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文章 浅谈妇科第一瘤——子宫肌瘤
肌瘤，被誉为“妇科第一瘤”。据估计，育龄女性子宫肌瘤发病率至少在20~25%。相信不少女性都饱受子宫肌瘤的困扰：子宫肌瘤是什么？需要治疗吗？如何治疗？影不影响怀孕呀？下面我们就来扒一扒子宫肌瘤的那些事。 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤。根据肌瘤与子宫壁的关系，主要分为三类：（1）肌壁间肌瘤：最常见，肌瘤位于子宫肌壁间。（2）浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面。（3）黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔。此外还有长在特殊部位的肌瘤如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等。子宫肌瘤可以为多个，也可以同时存在多种类型的肌瘤长在同一子宫上。 子宫肌瘤大多无明显症状，经常在体检中无意发现。是否出现症状以及症状的严重程度主要与肌瘤的部位、大小、数目及有无变性等因素。主要症状有：（1）经量增多、经期延长：这是子宫肌瘤最常见的症状。见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。长期经量增多可导致贫血。（2）下腹包块：子宫肌瘤长大到一定程度时可在下腹部摸到。黏膜下肌瘤可以脱出于阴道口而被发现。（3）白带增多：大的肌壁间肌瘤可使白带增多。黏膜下肌瘤伴感染或坏死时也可以出现异常白带、阴道流液等症状。（4）压迫症状：子宫前方是膀胱，当子宫前壁肌瘤较大时可压迫膀胱，造成尿频尿急。宫颈部的肌瘤可以压迫尿道造成排尿困难。子宫后壁是直肠，后壁的肌瘤可引起下腹坠胀、便秘。（5）其他：子宫肌瘤一般无疼痛，但当肌瘤红色变性（肌瘤的一种变性，常见于孕期、产后）时可有急性下腹痛、呕吐、发热等症状。浆膜下肌瘤发生蒂部扭转（体位突然变化时，如运动、性生活等）时可发生急性腹痛。宫腔变形较严重时也可以引起不孕或流产。 子宫肌瘤的治疗有以下几种：（1）观察：无症状的肌瘤一般不需要治疗，特别是临近绝经的妇女。因为绝经后肌瘤大多可以萎缩。可以每3~6个月复查，观察肌瘤是否有变化以及是否出现症状。（2）药物治疗：适合症状较轻、近绝经、不适合手术者。主要药物是促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a,中文名为XX瑞林）该药物可使雌激素水平降低至绝经后，以缓解症状，抑制肌瘤生长。但停药后肌瘤可继续生长。主要用于术前缩小肌瘤以利于手术，以及近绝经妇女提前过渡到自然绝经从而避免手术。一般用3-6个月，每月皮下注射一次。但长期使用会出现更年期综合征相关症状，严重时可以反向添加雌激素缓解。（3）手术治疗：以下患者适合手术治疗：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛及急性腹痛；肌瘤体积过大有压迫症状；能确定肌瘤是导致不孕或流产的唯一原因；肌瘤增长过快，怀疑恶变（肌瘤恶变的概率很低，＜0.5%）。手术方式可经腹部（开腹或者腹腔镜）、经阴道（宫腔镜，适合黏膜下肌瘤）。可以进行肌瘤切除术、子宫次全切除术（保留宫颈）以及子宫全切术（可以经腹部或经阴道切除）。子宫肌瘤切除后仍然可能复发，复发率接近50%，其中可能有1/3的患者仍然需要手术。（4）其他：主要是子宫动脉栓塞术以及高强度超声聚焦消融（俗称海扶刀）等，目前应用较少。 由于子宫肌瘤多发生于生育年龄的女性，所以大家都多少会有这样的疑问：子宫肌瘤影响怀孕吗？这需要结合具体情况具体分析。小肌瘤，尤其是小的肌壁间肌瘤，一般对怀孕没有影响，可以正常备孕、受孕；子宫肌瘤患者准备怀孕时，若子宫肌瘤直径≥4cm，建议剔除后再怀孕；对于黏膜下肌瘤，由于该种肌瘤会影响宫腔形态，容易导致孕期流产及不孕，也建议剔除后再怀孕。就手术方式而言，对于有生育要求的女性，首选开腹手术，因开腹手术可以更牢固地缝合子宫切口，减少怀孕后子宫破裂的风险。如果子宫肌瘤患者已经怀孕或者怀孕期间查出子宫肌瘤，该如何处理呢？一般来讲，怀孕后由于雌激素、孕激素水平升高，可能会导致子宫肌瘤体积增大，且容易变性，从而增加了难产率、剖宫产率和早产率。若怀孕期间子宫肌瘤因变性等出现症状（如疼痛、发热、恶心呕吐等），绝大多数患者经保守治疗能得到缓解。子宫肌瘤孕妇是不是要剖宫产呢？这也要视肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，一般不影响产程进展，可考虑顺产；如果肌瘤位于宫颈、子宫下段、胎盘附着处等位置，则会影响产程进展，应行剖宫产术。如果行剖宫产，是否需要同时剔除肌瘤呢？一般而言，位于子宫表面的小肌瘤，可在剖宫产时剔除，对于多发、大肌瘤、深处、特殊部位的肌瘤，不建议剖宫产时剔除。
陈醒
主治医师
江苏省人民医院
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文章 更年期激素补充治疗会导致肿瘤吗？
随着卵巢功能的衰退，性激素水平的低下，围绝经期（更年期）女性或多或少会出现各种的症状，如月经紊乱、潮热盗汗、心悸、失眠、抑郁、易激动、尿频尿急、萎缩性阴道炎、骨质疏松等，这些症状统称为围绝经期（更年期）综合征，严重影响了女性的身心健康和生活质量。如何缓解更年期综合征呢？“缺什么补什么”——最有效的方法就是激素补充(MHT)。但是由于人们对激素补充，普遍有致肿瘤的顾虑，又使大家“谈激素色变”。激素补充真的会导致肿瘤吗？有多大的风险？这是大家非常关心的问题。今天，我们就和大家介绍一下激素补充治疗与肿瘤的关系。 1、子宫内膜癌 在激素治疗的应用历史上，曾经因为单用雌激素造成了子宫内膜癌的风险增加，引起了社会的恐慌。后来发现，对于有子宫的女性，使用雌激素+孕激素的疗法能够有效保护子宫内膜，不增加反而降低了子宫内膜癌的风险。如果连续不停地应用雌+孕激素，保护子宫内膜的效果更好。肥胖是子宫内膜癌的高危因素，雌、孕激素对于肥胖的女性而言效果更佳。但是对于长期使用（大于10年）雌孕激素疗法的安全性，目前还有争议。因此，目前的证据至少表明，短期（小于10年）应用雌孕激素并不会增加子宫内膜癌的风险。 2、卵巢癌 目前的研究结果表明，不管是雌激素疗法还是雌孕激素疗法，均增加了卵巢癌的风险。卵巢癌的风险大约是不用激素者的1.1~1.3倍。这个数值如何理解呢？光看数值确实高了不少，似乎增加了10%~30%，其实，如果换一个角度理解，就不会那么吓人了。例如50岁左右开始MHT的妇女，服用时间为5年，则大约每1,000位MHT妇女会增加1例卵巢癌患者，大约每1,700例MHT妇女中会增加1例因卵巢癌而死亡的患者；服用10年后，大约每600例MHT妇女会增加1例卵巢癌患者，大约每800例MHT妇女会增加1例因卵巢癌死亡的患者。从这个角度来讲，激素疗法虽然升高了卵巢癌的风险，但是绝对值并没有显著增加，没有必要引起恐慌。 3、乳腺癌 目前的研究表明，对于切除子宫的妇女，单独使用雌激素，乳腺癌的风险反而降低，比雌、孕激素联合使用的方案安全性更好。此外，也有研究表明单独应用雌激素对绝经5年内的较年轻妇女的乳腺癌风险没有影响，但可以降低绝经5年以上的妇女的乳腺癌风险。因此，现有的证据表明，激素疗法并没有增加乳腺癌的发生风险。 4、宫颈癌 宫颈癌与其他妇科肿瘤不同，发病机制主要与人乳头瘤病毒（HPV病毒）感染有关。只有个别病理类型与激素有关。因此，激素治疗所致的宫颈癌风险少有研究。 5、其他肿瘤 已有的研究表明，激素治疗并没有增加肺癌的发生风险。激素治疗可以降低结直肠癌、食管癌、胃癌的发生风险。 综上所述，激素治疗并没有增加子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌的发生风险，但略微增加了卵巢癌的发生风险。因此大家不必对激素治疗的肿瘤风险过于恐慌。激素治疗能够有效缓解更年期相关症状，当使用激素带来的益处远大于害处时，我们仍可选择激素补充以提高更年期的生活质量。
陈醒
主治医师
江苏省人民医院
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文章 不老实的子宫内膜——浅谈子宫内膜异位症
子宫内膜是胎儿孕育的土壤，也是月经血的主要成分。平时随着月经周期性的增生、分泌、排出。但是，子宫内膜有时候也会不安分，出现在子宫体以外的部位，这就是子宫内膜异位症，简称内异症。内异症最常侵犯的部位是卵巢，其次是盆腔后部较低处的宫骶韧带、直肠子宫陷凹等部位。 这些“误入歧途”的子宫内膜是怎么来的？目前还未完全清楚。最常见的说法是随着月经血逆流入盆腔。近年来随着剖宫产率增高、人工流产以及宫腔镜腹腔镜应用的增多，也导致了正常位置的子宫内膜被带入盆腔其他部位。 这些异位的子宫内膜，也有正常子宫内膜的功能，也会跟着正常位置的子宫内膜周期性的出血，但是由于不受正常位置的子宫内膜完全控制，周期性变化也比较乱。虽然爱捣乱，但是她却不像正常内膜那样容易恶变。异位内膜侵犯卵巢时，由于反复出血刺激卵巢，可在卵巢内形成囊肿样病变，内含巧克力样陈旧的血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。 子宫内膜异位症的症状 症状因人而异，且与部位、月经情况等密切相关。有 1/4 患者无任何症状。 1.痛经。最常见的症状。而且是继发性、进行性加重的痛经。痛经其实是很多女性常见的症状，有些女性初潮时开始就有痛经，我们称为原发性痛经。这种痛经一般是正常的。但是当痛经从无到有，或者是本来就有痛经，但不断加重，这就应该考虑子宫内膜异位症。当然并不是所有内异症患者都有痛经。 2.不孕。由于异位内膜导致了盆腔微环境的改变，可能影响了盆腔和子宫内膜的功能等原因，内异症患者不孕律达到了 40%。 3.性交痛。见于直肠子宫陷凹的内异症患者。月经前加重。 4.其他。主要有月经紊乱，巧克力囊肿破裂引发急性腹痛等。内异症出现在其他部位时可有相应表现。如肠道内异症可出现腹痛、腹泻、周期性便血；膀胱内异症出现尿痛；输尿管内异症出现腰痛、血尿等。 子宫内膜异位症的诊断 根据症状、体征以及妇科检查，可以初步诊断。辅助检查主要依靠 B 超，确诊内异症需要腹腔镜检查。此外，血清 CA125 测定可以用于监测内异症的疗效和预测复发。 子宫内膜异位症的治疗 如何对付这些捣乱的异位内膜呢？治疗方式主要有期待治疗、药物治疗和手术治疗。 1.期待治疗。症状较轻者定期复诊即可。痛经可以使用止痛药，但是希望生育者应积极受孕。内异症虽然容易导致不孕，但是一旦受孕，内膜就会萎缩、症状缓解甚至治愈。 2.药物治疗。较常用的有（1）口服避孕药。连续用药可造成类似于妊娠的状态，成为假孕疗法，可以使内膜萎缩。（2）孕激素：单用孕激素，也是假孕疗法。上述用药至少 6 个月，副作用主要有恶心、呕吐、抑郁、体重增加，阴道不规则出血等。停药后月经可恢复。（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。这类药物会导致卵巢功能抑制，出现闭经。成为假绝经疗法。常用药物有诺雷得、达菲林等。每月皮下注射一次，一般注射 3~6 次。停药后可恢复月经和排卵。副作用主要是各种更年期症状，如潮热、盗汗、骨质丢失等。为了减少副作用，可以在使用该药同时适当补充雌激素。 3.手术治疗。药物治疗效果差或较大的巧克力囊肿或生育功能未恢复者可以手术治疗。首选是微创的腹腔镜。尽量切除可见的异位内膜病灶或脏器切除。手术容易复发，术后可以使用药物减少复发。需要怀孕者应保留卵巢和子宫。无生育需求者，年轻患者可保留卵巢，年纪大者可以行根治术，切除卵巢、子宫和盆腔异位病灶。
陈醒
主治医师
江苏省人民医院
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