者难免出现甲状腺功能减退、喉返神经损伤（导致声音嘶哑），甲状旁腺损伤（导致手足抽搐）等严重并发症。种种不良后果使得甲状腺某种程度上成为外科手术的禁区。 1881 年瑞士伯尼尔大学外科教授Emil Theodor Kocher首次提出甲状腺手术的规范化和精细化，在精湛手术技巧下，甲状腺手术的死亡率从40%降至1883年的13%。在手术过程中，Kocher的精细解剖使得操作视野几乎没有出血，这已经是一个非常了不起的成果了。1889年Kocher的甲状腺手术死亡率已经降至2.4%，1898年降至0.5%。从1901年到1908年，一年一度的诺贝尔医学奖毫无例外地颁发给了从事基础医学研究的科学家，还从未有临床医生获得这一奖项。外科医生Kocher打破了这一规律：他以精湛的手术技巧挽救了大批甲状腺疾病患者，为“使用手的医术”——外科学赢得了巨大荣誉。1909年，瑞典卡罗林斯卡医学院将当年的诺贝尔医学奖授予Kocher。在百余年的诺贝尔奖历史中，Kocher也是为数不多的获得这一崇高奖项的临床医生之一。Kocher开创的颈前领式甲状腺切口也被称为Kocher切口（Kocher incision），并且仍是目前临床应用最广泛的术式。 看似“简单”的甲状腺手术，竟然能够获得诺贝尔医学奖，可见甲状腺手术规范化的重要性。近年来随着甲状腺疾病发病率的不断增高，使得甲状腺疾病成为了常见病，变为了许多人眼中的“小毛病”。然而，根据现代外科学精准手术理念，非常有必要纠正甲状腺手术中的一些误区。 二、甲状腺手术的误区 1. 基础手术不等于简单手术。 作为普外科医师训练的必须过程，甲状腺手术和疝修补手术等已成为外科医师的“必修课”，也正因为如此，许多患者，甚至许多外科医师都认为甲状腺手术是个“小手术”。然而，颈部无小事， 大家都可以理解颈椎手术的风险及难度，要知道甲状腺手术所牵涉到的局部解剖要求甚至超出颈椎手术的范围。颈部解剖结构复杂，如颈总动脉、颈内外静脉、迷走神经、食管、气管、甲状旁腺等众所周知的重要器官均与甲状腺手术息息相关，在操作手术时熟识这些结构是进行甲状腺手术的必要基础。另外颈部手术操作范围狭小，重要的血管和神经密布，而且喉返神经等组织结构变异极多，对知识储备、技术娴熟、临场应变的要求又提高了很多。比如，甲状腺手术首先会遇到喉返神经的保护问题，邱伟华和邵堂雷主任医师团队对4241例喉返神经的精细解剖，在国际上首次报道了喉返神经全新的变异方式，仅仅这种变异就有4个亚型，由此可见细细的一根喉返神经可以产生多少种变异。完美的甲状腺手术绝对不是所谓“基本手术”所能涵盖的内容，而是长期大量手术经验的积累和技术的凝练。 2. 术中异常情况的处理纷繁复杂。 甲状腺癌和其他恶性肿瘤一样，会出现局部侵犯、淋巴结转移、血行转移，由于颈部组织精细，同时对于颈部纵横的血管、密布的神经、致命的气管、娇柔的食管而言，不仅需要保证解剖“外观”的完整性，而且功能的完整性更加重要。因此当肿瘤侵犯神经等重要器官时的处理方法非常至关重要：如何剥离肿瘤又保证神经功能的完整性，如何清扫干净侵犯在神经周围的转移淋巴结，如何寻找巨大肿瘤背后的已被压迫粘连的神经，如何从气管和食管上根治性切除侵犯的肿瘤，如何精细处理比神经更纤细的淋巴管……所有这些，都凝聚着术者的经验和技术，“差之毫厘，失之千里”，由此看来，你还觉得甲状腺手术是个小手术吗？正是在一部分优秀外科医生的努力下，用他们高超的技术完成了一个又一个疑难手术，降低了手术并发症，使人们误以为甲状腺手术简单。要知道患者眼中的“简单”，凝聚了多少外科医生的努力。正如本文开头所述，如果你生活在19世纪中叶，你会觉得甲状腺是个简单手术吗？正如同没有发现青霉素前，任何简单的感染都可能是绝症。 然而，优秀外科医生只是少数，由于实际存在的一些客观因素，仍有许多外科医师，由于缺乏规范的培训，即使到了“高年资”，仍然无法进行标准的甲状腺手术，使得大众所认为的“简单”，反而造成了许多不良的后果。 3. 甲状腺手术指征的规范化。 不是所有的甲状腺结节都需要手术，也不是没有甲状腺结节就不需要手术。手术的目的是治病，但是又不是简单的治病，而是必须在指南指导下，结合每个病人具体病情，进行规范化的治疗，既不“过度”，又不“消极”。甲状腺疾病并非一个分支类的简单性疾病，而是一个大类的综合性的疾病，虽然目前甲状腺的手术治疗指征及范围仍存在学术上的各种观点，但在实际临床工作中 需行甲状腺手术的主要有如下几类：1.明确诊断或高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤；2.巨大肿瘤引起压迫症状或影响美观；3.甲状腺功能亢进保守治疗无法控制或复发者、继发性甲状腺功能亢进者；4.家族遗传病史或多发内分泌肿瘤史，需行预防性切除者；5.某些转移性肿瘤。我们工作中经常会遇见发现因甲状腺结节而前来咨询的患者，涉及的以第一类患者居多。随着B超设备的发展、诊断技术和诊断经验的不断提高，在瑞金医院等三甲医院中，B超对甲状腺结节的良恶性辨别率已经很高，对于一些诊断不明确的小结节，仍建议结合病史、体检、甲状腺功能检查，影像学的严密随访，必要时穿刺。即使是所谓最常见、最“轻微”的乳头状癌，也可以分为包膜型乳头状癌、高柱状细胞乳头状癌、小梁状乳头状癌、未分化型乳头状癌、嗜酸细胞型乳头状癌、弥漫硬化型乳头状癌等，有些类型恶性程度非常高，可以导致严重后果。 由于现在体检的普及，甲状腺微小病灶的检出率大大提高，使许多人存在 “甲状腺癌很小没问题” 的误区，甚至有些“微信养生”、“央视已报道”、“别被骗了”等所谓的网络文章刻意推波助澜，但是这是非常错误的观点，甲状腺癌的肿瘤大小和恶性程度并不成正比，临床中经常发现直径只有1毫米的极微小癌，可以出现大量中央组淋巴结转移，更有甚者出现颈部其他区域淋巴结转移、跳跃式颈部淋巴结转移、肺转移、骨转移等。因此 超声医生和外科医生的临床经验对于疾病的“直觉”和判断往往至关重要。 当然，即使是恶性肿瘤也有不采取手术的，例如甲状腺未分化癌，一般采取放疗更为合理，邱伟华主任医师团队正在进行的晚期多发性转移甲状腺癌的基础和临床研究也获得了初步的良好结果。此外， 原发性 甲状腺功能亢进药物治疗不能控制的，甲状腺巨大肿瘤，MENII型多发性内分泌肿瘤及一些明确的家族遗传病史的患者，虽然可能没有结节，也可能没有症状，但仍应积极采取手术治疗。 近些年来，甲状腺疾病的发病率上升较为明显，甚至到了“谈甲色变”的地步，这一方面与体检的普及及检测技术水平的的提高有关，另一方面也和部分医务人员及患者对甲状腺疾病的认识不足相关。目前有些甲状腺手术指征过分扩大，非必须手术泛滥，对于常见良性小结节进行手术。特别是亚急性甲状腺炎和甲状腺癌很难鉴别，由于经验缺乏和认识有限，许多外科医生对亚急性甲状腺炎进行错误的全甲状腺切除。须知甲状腺同时也是一个内分泌器官，手术治疗仅是甲状腺疾病治疗的一种手段，内分泌治疗和同位素治疗等亦是治疗手段。一个优秀的外科医生必定是既有高超手术技巧，又有丰富医学知识的，所谓内外兼修，对甲状腺疾病的分类规范处理，选择最适合患者的治疗方案。 4. 甲状腺恶性肿瘤手术的规范化淋巴结清扫非常重要。 甲状腺恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样，同样会突破包膜、侵犯肌肉、气管、食管，甚至包绕喉返神经和甲状旁腺等。同样和其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌根治术及规范化的淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最有效最彻底的方法。然而由于手术医生经验和技术水平限制，以及目前医患关系的恶性循环，许多外科医生往往会忽视规范性的淋巴结清扫术，甚至不做肿瘤侧的甲状腺全切手术和淋巴结清扫手术。大量临床研究已经证明甲状腺严格意义上的全切和规范性的中央组淋巴结清扫术是提高良好预后的重要手段。因此对于淋巴结的规范化清扫术不仅需要对解剖学范围的扎实认识，也需要手术医生丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才能既完成 有针对性的清扫，又减轻了手术创伤和术后并发症。此外，对于甲状腺癌复发和残留进行的二次手术，以及伴有颈部其他区淋巴结转移的患者，颈部淋巴结的清扫术有着更高的要求，如：副神经、舌下神经的保护，颈丛神经的暴露游离，颈内静脉周围的剥离，胸导管的解剖等等，无一不需要精巧的手术技巧。颈部淋巴结的清扫术涵盖了颈部手术的精华，集颈部手术学之大成，手术难度及风险极高，故许多临床医生选择不做该类手术，或行不标准的手术方式（如局部淋巴结摘除术）。由于回避颈部淋巴结的清扫及不规范的淋巴结清扫术存在，也可能是让外行人感觉手术简单的原因之一吧。 5. 甲状腺手术切口并非越小越好。 许多患者在术前术后会更多的关心切口，这又存在了对小切口的误区。 爱美之心人皆有之，甲状腺位于颈前部， 术后美容要求高 ， 但颈部空间狭小，不存在天然腔隙，操作要求精细复杂。 过分追求“小切口”，可能导致手术创伤的无谓扩大。 小切口对于暴露甲状腺周围器官难度较大，传统手术方法反而更易造成神经、甲状旁腺等组织损伤，对淋巴结的清扫较难彻底。此外，为了暴露腺体而牵拉小切口，术后的水肿、疤痕反应可能更严重。邱伟华主任医师团队的经验发现需要尽量创造一个无张力或者低张力的甲状腺切口，即采用正中低领对称弧形切口。首先手术切口位置低于常规切口，减少暴露概率；其次，沿正常皮纹，尽量将切口埋入皮纹；再次，切口两端依据解剖标志，在保证手术视野良好的基础上，又减少了手术牵拉，使术后组织水肿明显减轻；最后，合适的缝线、仔细的解剖层次对合和精细的缝合技术也是完美手术切口的关键。此外，邱伟华主任医师开展的颈部无瘢痕全腔镜甲状腺癌根治手术，尤其是3D全腔镜甲状腺手术更是甲状腺手术完美切口的重要新方法。 总之，不同的手术方式各有自身的优点，亦存在各自容易发生的并发症。可见完美的手术切口和手术方式的选择与手术医生的经验和技术密切相关。 综上所述，甲状腺是一个功能复杂的内分泌器官，甲状腺疾病也是复杂多样的，相关治疗随着每个患者的体质、病情及手术条件等的不同而难度不一。正如邱伟华主任的座右铭：以精准手术的理念，达到外科艺术的高峰。精准手术是保证甲状腺手术安全性、有效性的关键因素。因此，甲状腺手术绝对不是一个简单的“小手术”，必须是一个“完美的手术”。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情
当我以沉重的心情，写下上面这段文字时，一直在反省，是不是我真的错了，是不是我做得不好，或者我做得不够好，甚至更加严重一点，我是不是真的没有医德？ 当在手术室门口，刚结束前面一台手术，后面一台手术即将开始的时候，被某位自媒体工作者，拿着最新款iphone手机全程录音录像“质问”了25分钟的时候，当被威胁“要放上微博，放上知乎，放上……”的时候，我一直在反思，我是不是真的错了？我是不是真的没有医德?我是不是真的乱开检查，还不让病人做手术？我是不是真的没有告知病情，我是不是真的不管病人了? 直到我看到下面这段话：“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的”。这段来自于烧伤超人阿宝的话，说出了很多医生面临的困境，说出了很多医生被一张看不见的网所束缚手脚的事实，说出了很多医生除了面对疾病压力外，必须面临来自患者的压力，更加说出了当今“小作文”、“自媒体”时代，医生的无奈、苍白和软弱！ 从医快二十年了，始终记得实习时，一位老师说的话“医生时刻要牢记，时刻要提醒自己，看病要如临深渊，如履薄冰！”老师的话，一直记在心里，伴随着我从实习医生，到主治医生，直到今天的“老医生”。然而，今天突然发现，这句话是错误的，而且是很错误的，因为这句话只是对疾病的谨慎，对病情变化的高度敏感，对病人每个可能隐藏因素的仔细考量！然而这句话没有告诉我，人性是多么复杂，你是多么单纯，你的仔细和谨慎，在某些人眼里，是“没有医德”，是“乱做检查”，是“做了检查，赚了钱，但是不让病人做手术”！ 如果有这样一个病人，白细胞11.3*10^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT 130u/l（正常值5-60），GGT 170 u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），轻度阻塞为主的混合性通气功能障碍，这些指标单个来看，似乎没有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一个只有25岁的病人身上，混合在一个需要接受全麻手术的甲状腺癌根治术的病人身上，作为医生是不是应该谨慎小心，是不是应该根据教科书，调整好全身状态，才能最大限度地保证手安全性，才能最大限度地“如临深渊，如履薄冰”，因为压死骆驼的不是最后一根稻草，而是每一根稻草！然而病人却认为“住院前和你邱医生说过血糖高、肝功能不好，你认可了，现在不给我开刀，就是不对”，“我不知道床位医生是谁，问我病史的那个医生不算”，“周一出报告，周一为什么不说”？这样看来，我确实错了。 想到这里，我不禁再次翻开《外科学》厚厚的教科书，由于每年我都会给大学生上《围手术期处理》这个章节，这个章节的内容，我早已烂熟于心，近二十年的临床工作，也早已把内容刻在心里了。然后我发现，从医学上，我没有错，但是在某些人的眼里，我错了，不仅没有医德、乱作检查，而且做了检查，不让病人手术！ 我多么希望，我不仅是外科医生，同时也是内分泌科医生、肝脏内科医生、感染科医生、呼吸科医生，而且必须是专家，这样的话，我就能把这个病人所有的问题，同时看好，一副药用上，几天就好，然后立马继续手术!可惜我不是，我只是一个学识有限的、小心谨慎的普通医生，只是一个每天工作10多小时、每周工作6天的普通医生。我能做的就是耐心解释好病情，哦对了，是在摄像机全程录音录像下，耐心解释好病情，请病人理解:我不会治疗，我只是一个需要请其他专业医生治疗的 “没有医德，不负责任”的医生!虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 还有一个病人，甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移，需要做甲状腺癌扩大根治术颈清手术，这是一个可能需要做4-5个小时的大手术，甚至可能比一个胃癌根治术和直肠癌根治术还精细、手术时间还长。这个病人术前血沉70 mm/h，还有凝血指标异常等。血沉升高，除了需要考虑甲状腺的特殊性炎症外，有些病人休息调整好状态，血沉就能恢复正常，当然也可以使用激素治疗。因此我让病人回家先休养1周，再监测一下异常指标的变化趋势，尽量不要轻易使用激素。然而我错了，我成了“没有医德”、“做了3000元检查，不让病人手术”、“把病情说得很重”、“没有充分告知，把一个手术说成2个手术”、“收治入院后未做手术，就让出院回家休息，看病时间短，不给解释病情，语气不耐烦”、“没有医德”的无良医生。甚至由于疫情政策规定，家属不能陪护情况下，只能和病人本人沟通病情，变成“把病情说的非常严重，增加病人心理负担”、“应该把恶性说成良性”。不禁长叹一声，我何时说过一个手术拆成2个手术做？是的，我错了，因为在我去手术室的路上，被病人家属拉住问病情时，没有耐心、详细地回答，虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 从医近二十年，我曾经面对很多挑战，挑战了很多“硬骨头”，挑战了很多高难度、高风险手术，我从来没有害怕过！ 记得曾经面对一个90岁的老人，糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、坏疽性胆囊炎、白细胞超过30*10^9/L，我没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有一个在ICU透析、抢救的病人，严重甲状旁腺功能亢进、高钙性胰腺炎、昏迷、多处骨折、深静脉血栓的病人，我也没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有很多这样的病人，从ICU直接到手术室，做完手术再回ICU….. 现在想来，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是运气好，因为这些病人都化险为夷，所以最后才能“皆大欢喜”，但凡有一丝严重的后果，现在的我，要么被打得“鼻青脸肿”，要么赔得工资都不够扣，要么已经被无数血海深仇的“小作文”和“自媒体”讨伐揭露得必须自绝于人民才能解恨。 请原谅我的拙劣文笔，只能斗胆再次借用烧伤超人阿宝的话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的。无论解释的到底有多全面，他们都不会对此感到释怀。因为归根到底，大家站在了不同的立场上。对于患者来说，没有必要去了解医学的系统性，不会考虑一个症状可能引起的连锁反应”，“沟通是一门艺术，医患沟通更是医患关系的重中之重。然而，虽然沟通是双相的，但遗憾的是，我们没有办法让每一名患者都掌握针对患者的沟通技巧，医患双方的认知差异也无法立即消除”。 写到这里，看着2个平台上还有28+32个病人在咨询病情，看着明天的工作安排，叹一口气，继续如临深渊、如履薄冰去了。 本文是邱伟华医生版权所有，未经授权请勿转载。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 转载：甲状腺癌术后随访，又现结节、VI区淋巴结！是复发吗？
甲状腺癌根治术后，部分患者在超声复查时发现 原手术区气管旁（VI区）出现了结节，是不是就是代表癌症复发了？ 其实，在甲状腺癌术后的超声复查中，在原手术区气管旁（有时候超声报告上会注明颈部VI区）发现结节是一种很常见的现象， 大约40%的甲状腺癌术后超声复查中都会在这个部位发现结节，是不是复发的结节需要视具体情况具体分析。 有研究统计发现， 大约98%的这种结节都是良性的，恶性的概率仅仅为2%。出现良性结节的常见原因包括术后改变或炎症性质的淋巴结。绝大多数的这种结节，在多次超声检查的随访过程中其大小和形态都是趋于稳定的，甚至 大约20%的结节在随访过程中就消失了，而在随访过程中增大的结节只占全部结节的3%。由此可见，对于绝大多数这种结节，是可以定期随访观察的。 结节的大小可以在一定程度上帮助判断这种结节的性质，对于 直径6mm以下的结节，其恶性的可能性只有千分之二。也就是说，对于较小的结节，其是恶性的概率是极低的。基于此，对于较小的结节，定期的随访观察是安全且有效的。 对于一些临床或超声表现高度怀疑复发的结节，可进行进一步的检查以确诊。 提示淋巴结转移的 常见超声表现 1、淋巴结呈 圆形或形状不规则 2、淋巴结内出现 点状或颗粒样钙化 3、淋巴结内出现 结节样局部回声增强 4、淋巴结内出现 囊性成分 确诊方法 在发现结节的情况下，如果超声表现高度怀疑复发或基于甲状腺癌的病理类型属于高复发风险的情况下，根据临床需要， 可行超声引导下的细针穿刺活检细胞学检查进行确诊。 参考文献：Mary C. Frates, Melanie P. Parziale, Erik K. Alexander, Justine A. Barletta, Carol B. Benson. Role of Sonographic Characteristics of Thyroid Bed Lesions Identified Following Thyroidectomy in the Diagnosis or Exclusion of Recurrent Cancer. Radiology 2021; 299:374–380. 原文链接 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
邱伟华
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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邱伟华医生寄语
以精准手术的理念，达到外科艺术的高峰！
2024年7月3日，我以第一完成人，获得上海市医学科技奖二等奖，感谢所有的同事和病友，我将继续努力，再接再厉，勇攀高峰！
2020年是不平凡的一年，我先后获得上海市科技进步奖二等奖，广慈临床技术创新奖三等奖，在国际顶级外科专业杂志Ann Surg和JAMA Surg发表了论文。
时至2020年末，更加让我欣喜的是经过严格选拔，资深教授的推荐，我有幸成为上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组组员，新的高度，新的起点，向各位前辈学习！
在甲状腺专科领域，我将更加努力，潜心钻研，为广大病友服务！
衷心感谢各位老师，各位同事对我的教育和帮助，衷心感谢广大病人对我的认可和支持！
邱伟华医生的个人成就
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