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文章 肠癌发生转移了还能治愈吗？
恶性肿瘤的可怕之处是容易发生远处转移，一旦出现远处转移就是通俗所说的“晚期”。初诊的大肠癌大约有25%的患者会出现转移，一旦出现转移会对患者和家属造成很大的精神心理打击。传统认为肿瘤一旦发生远处转移就失去了治愈的机会，事实是这样吗？ 首先我们看一组复旦大学附属肿瘤医院的转移性肠癌的生存报告，在2019年公布的我院肠癌生存报告中显示，住院治疗的IV期（有远处转移）的肠癌患者5年生存率为27.70%，肠癌肝转移患者3年和5年生存率分别为36.11%和21.18%，肠癌肝转移行肝转移灶切除患者3年和5年生存率分别为54.96%和33.87%。这数据对合并远处转移的患者应该是一个很大的鼓舞。 肠癌最常见的转移部位是肝脏。肠癌肝转移的治疗理念近年来发生很大的发展。早在2008年我们就在外科学权威期刊《中华外科杂志》上发表过《我国结直肠癌肝转移外科治疗的现状》一文，指出了当时国内与国外在肠癌肝转移治疗方面存在的不足，呼吁重视大肠癌肝转移的治疗。传统的理念只在孤立性或者小的转移病灶进行手术切除，而今认为只要肝转移病灶能手术切除干净、有足够的剩余肝脏体积手术切除都能给患者带来生存获益，即使初诊的不能直接手术切除的患者通过转化治疗后能够变成可切除手术依然能够获益。手术还可以与射频、冷冻、放疗等结合使肝脏达到无瘤状态。肺转移是所有远处转移中预后较好的，更应积极治疗。即便是预后差的腹膜转移，通过积极的减瘤手术联合腹腔热灌注治疗仍然有机会获得长期生存。 晚期肿瘤治疗成功需要医生和患者的共同努力。患者和家属不能因为有远处转移而放弃治疗。医生更是需要有全局的眼光，在患者治疗中明确什么时候采取积极的外科、如何联合多学科治疗手段给患者带来最大的生存获益。要始终记得，我们所做的一切努力都会有生存的回报。即使是肠癌发生了远处转移仍然有治愈的机会！
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 发现了大肠癌应该怎么办呢？
大肠癌已经是我国最常见的恶性肿瘤之一，在上海市高居恶性肿瘤的发病率第二位。如果万一不幸患了大肠癌应该怎么办呢？ 首先，配合医生积极做好肿瘤的评估。很多时候是因为肠镜检查发现了结肠癌。肠癌是从肠腔内的粘膜层发生的，向肠壁外逐渐生长浸润的。因此，还需要CT或者磁共振检查明确肠壁外的情况，如果发现肿瘤伴有明显的肠壁外侵犯，那还不适合立刻手术，可能需要进行术前的放化疗等治疗，待肿瘤缩小后再手术，这一点在直肠癌中显得更为重要，直肠癌因为解剖等因素，目前大约一半左右的直肠癌需要进行术前放化疗后再手术。同时积极的术前评估还包括排除是否合并远处转移，如果一旦发现肝肺等远处转移可能会影响治疗方案的制定。因此，并不是所有的人都是越早住院越早手术的好！只有做好的精准评估，适合直接手术的患者进行直接手术，不适合直接手术的患者需要进行术前转化治疗后再手术，不然可能会让肿瘤的治疗效果大打折扣！ 其次，不要过去惊慌，大肠癌总体来讲是一个潜在可治愈的疾病，而且总体治愈率比较高。2019年复旦大学附属肿瘤医院大肠癌的肿瘤学年鉴报道了2008-2017年本院治疗的18364例大肠癌患者，其中经手术治疗的者13721例。本组人群总体1年、3年、5年的生存率为89.99%、73.76%和64.55%。经过手术治疗的结直肠癌患者1年、3年和5年生存率分别为95.25%、82.76%、73.87%。其中0-I期、II期、III期和IV期的5年生存率分别为91.92%、87.15%、70.49%和27.70%。采用了新辅助治疗的局部晚期患者5年生存率为66.69%。这个应该是国内目前为止的最大单中心预后随访数据，与欧美等国际最好的肿瘤中心治疗效果基本一致，这也是本中心一直推崇的大肠癌规范化和精准治疗的结果。相信看到这组数据也您坚定您战胜疾病的勇气！当然，如果条件许可，建议您选择规范化做的比较好的中心进行治疗，大肠癌的治疗是涉及外科、肿瘤内科、放疗科等多科协作协同处理的疾病。 大肠癌的治疗也是一个相对较长的过程，只有我们认识他才能够战胜它！
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 如何科学防治大肠癌
前一段时间本人应邀在《盐城晚报》做了一次关于大肠癌的科普，并被盐城市政府驻沪联络处微信公众号转载，在此和大家再次分享。 发病率逐年升高 2022 年 2 月，国家癌症中心发布的 2016年我国癌症发病率和死亡率数据统计显示，大肠癌已经超过胃癌成为我国第二位最常见的恶性肿瘤和第四位的肿瘤致死性因素。 在我国，随着人们经济生活水平的改善以及饮食习惯的变化，大肠癌在我国发病率呈现逐年升高的趋势。其总体发病率为 29.51/105，在东部沿海地区或上海等经济发达城市其发病率更高。大肠癌也是与年龄相关的疾病，随着年龄的增长其发病率逐渐升高。 危险因素可致癌 总体而言，大肠癌与饮食生活习惯、生活方式和遗传因素等相关。如高脂、高蛋白、高热量、低纤维素、油煎炸食品、食盐和腌制食品等会促进大肠癌的发生。缺少体力活动、梨形肥胖容易发生大肠癌，而有规律的体力活动可降低结肠癌发病危险。遗传因素也起着重要的作用，大约 20 至 30%的大肠癌有家族史，10 至 15%的大肠癌为遗传性大肠癌，家族中直系亲属罹患肠癌的人数和肠癌风险直接相关，如 1 名一级亲属患大肠癌增加 3 倍，如其发病年龄小于 45 岁则增加 5 倍，2 名一级亲属患大肠癌增加 9 倍。 如何预防大肠癌 在所有的恶性肿瘤之中，第一个可防可治的就是大肠癌。绝大多数散发性结直肠癌（约占 80 至85％）来自腺瘤癌变。据估计，肠道息肉发展成为早期癌的时间大约为 10 年，这让大肠癌防治成为可能。三级预防在肿瘤防治中起着重要的作用。对肠癌而言，I级预防就是减少大肠癌发生的可能性，改变不良的生活习惯和生活方式，对于有可能发展为肠癌的病变，如肠息肉及早肠镜下切除，溃疡性结肠癌积极规范的治疗。II 级预防就是警惕大肠癌的信号 ，如便血 、排便习惯或排便规律的改变 、大便变细等 ，要做到早 发现早治疗 ，对于普通人群推荐45岁开始进行一次肠镜筛查 ，以后每3至5年复查一次肠镜。有家族史的人群筛查年龄要更早 。III级预防就是肿瘤发生后进行积极 的规范治疗 、延长生命 、改善生活质量。 规范治疗是关键 万一罹患了大肠癌也不要过度惊慌。大肠癌总体来讲是一个潜在可治愈的疾病，通过合理的运用手术、放疗、化疗等治疗措施可以达到一个比较高的治愈率。2019 年复旦大学附属肿瘤医院大肠癌的肿瘤学年鉴报道了2008 至 2017 年该院治疗的 18364例大肠癌患者数据，总体1年、3年 、5年的生存率为 89.99% 、73.76%和 64.55%。经过手术治疗的大肠癌患者 1 年、3 年和 5 年生存 率 分 别 为 95.25% 、82.76% 、73.87%。对于发现已是局部晚期的患者采用新辅助治疗后 5 年生存率为 66.69%。这个应该是国内目前为止的最大单中心预后随访数据，与欧美等国际最好的肿瘤中心治疗效果基本一致。这是建立在严格的术前评估、规范化手术和合理使用放化疗基础上的。总而言之，大肠癌在我国发病率逐年升高 ，需要积极重视和预防大肠癌，及早阻 断大肠癌的发生，如果万一罹患大肠癌需要积极规范化治疗争取获得长期生存的机会。
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 青年人肠癌治疗效果会更差吗？
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤，并且发病年龄有年轻化的趋势。年轻人代谢活跃、细胞增殖快，常被认为肿瘤治疗效果差，但事实如此吗？ 其实早在2014年我们就做过专门的大样本数据分析，研究纳入了69835例肠癌患者，结果发现年轻人（<40岁）肠癌常伴有预后不良的因素，如肿瘤分化差、印戒细胞癌和粘液腺癌多见，初诊时更多的病期偏晚，但我国积极治疗，总体预后会好于中老年患者。我们的研究不同于传统的对青年人肠癌的认识，因为研究是大量本的真实世界的研究，结果可靠，引起了众多关注。学术论文发表后获得了58次他人引用，并在2014年全国肿瘤学年会中做了专题演讲。 总结年轻人肠癌的特点包括：1.肠癌在青年人中不受重视，认为肠癌发病高峰在老年人，对出现的大便习惯改变、出血等症状不引起重视导致确诊时病期偏晚。2.青年人身体状况较好，对手术、放化疗等耐受性好，能顺利完成标准的治疗，医生也会倾向给青年人实施更彻底的根治性手术、更足够的化疗剂量，这会带来更好的治疗效果。3.青年人微卫星不稳定肠癌比例高，免疫状况好，并且更能从免疫治疗中获益。4.青年人常常是家庭的期望，家庭也会举全家之力来给予最佳的治疗选择。5.在青年人肠癌治疗中需要更多的心理关怀和心理支持，他们都处在人生的最好时光突然遭受肿瘤的打击，会面临巨大的精神和心理压力，在治疗过程中更需要获得安慰和鼓励。6.青年人肠癌治疗中需要考虑的更长远，如没有生育的男性在放化疗开始前会建议冻存精子，将来在肿瘤治愈的时候能获得高质量的生命延续。7.不应该过度解读青年人代谢活跃、肿瘤增殖快，本人曾遇过外院肠镜活检组织Ki67增殖指数80%，被当地医生判断为不超过2年的生存期，但经过本人的积极手术和规范的辅助治疗缺获得了长期生存。增殖指标并不是影响肠癌预后的一个独立影响因素。 总而言之，青年人对自己身体出现的不适应该及时就医避免延误病情。万一不幸罹患了肠癌应采取积极的治疗措施一样可以获得理想的治疗结果。
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 哪些人容易患大肠癌？
所谓上医治未病，针对结直肠癌高风险人群的宣教与干预是降低结直肠癌发生的重要方面。以下4项任意一项（+）即为高危人群，需要进行结肠镜检查： 1、免疫法大便潜血阳性：需行2次，间隔1周，任意1次检查阳性； 2、一级亲属有结直肠癌病史； 3、本人有癌症或肠息肉史； 4、符合以下任意2条者：a、慢性便秘；b、黏液血便；c、慢性腹泻；d、慢性阑尾炎；e、精神刺激史；f、慢性胆道疾病 （1） 粪便隐血阳性：消化道癌症早期，有20%的患者可出现潜血试验阳性，晚期病人的潜血阳性率可达到90%以上，并且可呈持续性阳性，因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。 （2）肠腺瘤患者：结直肠腺瘤是结直肠癌最主要的癌前疾病。进展性腺瘤或称高危腺瘤（息肉或病变直径≥10mm；绒毛管状腺瘤，或混合性腺瘤中绒毛样结构＞25%；伴高级别上皮内瘤变）的危险性较高。内镜下摘除腺瘤可有效地预防结直肠癌的发生。流行病学调查表明维生素D、钙剂、阿司匹林、二甲双胍等对于的复发有着一定的预防效果，但仍需更多研究验证。 （3） 既往患有结直肠癌患者：美国国立综合癌症网（NCCN）指南中指出，对于经手术治疗无肿瘤残存患者术后1年应进行结肠镜检查，第3年再次进行肠镜检查，以后每5年进行检查，若发现有进展性腺瘤，应每年复查一次肠镜。 （4） 家族性高危人群：家族性结直肠肿瘤患者及其家族成员应进行遗传学检测，对于家族性结直肠肿瘤患者、基因突变携带者以及未行基因检测的家族成员应接受结肠镜随访和肠外肿瘤监测。针对不同基因突变人群，开始检查随访年龄也不尽相同，对于MLH1、MSH2以及EPCAM突变携带者推荐20～25岁开始进行结肠镜随访每1～2年复查。对于MSH6、PMS2突变携带者推荐25～30岁开始结肠镜随访，每1～2年复查。FAP最早发病年龄为6岁，而有致病基因的携带者常在青春期发病，故建议从10～12岁开始对FAP患者、基因突变携带者以及未行基因检测的家族成员每1～2年进行结肠镜筛查，一旦发现息肉应每年进行1次全结肠镜检查。对于轻表型FAP家系成员建议从18～20岁开始每2年进行1次全结肠镜筛查。因FAP患者发生上消化道息肉癌变和其他肠外肿瘤风险较高，故针对肠外肿瘤的随访应从25～30岁开始。 （5） 炎症性肠病患者：炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（UC）以及克罗恩病（CD）。溃疡性结肠炎是结直肠癌的癌前疾病，应重视对炎性肠病患者的定期内镜筛查，尤其是病程超过10年的全结直肠病变患者。
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 大肠癌治疗要不要转院？
大肠癌治疗要不要转院？ 经常会有患者或者朋友来问我，家人或者朋友查出来大肠癌了，有必要到上海去手术吗？手术在当地做了，要不要去你们大医院做化疗的？大肠癌在我们当地治疗的，有点不放心，想去大医院检查下吧？针对这些问题的答案并不都是肯定的。 随着经济社会的发展如今出行越来越便利，获得更好的医疗救治也是人们关心的一个重点，特别是罹患肿瘤去北上广等大的医疗中心是不少人的一个选择，本人所在单位每年手术初诊肠癌4000多例，大约有60%是来自于外地。但肿瘤治疗是一个长期的过程，包括手术、放化疗、随访等，如果有需求，究竟在什么时候需要去大的医疗中心就诊呢？本人有以下几点建议， 1.外科手术 外科手术是一项极具技术的活，不同的医生可能在以下几方面存在差异：①肿瘤切除的彻底性 肠癌根治性手术切除不仅需要切除原发肿瘤还需要做根治性淋巴结清扫，原发病灶切除比较容易，只要切除足够长的肠管基本就能达到了，但淋巴结清扫的彻底性可能就会有所差异，医学上按照淋巴结清扫范围分为D1、D2、D3淋巴结清扫，简而言之D1就是只切除肿瘤肠管周围的淋巴结，D3是最彻底的淋巴结清扫，如果是局部病期比较厉害的肿瘤一定要做D3淋巴结清扫，如果淋巴结清扫不彻底术后就很容易出现肿瘤的复发和转移导致治疗失败。②肿瘤的无瘤原则 肿瘤手术中一定要严格遵守无瘤原则，不然可能会在术后出现切口、腹盆腔、腹腔镜的穿刺孔等部位出现肿瘤的种植转移，在肿瘤专科医院早已总结并执行了一套行之有效的操作规范，而这一点在部分中心可能会做的差点，记得我的导师曾经和我讲过这样一个例子，他在外面讲学讲无瘤原则，台下有一位外科医生提出一个问题，您说的术中尽量不接触肿瘤有证据可循吗，术中触摸过肿瘤一定会影响预后吗？我导师给了一个非常智慧的回答，大家都知道粪便是臭的，你非要去用嘴巴尝去确定他是臭的吗？从这点可以看出部分外科医生的无瘤观念还是欠缺的，这是一个必须要遵守的规范，如果术中过多接触肿瘤或者挤压肿瘤肯定会导致医源性的肿瘤播散，并且这也不可能去设计一个随机对照临床试验一组不接触肿瘤、一组刻意的接触肿瘤而损害病人的利益。③手术指针的把握 合格的外科医生应该对肿瘤治疗的全流程有充分的认识，要有多学科治疗的理念。如目前公认的对于局部晚期直肠癌需要行新辅助治疗后再手术、对于直肠癌术前一定要明确分期，不适合直接手术的直肠癌不进行新辅助治疗而直接手术不仅会增加手术的难度还会增加术后局部复发的风险，而这种复发很少再会有根治性的机会。对于合并不可切除的远处转移的病人，如肠癌没有出血、梗阻、穿孔等也是不适合手术的，目前研究只是发现部分化疗有效的患者可能会从原发病灶切除中获益。所以说外科医生千万不要急于动刀子。④器官和功能的保留 肿瘤在治疗中在根治性的前提下需要注意器官和功能的保留、提高生活质量。这突出表现在直肠癌患者中，如术中操作不仔细损伤了神经丛可能会导致术后排尿无感觉、勃起功能障碍、性冷淡。传统认为距肛门5cm的低位直肠癌是没法保肛的，但在有经验的结直肠外科医生在4cm、3cm甚至更低的病人中都可能达到保留肛门的目的，但我们也需要警惕目前社会上部分医生过渡宣传保肛，能不能保肛还要从病人肿瘤情况、肛门括约肌功能等综合判断，技术的可行性并不代表治疗的合理性。笔者就遇到患者号称距肛门1cm的肿瘤做了保肛手术，但术后很快复发又要进行放化疗、挖除肛门，这最终不仅没有保住肛门还增加了病人痛苦、甚至损害了生存时间。 2.放疗、射频治疗、介入治疗等技术性要求高的临床治疗策略 如放疗涉及靶区的勾画、计划的制定等，靶区勾画不足会造成该放疗的肿瘤照射不足，靶区范围过大会造成更多的放疗副反应。射频和介入也一样，不完全射频可能会给患者生存带来损害。 3.复发转移性肠癌 复发转移性肠癌需要很强的多学科团队，哪种治疗手段更适合患者，不同治疗手段合理的序贯使用，外科手术何时合理介入等都要多学科团队的密切配合，不少复发转移性肠癌可以通过积极的多学科治疗获得无瘤（NED）状态，甚至获得长期生存。，2019年复旦大学附属肿瘤医院的转移性肠癌的生存报告显示，住院治疗的IV期（有远处转移）的肠癌患者5年生存率为27.70%，肠癌肝转移患者3年和5年生存率分别为36.11%和21.18%，肠癌肝转移行肝转移灶切除患者3年和5年生存率分别为54.96%和33.87%。这数据是多学科团队精诚合作共同努力的结果。 4.化疗 大肠癌的一线、二线化疗方案早已经达成共识了，特别是术后辅助化疗，有效的用药就奥沙利铂和5-FU或卡培他滨，哪些患者需要化疗、化疗需要什么方案基本是固定的了。在II期肠癌化疗能带来5%的生存获益，3期肠癌可以带来15%左右的生存获益。术后辅助化疗一般需要4次或者8次，如果患者在外地不方便往返治疗大可带着治疗方案回当地治疗，只要剂量和用药正确在哪里治疗效果其实都是一样的。如果是复发或转移性肠癌，特别是化疗后进展的病人可以在大的中心积极配合治疗。 5.复查 肿瘤术后都需要规律的复查，本人此前也做过专门的科普。现阶段在县一级医院CT和磁共振等检查硬件都相对先进了，前4年一般每年需要复查3-4次，4-5年的时候每年需要复查2次，在北上广大的中心检查都需要预约，特别是磁共振预约时间动不动就一个月左右，如果患者往返不便也可以选择在当地医院复查，如果复查结果出现异常再来就诊也不会影响治疗。 综上所述，肠癌的手术治疗、放疗、射频等有创治疗如果条件许可建议可以考虑到大型医学中心就诊，毕竟这些治疗在肿瘤治疗中占有举足轻重的作用。术后辅助化疗、常规复查等可以选择在当地医院就诊处理。这是给大家的一点建议，希望能通过大家的共同努力带来更好的肿瘤治疗效果。
李清国
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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