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朱胜

副主任医师

常熟市第五人民医院 消化内科

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文章肝硬化腹水管理

腹水（ascites）是肝硬化自然病程进展的重要标志。肝硬化腹水的管理是当前肝硬化临床研究常见的难点和热点问题。近日，英国胃肠病学会（BSG）联合英国肝脏研究协会（BASL）共同发布了肝硬化腹水的管理指南，回顾和总结指导肝硬化腹水临床诊断和治疗的证据，并根据证据级别和推荐强度提供相应的指导建议。管理指南强调对所有新发腹水患者应进行诊断性腹腔穿刺，腹水分析应包括总蛋白浓度和血清腹水白蛋白梯度（SAAG）检测，对腹水细胞学、淀粉酶、脑利钠肽（BNP）和腺苷脱氨酶检测结果进行分析。自发性细菌性腹膜炎（SBP）的早期诊治仍面临诸多挑战，该管理指南提供了详尽建议，临床应通过诊断性腹腔穿刺以诊断或排除 SBP，腹水中性粒细胞计数>250/mm3 是诊断 SBP 的金标准；适当考虑 SBP 的患病背景（社区获得性或医疗保健相关）、感染严重程度和局部细菌耐药性后，应立即确定经验性抗生素治疗，头孢噻肟已被证实有效，但抗生素的选择应考虑局部耐药情况和个体治疗方案；对于治疗效果明显不佳或怀疑继发细菌性腹膜炎的患者，应考虑在治疗开始后 48 小时进行第二次诊断性腹腔穿刺，以明确抗生素治疗疗效；胃肠道出血和潜在腹水的肝硬化患者，应接受预防性抗生素治疗；对腹水蛋白 5L，在放腹水后应输注白蛋白（20％或 25％溶液），每放腹水 1 升输注白蛋白 8g；对于慢加急性肝衰竭（ACLF）或穿刺后急性肾损伤高风险患者，当穿刺放腹水<5L，在放腹水后可考虑输注白蛋白；SBP 和血清肌酐升高的患者，建议在诊断后 6h 内输注白蛋白 1.5 g/kg，随后在第 3 天输注 1 g/kg。指南建议，脐疝患者应通过多学科团队（包括医生、外科医生和麻醉师）讨论后，确定脐疝手术修复的适当性和时机；肝性胸水（HH）患者经多学科团队讨论后考虑接受 TIPSS，未接受 TIPSS 和/或肝移植评估的 HH 患者，应考虑替代姑息治疗—LVP 和姑息性长期腹腔引流（LTAD）。该指南针对临床肝硬化腹水所有的临床问题提出了详尽的处理意见，也对肝硬化腹水的未来研究提出了建议。这对于临床肝硬化腹水的规范管理、提高治疗疗效、改善患者预后具有很好的指导作用，值得国内同道学习借鉴。

朱胜

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常熟市第五人民医院

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