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文章 非那雄胺治疗前列腺增生的正确打开方式
新的一天从早查房开始。今天第一个病例为良性前列腺增生症（BPH），研究生汇报完病史，照例该我做口头医嘱，继续口服非那雄胺，以便减少围术期出血，完善检查后，择期手术治疗。刚要结束这个病人查房，突然被研究生叫住「陈主任，我有几个疑问，非那雄胺治疗 BPH，何时开始治疗？何时可以停药？停药后进展再次治疗效果如何？」 「你是谁？你从哪里来？你要到哪里去？」困扰哲学界的三大问题，我没办法准确回答。但是非那雄胺治疗 BPH 遇到的三个问题，还是能和大家分享一下经验心得。下面我就围绕上面提及的三个问题，分别谈谈非那雄胺应用时需要注意的地方。 1BPH患者何时开始应用非那雄胺？ BPH是中老年男性常见病，是下尿路症状（LUTS）最主要的原因之一，临床表现有储尿期症状（尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多）、排尿期症状（排尿踌躇、排尿困难、间断排尿）和排尿后症状（尿不尽、尿后滴沥）。非那雄胺主要应用于前列腺体积增大同时伴中～重度下尿路症状的患者。用药前常规检查前列腺特异性抗原（PSA），排除前列腺癌，用药 3 月开始随访，尤其需要特别关注血清 PSA 的变化并了解药物对性功能的影响。一般 6～12 个月能达到最大效果。 需要指出的是，非那雄胺应该应用于有症状的患者，门诊见到过首诊于下级医院，仅凭一张体检报告，就给患者服用非那雄胺的事情。除此之外，BPH 一般见于中老年男性，对于青年患者甚至是未成年患者，仍然会偶发 BPH，关于这部分患者，目前缺乏应用非那雄胺的充足证据，需要临床医生权衡利弊（泌外札记：未成年人居然也会得前列腺增生）。 2.非那雄胺何时可以停药？ 虽然非那雄胺对多数的患者都有效，但仍有约 25％～30％ 的患者症状无改善，5％～7％ 的患者出现临床进展，最终需要手术。对于症状无改善的患者，非那雄胺仍可作为基药，根据临床症状情况，短期增加 α 受体阻滞剂和/或 M 受体阻滞剂，再次进行疗效评估，决定是否需要继续药物治疗。对于需要手术的患者，术前服用非那雄胺，对于减少术中、术后出血都是有好处的。 毋庸置疑，服用非那雄胺疗效不佳或者疾病进展比较快的患者需要选择其他的治疗方式，但是对于服用非那雄胺有效的患者，是否应该跟高血压等慢性病类似，需要「终生」服药呢？ 非那雄胺从最早在中国应用的 1994 年到现在已有 23 年，理论上讲，目前仍缺乏足够的数据来证明非那雄胺终生用药的疗效和安全性。已发表的研究表明服用非那雄胺 6 年疗效持续稳定，然而却鲜有更长用药时间的研究。我接诊的患者也有服用超过十年的，一般情况都不错。 其实针对这个问题，说到底还是要讲究个体化，即具体问题具体分析。举例来说，我所在的徐州医科大学附属医院，位于江苏北部，处于四省交界，超过半数的患者是来自于周边省市的农村，对于较年轻且症状比较重的农村患者，就不光要考虑药物疗效的问题，因为他们当中很多人还需要从事田间劳作，忙起来时常连饭都顾不得吃，更何况是每天一次的药，依从性肯定不会很好，就我个人而言，对于这部分患者，我可能建议早期手术治疗。 3. 再次应用非那雄胺效果问题 应用非那雄胺治疗 BPH 12 个月后停药，到 24 个月时（停药 12 个月），前列腺体积会再次增大，研究表明较停药前会增大 21％，已与治疗起始前的前列腺体积相差无几，国际前列腺症状评分（IPSS）增加 11％，但是仍低于治疗之前。这点很容易理解，因为非那雄胺为 5α-还原酶抑制剂，这种抑制作用会随着药物的停止而逐渐消失。 来自中国台湾的一篇研究表明对于服用 5α-还原酶抑制剂的患者停药，当出现临床进展，即使是再次服用 5α-还原酶抑制剂，前列腺体积和 PSA 水平也无法降到基线水平，这篇文章强调不应该停用 5α-还原酶抑制剂。文章虽然研究的为度他雄胺，考虑到非那雄胺与度他雄胺类似，一个合理的推断是非那雄胺也会出现类似的情况。 这就回到了第二个问题，非那雄胺用于治疗 BPH 疗程问题。对于长期服用甚至是「终生」服药的患者，作为医生一定要与患者交待好可能存在的风险，并嘱患者门诊定期复查，以便需要时及时更改治疗方案。 读到这里读者似乎感觉叙述的内容与标题似乎不符，标题叫做《非那雄胺治疗前列腺增生的正确打开方式》，文中也没说多少治疗的经验之类的。在此，我只是以非那雄胺这个泌尿外科常用药为例，说明即使是再小的临床问题都充满了学问，再小的课题也可以大有所为。 来源于临床的问题，归根到底还需要到临床实践中去解决。那些偶而会让我们倍感憋屈的患者恰恰是我们最好的「教科书」。当门诊再次遇到 BPH 的患者，我们除了鼠标一点，大名一签，嘴中一喊「下一位」，是不是也应该停下来想一想这个患者到底该如何合理用药？
谢汉平
住院医师
孝感市第一人民医院
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文章 前列腺术后注意事项
想当年，顶风尿十丈， 叹如今，顺风竟湿鞋。 中老年男人的殇 …… 前列腺增生是中老年男性常见的疾病，轻者尿频尿急，一般采用药物治疗；重者排尿困难、尿潴留，需要手术治疗。前列腺电切术后常见的并发症有出血、尿频、尿失禁。 前列腺电切术后回家注意事项： 1. 运动指导：术后6周内禁骑自行车，少坐硬板凳，少久坐久站，打喷嚏咳嗽厉害时及时就医治疗，避免压迫、损伤前列腺窝，引起术后伤口大出血，一旦出血严重及时就医治疗。 2. 饮食指导：少吃辛辣、油腻、煎炸食物，戒烟酒。多喝水、清淡、优质蛋白饮食、多吃青菜水果；保持大小便通畅，便秘患者医嘱口服缓泻剂。 3. 盆底肌康复训练：不少老年患者术后拔尿管后出现尿频、尿失禁，生活质量差，及时指导患者及家属学会盆底肌康复训练。 4. 皮肤护理：尿失禁严重的患者，教会患者正确使用成人纸尿裤，及时更换，及时清洗会阴部皮肤，预防失禁性皮炎和增加尿路感染的机会。 5. 心理护理：尿失禁患者易出现社交恐惧，怕外出，家人给予心理和行动上支持，教会患者正确使用成人纸尿裤，一起进行盆底肌康复训练，让患者有信心融入朋友圈和更加积极的锻炼盆底肌。 盆底肌 是控制大小便的肌肉群，经产妇，老年女性、男性、前列腺术后患者因为盆底肌松弛或受损，均会出现不同程度的尿失禁。 盆底肌康复训练： （1）情景设想法：做忍大小便动作（运动前排空大小便） （2）体位：平躺、半坐、站 （3）频次：务必每天坚持锻炼 3 ～ 8 组，持续 8 周以上或更长 （4）动作：吸气—收缩盆底肌 ( 提肛运动 ) ，维持 3~10 秒 吐气—慢慢放松，休息3 ～ 10 秒； 如此反复20-30次为一组；（逐渐增加强度） （5）环境：轻松、自然没压力，可采取个人或团体治疗 （6）关键：恒心、养成习惯 （7）家属和患者一起锻炼，团体锻炼效果更佳。
谢汉平
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