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文章 便秘用药五点技巧
一、决明子引发的悲剧 刘大妈最近很郁闷，听说别人的肠子都是红色的，而自己的肠子是黑色的，到网上一查，还有癌变的可能，想想就害怕，而这一切本来是完全可以避免的。近年来，可能是随着年龄的增长，大便越来越不像以前顺畅了，可是通过饮食调整，还算过得去。半年前自己患“干眼症”，一天家附近的医院从大城市来了个名中医，就去看了，顺利拿回一个方子就开始坚持服药。可是吃着吃着眼睛似乎有些好转，但大便不行了，经常排不出来。刘大妈赶紧拿着处方又去找那医生，医生说，没事，继续吃，这一吃就是半年。而此时刘大妈的大便已经完全要靠开塞露来解决了，她终于忍不住了，找了另外一个中医看了看方子，医生告诉她：“方子里有决明子30克，你赶紧去查个肠镜吧”。这一查不要紧，原来粉红的肠子现在是黑色的，有的地方像豹皮的图案，还长了几颗息肉。 好好的肠子现在出现这么多问题，顽固性便秘，癌前疾病肠息肉，大肠黑病变，这一切都源于一味药：决明子。 像刘大妈这样的例子还有很多，近年来泻剂造成的肠道损害问题越来越严重。在我国， 便秘 的发病率约为15％，60岁以上老年人可达50％，据不完全统计，在这些患者中，约有1/5的患者因服用泻剂导致 便秘 加重及出现其它不良反应，合理使用泻剂迫在眉睫。 泻剂根据作用机理一般可分为五类，即容积性、刺激性、渗透性和润滑性泻药及肠动力药。其中刺激性泻药和大剂量渗透性泻药因导泻作用快、效力强被认为是“峻泻剂”。容积性、润滑性、小剂量渗透性泻药和肠动力药因作用相对和缓，被称为“缓泻剂”。峻泻剂的不良反应已经广泛被认识，临床使用也十分谨慎，缓泻剂是目前通便的最主要药物，人们对其危害性还没有产生足够的重视。 1、 膨胀性泻剂 主要是含纤维素类的泻药。可溶性纤维素有非常好的亲水性，有助于保持粪便水分，如欧车前纤维素制剂（康次尔）、恺司尔、金谷纤维王、甲基纤维素、果胶、燕麦麸等。不可溶纤维素不被吸收并可吸水膨胀，增加大便量，如植物纤维素、木质素等。粪便的水分及体积增加，可使大便松软，加速结肠蠕动，易排出。适用于轻、中度便秘治疗，起效时间为服药后24小时左右。该类药起效慢，副作用相对较小。 2、 润滑性泻剂 大多是无机矿物油，在肠内不被吸收，同时可以阻碍肠中水分的吸收，能润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出。如甘油、液体石蜡、蓖麻油、麻仁润肠丸、食用油等。润滑剂还可用于灌肠或纳肛，软化大便，使嵌顿于直肠、肛管的粪便得以清除。 3、 渗透性泻剂 主要有盐、糖和醇三类。盐类渗透性泻剂可在肠内形成高渗环境，吸收大量水分并阻止肠道水分吸收，使肠中容积增大，加强对肠黏膜产生刺激，增强肠管蠕动，促进排便。如硫酸镁、硫酸钠等。糖类渗透性泻剂由于在肠腔内被细菌酵解成单糖，增加渗透压，如乳果糖、山梨醇。醇类渗透性泻剂不被酵解或细菌分解，其相对分子量增至3000以上时肠道内吸收量几乎为零，其氢键之间能携带水分，增加容积，软化粪便，聚乙二醇（福松）。 4、 肠动力剂 作用于肠道神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力。这类药比较多，如拟副交感药氨甲酰胆碱，新斯的明，5-HT4受体激动剂西沙必利、莫沙必利、替加色罗、琥珀酸普芦卡必利片，胃动素激动剂红霉素、CCK受体阻滞剂氯谷胺，动力促分泌剂米索前列醇、秋水仙素）、神经营养因子即神经营养因子-3及一些中药制剂的四磨汤、六味安消胶囊等。 三、长期使用的不良反应 即使是缓泻剂，如果长期使用也会产生一定的副作用，除了药物依赖共有的缺点外，还有以下副作用。 膨胀性泻剂可以降低肠神经的敏感度，从而产生药物依赖。服用剂量大，容易发生胃肠胀气，会影响营养物质的吸收。 润滑性泻剂可干扰维生素A、D、E、K以及钙、磷的吸收造成营养不良。其次会引起肛门瘙痒、骨软化症。还会有油渍污染内裤的现象。 渗透性泻剂中的盐类泻剂如果过量或反复使用，容易引起水、盐电解质紊乱，出现高镁血症、高钠血症及高磷血症等。因此，有粪便嵌塞、肠梗阻、先天性巨结肠、电解质紊乱等情况的患者，应谨慎使用。合并有充血性心脏病的便秘患者应禁用含有镁或磷盐类渗透性泻剂，因为此类泻剂会增加血容量，加重心脏的负担，容易导致心力衰竭。 肠动力剂常见的副作用是胃肠道反应，如腹部痉挛、腹痛、腹泻、肠鸣，少量患者出现头晕恶心及皮肤过敏反应，近年来发现，长期使用还有心脏毒性。 四、缓泻剂使用注意事项 关于缓泻剂如何使用才算合理，没有统一标准。为了发挥最大临床效果，减轻副作用的发生，结合临床实践，提以下几条建议。 1、 了解特点，掌握用法 膨胀性泻剂对胃肠道有一定的刺激性，最好是选择在饭后半小时服用，并多喝水。润滑性泻药在服用时应小心，以防误将其吸入气管，引起呼吸道感染。渗透性泻剂在服药的同时也要多喝水。肠动力剂不应与抗胆碱药阿托品、颠茄、丁溴东莨菪碱同时使用，否则会降低疗效。 2、 针对病因，辨证使用 无论是何种泻剂，一定要在医生指导下使用。先诊断清楚自己的便秘属于何种类型，何种程度，再对症选用。对于结肠乏力的便秘应填用膨胀剂。润滑剂主要用于老年性便秘。盐类泻剂主要用于结肠镜检查前的肠道准备，糖和醇类是目前临床应用较多的通便药，两者相比醇类的聚乙二醇较乳果糖和山梨醇较少引起腹胀和腹痛。肠动力剂主要用于慢传输型便秘，尤其适用于由糖尿病、胃肠病等引起的功能性便秘。 3、 不可久用，灵活用量 缓泻剂不可久用，但到底多久才算久，没有一个统一的时间，原则上当发挥作用后维持1～2月，然后再慢慢减量，直至完全停药。每个人到底用多大的剂量，也没有标准，在安全剂量范围内根据服药后的反应，灵活增减用量。肠动力剂莫沙必利用药期间如发生瞬时肠痉挛性腹痛、腹鸣或腹泻时，可立即减量应用。 4、 联合用药，药食结合 对大多数便秘来说，很少是单一病因，因此临床常同时选择几类药联合使用，可以提高疗效。比如渗透剂和动力剂结合，润滑剂和动力剂结合，还可以配合益生菌类药物，形成三联用药。也可以药食结合，选择有类似作用的食物与药配合，减少不良反应。有类似膨胀性泻剂作用的食物有麦麸、荞麦、燕麦、苹果、蘑菇、笋类等，可以配合肠动力药使用。 5、 中药泻剂，甄别使用 一般认为中药比较安全，可以长期使用，其实这时非常错误的。中药涵盖了以上各类型的泻剂，无论是汤药和中成药都应看清成分，甄别使用。如大黄、番泻叶、决明子是刺激性泻剂，火麻仁、柏子仁是润滑性泻剂，芒硝是渗透性泻剂，槟榔、厚朴、枳实、大腹皮是肠动力药。
冯小慧
主治医师
定边县中医院
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文章 三代碘对比剂，如何选择能减少肾损伤？不良反应如何处理？
碘对比剂于 20 世纪 20 年代开始应用于临床，作为影像检查中的常用药物，其用药安全也备受关注。 虽然碘对比剂的各类性状在不断进行改良，但由于广泛应用，其不良反应的发生率也随之增加。 多项研究报道，碘对比剂的不良反应发生率为 0.32%～0.64%，重度不良反应为 0.01%～0.04%。 最常见的不良反应以皮肤症状为主，如瘙痒、荨麻疹，此外还可出现面色潮红、血管炎等。轻者表现为头痛、恶心与呕吐，重者可发生呼吸心跳骤停、血管性水肿及意识丧失等。 那么，碘对比剂究竟该如何安全使用？ 碘对比剂的分类 含碘对比剂的基本结构是三个碘的苯环。根据苯环的个数分为：①单体；②双聚体。 按照是否在溶液中电离出离子，碘对比剂可分为：①离子型；②非离子型。 按照渗透压分为：①高渗；②低渗；③等渗对比剂。 三代碘对比剂的具体分类及理化性质如下： 表 1. 常用对比剂的分类和理化性质 [1,6] 临床如何使用？ 碘对比剂临床使用注意以下几点： 1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未行治疗者 2. 对比剂选择 根据多项研究结果及国际指南推荐使用非离子型低渗（次高渗）或等渗碘对比剂，不推荐使用离子型高渗对比剂。 关于碘对比剂使用后的急性肾功能损伤，目前研究主要与以下几种机制有关 ： ①碘对比剂中所含有的碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用，这种毒性作用可能直接激活凋亡相关信号通路、破坏线粒体活性； ②碘对比剂的高渗性可增加其固有的细胞毒性，如体外研究表明，泛影葡胺可使紧密连接相关膜蛋白重新分布，从而损伤上皮细胞单层屏障功能；高渗性还可诱导肾小管细胞的 DNA 断裂和细胞凋亡（当碘对比剂渗透压 >800mOsm/kg H2O）； ③当对比剂为次高渗或者等渗时，黏度是导致肾衰重要因素，高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。 离子型高渗对比剂相比于次高渗对比剂和等渗对比剂更易引发使用者出现对比剂后急性肾损伤。 另外，大多数碘对比剂代谢需要 20 h，因此，重复使用最好间隔 24 h。碘克沙醇在肾内的滞留时间超过 24 h，需谨慎使用。基于 24-72 h 重复进行 CT 增强的癌症患者更易出现对比剂后急性肾损伤，因此，推荐 3d 避免重复进行 CT 增强检查。 3. 药物剂量 国内使用碘对比剂的一般原则是在满足成像/诊断的前提下，应使用最低剂量。 碘对比剂的最大使用剂量可参考 Cigarroa 计算公式：［5 mL×体重（kg）/血清肌酐（mg/dL）］（总量不超过 300 mL）。 4. 过敏试验 碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，其本身甚至也可以导致严重的不良反应发生，因此原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。 第一代离子型碘对比剂，如泛影葡胺，这些药物渗透压高达 1500mOsm/kg，临床应用不良反应发生率亦较高。 他们在临床上可引起类似于速发型过敏反应的不良反应，表现为荨麻疹、呼吸急促、心动过速等，但这种反应并不是 IgE 介导的，而是涉及其他机制的类过敏反应，如补体系统激活等。 与第一代离子型碘对比剂不同，第二代和第三代的碘对比剂可激发 IgE 介导的过敏反应 。 5. 对比剂处理 存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至 37℃，并放置在恒温箱中。 6. 水化 结合患者病情，选择正确的水化方案。 建议在使用碘对比剂前 6～12 h 至使用后 24 h 内，对患者给予水化。 水化方法： ①动脉内用药者推荐对比剂注射前 6～12 h 静脉内补充生理盐水，或 5% 葡萄糖加 154 mmol/L 碳酸氢钠溶液，滴注液流率 ≥ 100 ml/h；注射对比剂后连续静脉补液 ≥ 100 ml/h，持续 24 h；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。 ②静脉内用药者推荐口服补液方式，注射对比剂前 4～6 h 开始，持续到使用对比剂后 24 h，口服清水或生理盐水，使用量 100 ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。 在左心室功能受损患者中，可以采用控制性生理盐水水化与强制性高尿流率相结合的方法维持血容量并避免过度水化。 不良反应处理 外渗：研究显示，静脉高压输注对比剂外渗事件发生率为 0.1%～0.9%，手动输注或者高压输注都可能发生外渗。 轻度外渗 无需特殊处理， 嘱患者注意观察，若外渗加重，应及时告知医护人员；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。 中、重度外渗 抬高患肢，促进血液回流；早期使用 50% 硫酸镁保湿冷敷，24 h 后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用 0.05% 地塞米松局部湿敷。对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松 5 mg/次，3 次/d，连用 3d。 空气栓塞：若输注过程中发现空气进入体内时，立即夹闭静脉管道，防止空气进一步进入；立即给予高流量吸氧；若患者没有其他禁忌证（如颅内压升高、眼部手术或重度心脏或呼吸系统疾病），立即将患者放置于左侧卧位；空气较多时，影响到心脏排血，要行右心室穿刺，必要时送高压氧舱治疗；如有脑性抽搐可遵医嘱应用安定、肝素和小分子右旋糖酐等改善循环的药物；当患者出现心力衰竭时，立即组织抢救。 过敏反应 ：当发生气道水肿或支气管痉挛等严重过敏患者应考虑气管插管或气管切开。药品选择上，肾上腺素可作为Ⅱ级以上过敏反应救治首选用药。对于Ⅱ、Ⅲ级患者应首选肌内注射肾上腺素。
冯小慧
主治医师
定边县中医院
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