科普文章
文章 医用三氧注射治疗软组织疼痛
软组织疼痛是最常见、最多发的一种疼痛病症，是指以肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等人体的软组织损害引起的疼痛和相关征象的疾病，多由急性损伤或慢性劳损后所引起软组织无菌性炎症、纤维组织增生、炎性组织粘连、变性和挛缩，从而产生疼痛，临床以颈肩腰腿痛为最多见。 软组织疼痛对人体的危害轻则疼痛难熬，重则可丧失劳动能力和生活自理能力。因此，它与癌症、冠心病等疾病一样，被列为世界性的重大研究课题。软组织疼痛可发生于从出生到老年的各个年龄段，，并贯穿于人生的各个阶段。因此平時要有意识地自我保护，“治未病，未病先防”。 01发病原因 1. 慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如一个姿势尤其是不良姿势时间过长，如：长时间缩头勾背伸肩坐在电脑旁，长时间半躺半卧看书或看电视，长时间弯腰等。 2. 外伤：造成软组织扭挫挤压伤等。在脊椎退变、失稳的基础上，病人往往更容易在轻微外伤后突然发病。有些不适当的体育锻炼也会造成运动损伤，如不得法的倒立、翻筋斗等。 3. 生活方式的改变：现代人活动量减少了，软骨退变得就早了。因为椎间盘的软骨组织本身不是靠血液直接供给的，而是通过压力的变化来进行营养交换的。所以没有活动的软骨就会营养不良，营养不良就会造成退变、退化，甚至出现断裂、脱出。 4. 感受风寒湿的刺激：“筋喜热而恶寒”，局部受凉可使肌肉痉挛、血流凝滞，诱发致病。 5. 精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使软组织疼痛加重，而软组织疼痛加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，疼痛的症状也更为严重。 02三氧治疗骨关节软组织疼痛作用机制 1. 强氧化性 臭氧为氧的同素异形体，具有氧化能力强的特点。进入人体后可刺激抗氧化 酶 过 度 表 达，中 和 炎 性 反 应，从而达到抗炎的目的；并中和过量的反应性氧化产物（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽脱氢酶等），清除生理和病理过程中过多的自由基和过氧化物 2. 抗炎作用 臭氧浸润注射，同样可对白介素等炎性因子的释放产生拮抗作用，并能扩张血管，在减轻炎性反应的同时，促使炎症吸收。采用该方法治疗运动致软组织损伤性疼痛，可 取得良好的效果。 3. 改善组织微循环和供氧 医用臭氧可以刺激血管内皮细胞释放NO，而内源性NO可以直接导致血管舒张，还可以抑制血小板在内皮细胞表面的黏附和血小板聚集作用。红细胞内2,3-DPS含量增加，使血红蛋白氧解离曲线右移，增加氧气的释放。 4.止疼镇痛 抑制无髓损伤感受器纤维，并且通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质达到止痛作用。 03臭氧治疗慢性软组织疼痛方法 1.关节腔内注射 建议在X线/超声定位下进行关节腔注射，以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准 2.关节周围注射 将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，每次治疗总量不超过30mL，频率1-3次/周，疗程2-4周。 常用关节注射部位： ①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用 3-5个注射点。 ②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。 3.软组织痛点 选择压痛最明显部位操作，建议在B超引导下定位软组织激痛点（myofascial trigger points, MRrPs）、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，频率1-3次/周，疗程2-4周，每次治疗总量不超过30mL。
汤永安
主治医师
咸阳市第一人民医院
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文章 腰椎间盘突出症使用哪些药物做保守治疗？
腰椎间盘突出症使用哪些药物做保守治疗？ 其实不管是术前、术后保守治疗的药物选择，都和腰椎间盘突出症的发病机理有密切相关。 我们知道腰椎间盘突出后引起症状的机理，主要有以下3种。 第一，神经根受椎间盘突出物的直接压迫压迫，引起神经根的剧烈刺激，导致神经根放射痛。 第二，腰椎间盘突出后，局部产生炎症和免疫反应，神经根受炎症反应刺激，引起神经根放射痛。 第三，腰椎间盘髓核突出之后，造成神经根周围化学成分的改变。导致神经根受到明显化学刺激，引起神经根所支配区域的放射样疼痛或不适。化学成分改变引起的刺激理解起来很简单，就像在伤口上撒盐一样。 针对这样的疼痛机理，腰椎间盘突出症术前术后药物保守治疗一般有3类。 第一类，消炎镇痛类药物，主要以非甾体类消炎药为主，其作用是通过控制局部炎症反应减轻炎症反应对神经根的刺激，从而缓解患者的疼痛症状。 第二类，神经营养药物，主要是b族维生素的药，临床上常用甲钴胺。 第三类，改善神经根周围微循环的药物，这一类药物主要是通过改善神经根周围微环境，减轻神经根周围的炎症化学刺激反应，而达到缓解疼痛症状的目的。临床上以迈之灵为代表，当然我们也可以使用一些活血化瘀类的药物，也能起到同样的效果。 本人临床常用方案具体如下供参考，实际用药请遵循门诊医嘱 1.非甾体消炎镇痛药： A、塞来昔布 每天2次 每次一粒 连续20天（严重心脏病，磺胺类药物过敏不能用） B、依托考昔 每天一次 每次一片（60mg）连续20天（严重心脏病，高血压患者不能用） C、艾瑞昔布胶囊 每天2次 每次一粒 连续20天（严重心脏病不能使用） A、B和C三者选一就可以，不要两种或者三种一起吃。 2.神经营养药 甲钴胺 每天三次 每次一粒 连续用50天 3.改善微循环药物 迈之灵 每天两次 每次两粒 连续用50天 疾病自测
汤永安
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文章 腰椎间盘突出症的自我锻炼
汤永安
主治医师
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文章 颈源性头痛汇总
颈源性头痛汇总 1983 年第一次提出颈源性头痛(Cervicogenic headache,CEH )的概念以来,流行病学调查研究显示其在人群中的发病率呈逐年上升趋势, 成为常见的继发性头痛。但是由于颈源性头痛的临床表现复杂,特异性症状少,诊断及治疗较为困难, 国际各学术机构对颈源性头痛的定义尚未达成共识, 以至于很多被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”, 导致治疗效果欠佳。 诊断标准 国际头痛学会 2006 年头痛分类标准中规定, 颈源性头痛的临床特征主要是: 单侧头痛; 疼痛首先发生于颈部, 随之扩散至病变侧的额、颞及眶部; 疼痛呈钝性, 常深在, 无搏动性, 以额颞部为重; 间歇性发作, 每次持续数小时至数天, 后期可持续发作; 颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经 C1～3 所支配的结构可诱发头痛发作; 颈部僵硬, 主动和被动活动受限, 可伴有同侧肩部及上肢痛; 其他相关症状和体征, 如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等。 发病机制 头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及 C1～3 神经分布支配,特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间有交通联系或会聚有关后 , 对颈神经在头痛中的作用更加重视。 另一方面, 颈源性头痛也可产生于颈部软组织, 如颈椎间盘退行性变、突出。颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因,是因为其机械损伤使颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛,而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,直接引起非菌性炎症和水肿,末梢释放的炎性介质聚集于肌肉组织,产生疼痛,并可使 C1～3 神经受到刺激或压迫而产生疼痛。颈源性头痛的生理基础在于三叉神经传出支与上部颈神经传出支在解剖上的汇合。除此之外还存在着位于副神经、上颈部颈神经根和三叉神经下行束之间的内部联系,这种神经网路就是斜方肌和胸锁乳突肌疼痛向头面部传递的基础。 全养雅、钱自亮、周玲君等.颈源性头痛[临床诊断的分析研究 J].中国疼痛医学杂志，2011,17（1 )： 17-20 病例分享 患者男性，59 岁，因“反复头痛头晕 10 余年，加重半年。”入院。患者曾从事工厂大门保卫工作多年，有久坐及低头读报生活史。10 年前出现头痛头晕症状，疼痛部位可由枕后至眉弓放射，多次查头颅 CT 及 MRI 未见出血及梗死灶，未见颅内占位，诊断为“血管性头痛”，经活血化瘀治疗效果不佳。近半年来头痛头晕加重，同时伴有耳鸣、视物模糊，自诉头部有紧缩感，夜间影响睡眠。查体：颈椎活动度减弱，颈后肌群紧张压痛，同时向眉弓及颞部放射痛。颈椎间孔挤压试验（—），双上肢肌力正常，病理征阴性。入院诊断为：颈源性头痛 颈椎 X 片 治疗方案 运用黄强民教授肌筋膜疼痛触发点理论，结合“颈八针‘对患者进行第一次治疗，结合手法松解治疗。 颈部 8 针定位图解： 1 定位在上颈部胸锁乳突肌后，横进针，然后斜向后中、下穿刺头夹肌和颈后肌触发点，后上内刺头后大斜和直肌；2 定位在颈中下部胸锁乳突肌后肩胛舌骨肌下腹上，横进针，然后斜向后中、下穿刺斜角肌、提肩胛肌、颈夹肌、斜方肌颈角和颈后肌下部触发点；3 定位在锁骨上窝，用手抓住斜方肌，针刺手抓部分向中内外的斜方肌触发点；4 定位胸锁乳突肌中内侧，用手抓提该肌，向中上下穿刺该肌触发点。双侧共 8 点，因而称颈 8 针。 黄强民、谭树生、张辉等.基于肌筋膜疼痛触发点的四种方法治疗颈性眩晕的疗效观察[J].颈腰痛杂志，2015,36（4 )： 288-292. 解剖汇总 点击查看更多：【每日一肌】--胸锁乳突肌 起点：胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内 1/3 段上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。 止点：止于乳突外面及上项线外侧 1/3 。 功能： 1、稳固头和颈。2、防止颈部过度伸展和头向后运动（颈部扭伤）。3、弯曲颈部。4、在一定程度上参与吞咽和呼吸。5、由于其止点位于寰枕关节额状轴之后之两侧收缩，使头向后仰；单侧收缩，使头屈向同侧，面部向对侧旋转。6、单侧胸锁乳突肌可因胎儿产伤等原因造成肌挛缩，导致小儿斜颈。7、面部向上方倾斜。8、与斜方肌共同作用，使头和颈部侧弯。 意义：紧张表现为头痛、姿势性头晕（起床或睡觉头晕）、自主神经紊乱等症状。胸骨头短缩表现为枕骨嵴至眼眶深处的疼痛，并伴有视力模糊、咽部和舌根的疼痛；如果锁骨头短缩会出现前额、耳内深层和耳后的疼痛。耳底疼痛、前额的疼痛，晕车或反胃。 点击查看更多：“每日一肌”学习计划--斜方肌 起点：颈 1-5 棘突，上项线内四分之一、项韧带 止点： 锁骨外 1/3。 功能：近固定时，肩胛骨上提，上回旋，后缩远固定时，一侧收缩，头向同侧屈，和对侧旋转，两侧收缩，头后仰，脊柱伸直 意义：紧张表现为颈后外侧到乳突并颞侧的疼痛，是导致颈源性或紧张性疼痛常被忽视的病因。也可以出现后枕部疼痛。 点击查看更多：肩胛骨内上角痛--肩胛提肌 起于：上四个颈椎横突的后结节； 止于：肩胛骨脊柱缘内侧的冈上部分及肩胛内上角； 功能：是上提肩胛并使肩胛骨转向内上方。如止点固定，一侧肌收缩可使颈屈向同侧，头亦转向同侧。 颈深层肌肉分为三层 第一层：头夹肌、颈夹肌、颈最长肌 第二层：横突棘肌，包括半棘肌，多裂肌，回旋肌（颈部） 第三层：椎枕肌、横突间肌、棘突间肌 头夹肌、颈夹肌 起于：项韧带的下部,C7—T4 棘突及其棘上韧带 止于：斜向外上方止于颞骨乳突后缘，枕骨上项线的肌束为头夹肌。止于 C2—C3 横突后结节的肌束为颈夹肌。 功能：单侧收缩，使头转向同侧，双侧收缩，使头后仰 。 意义：引起的主要是头顶痛，中医所谓巅顶痛，颈夹肌导致颈曲至眼眶后的疼痛，伴有视物模糊。 头最长肌 为竖脊肌肌的一部分，分为头，颈，背最长肌，其中颈最长肌起于 T1‑‑‑T6 横突向上止于 C2---C6 横突后结节。 头半棘肌、颈半棘肌 颈半棘肌，起于上位胸椎横突，跨过 4-6 个椎骨止于颈椎棘突部。 头半棘肌，起于上部数个胸椎横突和下部数个颈椎关节突，肌纤维垂直向上止于枕骨上项线和下项线之间的骨面。 功能：颈半棘肌，头半棘肌牵引颈椎向后，维持颈椎前凸的生理曲度 颈多裂肌、颈回旋肌 颈多裂肌：为多个小肌束，位于头颈夹肌的深层，起于关节突，斜向内上跨过 1—2 个颈椎，止于棘突下缘，防止椎体向前滑脱。 颈回旋肌，位于最深层，起于下位椎骨的关节突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板单侧收缩可使颈椎回旋，双侧收缩可使颈椎后仰。 颈半棘肌、颈多裂肌表现为枕骨下区疼痛. 枕大神经从寰椎下缘、枢椎上缘出来，出来后绕过头下斜肌、通过枕下三角向上穿过头半棘肌、上斜方肌。一般会在头半棘肌处发生卡压，表现为枕后刺灼痛。当处理完这块肌肉后，病人会说眼睛亮了。无论处理颈后哪些肌肉，眼睛都会有所改善。 椎枕肌 包括头后大、小直肌，和头上、下斜肌。四对小关节作用于环枕和环枢关节，有枕下神经支配。 1、头后大直肌起于枢椎棘突，肌纤维斜上外向，止于枕骨下项线外侧，双侧收缩使头后仰。 2、头后小直肌环椎后结节，向上止于枕骨下项线内侧，收缩可使头后仰。 3、头上斜肌起于环椎横突，止于上下线之间骨面的外侧。 4、头下斜肌起于枢椎棘突，斜向上止于环椎横突。 意义：头后小直肌垂直向前方向走、外侧头后大直肌（垂直向下、保持头后伸直的状态），头上斜肌与头后小直肌平行，头下斜肌使头转动的重要肌肉。与表现为头前直肌和头外侧直肌的共同作用是颈部的旋转活动，枕下肌群损伤表现为头颈深处难以定位的疼痛，从颈屈向前扩散至眶区。枕部的疼痛一般放射至前面眼眶深层。
汤永安
主治医师
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文章 膝关节疼痛的几大原因
# 膝关节疼痛的几大原因 # 膝关节是人体最大、最复杂的关节，它仅仅靠一个狭小的接触面支撑整个身体的重量。 骨关节炎 久坐或久蹲后起立、上下楼时，关节疼痛明显，休息后缓解。除了关节肿痛、活动受限之外，在 X 片上还可以看到关节间隙变窄、骨刺增生和关节变形。 类风湿性关节炎 类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 痛风性关节炎 痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于 40 岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。 血清反应阴性的疾病/强直性脊柱炎 强直性脊柱炎属风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。 血友病性关节炎 血友病是一种遗传性凝血因子缺乏病，可自发性或轻微创伤即出血。常见关节内出血，膝关节出血约占总病例数 2/3。关节内反复出血可导致关节退行性变。多见于膝、肘、踝、肩等关节，好发于 8～10 岁人。 膝关节感染 膝关节感染是指细菌、病毒等微生物入侵关节腔内导致的关节炎症。患关节肿胀，热痛，关节腔内积聚大量浆液性、纤维素性或脓性渗出液，关节囊膨胀，按压有波动感。患肢跛行，常伴有体温的升高；经久则关节软骨破坏，软骨下骨被浸蚀，关节骨周缘骨质增生，滑膜增厚；后期可发展为纤维性或骨性关节愈合，关节强硬或死关节。 运动损伤 膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 数据显示，我国约有 1.2 亿人患有骨关节炎，几乎每 10 人中就有一个。目前我国 50 岁以上的人群中，一半人会因此困扰，60 岁后患病率达 60％，到了 70 岁，几乎每个老年人都会患上此病！因此专家建议：发现症状后，及时到专科医院检查，明确诊断，早期治疗至关重要。
汤永安
主治医师
咸阳市第一人民医院
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文章 射频治疗技术疼痛科专家共识
标准与规范丨射频治疗技术疼痛科专家共识 中华医学杂志 中华医学杂志 2020-10-12 21:42 引用本文: 中华医学会疼痛学分会. 射频治疗技术疼痛科专家共识 [J] . 中华医学杂志,2019,99( 45 ): 3547-3553. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.45.004 射频治疗技术是通过专用设备和穿刺针精确输出超高频无线电波作用于局部组织，起到热凝固、切割或神经调节作用，从而治疗疼痛疾病。该微创治疗方法分为标准射频（热凝）模式和脉冲射频模式。自19世纪开始已有使用电流损伤神经系统的动物实验，到20世纪中叶制造出第一台具有商业应用价值的射频发生器[1]，使射频治疗技术付诸临床应用。1997年荷兰医师Sluijter和工程师Rittman首先提出脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）技术[2]，因其不毁损神经，不出现神经热离断所造成的感觉减退、酸痛、灼痛和运动障碍，又具有显著疗效，因而在疼痛疾病治疗方面拥有巨大潜力和应用价值，是对传统的射频治疗技术的进一步发展和补充。经过多年的持续改进和发展，射频治疗技术的临床应用范围不断扩大，现已成为治疗多种顽固性疼痛的有效手段。 射频治疗技术在疼痛治疗中具有广阔的应用前景和良好的研究发展空间，目前，已在各级医院广为应用。为明确射频治疗技术在疼痛治疗领域应用的特点、优势与不足，进一步规范其在疼痛治疗领域的应用，中华医学会疼痛学分会特别组织国内部分专家学者制定了本共识。 一、射频治疗基本原理 射频治疗仪产生射频电流，此电流在置于患处的工作电极尖端与置于其他部位的弥散电极之间通过身体组织构成回路。射频电流流过组织，产生不断变化的电场，电场对组织中的电解质离子产生作用力，使其以很快的速度前后移动。离子流在组织内的摩擦和撞击产生磁场/热量，在组织内表现为场效应/热效应[3]。射频电极尖端的温度传感器实时将治疗区域的温度回传给射频治疗仪，当治疗区域温度达到设定温度时射频仪会自动调节电流强度以保持工作区域的温度，避免产生波动，达到治疗目的[4]。 在射频治疗中究竟是射频电流的场效应还是温度的热效应决定了射频的疗效，一直存在争议。早期射频使用的是直流电，其所产生的治疗作用主要是源于人体组织电阻耗能而转化的热能。高频交流射频仪出现之后，治疗区域内的热能主要是由于交流电的作用使工作电极与弥散电极间的组织分子互相撞击而产生。分子相互撞击使致痛因子分子结构及理化特性发生改变，神经传导的顺应性及神经细胞膜的通透性也发生改变，从而产生治疗作用。受以前直流射频的影响，人们早期所注重的是射频热凝作用。随着人们对交流射频工作原理的日益了解，加深了对射频工作时三个重要参数（频率、场强和温度）之间关系的认识，脉冲射频治疗模式越来越受到重视。在脉冲射频治疗模式时射频治疗仪以脉冲形式发出电流，使针尖周围组织维持较低的温度，可较长时间地减轻疼痛，同时减少标准射频热凝后的并发症。近年来经过临床医生和科研人员的深入研究，许多新的射频治疗模式不断涌现，如单极、双极水冷射频，单极、双极手动脉冲射频，四针射频等，都取得了很好的疗效[5]。 二、常用射频治疗模式与参数 （一）射频治疗模式[1] 1．标准射频模式： 又称射频热凝或连续射频模式，是一种连续的、低强度的能量输出模式。标准射频通过电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断疼痛信号的传导。 2．脉冲射频模式： 脉冲射频模式是一种不连续的、脉冲式的电流在神经组织周围形成的高电压、低温度的射频模式。射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖，在神经组织附近通过电压快速波动引起的场效应而起到镇痛效果。同时电极尖端温度保持在42℃，不会破坏运动神经功能。脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应。 3．双极射频模式： 由两根电极针形成射频回路，可产生更加广泛的射频治疗范围。根据参数和治疗目的不同又可分为：双极标准射频和双极脉冲射频。 （二）射频治疗参数 射频治疗技术中常用的参数包括：针尖温度（℃）、射频时间（s）、脉冲频率（Hz）、输出电压（V）和脉冲宽度（每次发出射频电流的持续时间）[6]。 1．标准射频模式： 标准射频治疗过程中，治疗区域温度超过60 ℃可破坏传导痛温觉的神经纤维，高于85 ℃则无选择地破坏所有神经纤维。可根据治疗目的选择合适的射频温度[7]。 2．脉冲射频模式： 最早提出的脉冲射频参数是电极尖端温度42 ℃、脉冲频率2 Hz、脉冲宽度20 ms、输出电压45 V、治疗时间120 s[2]。近年来高电压长时程脉冲射频（增加脉冲射频中输出电压和脉冲时间等参数）开始在临床上应用。有报道将双极脉冲的治疗参数设定为：电极尖端温度42 ℃、脉冲频率2 Hz、脉冲宽度20 ms、输出电压50~90 V、治疗时间900 s，获得了满意效果[7]。 3．双极标准射频模式： 双极标准射频治疗时，可根据射频针裸露端长度、两针之间的位置关系、治疗部位及目的来确定针尖距离，两针尖距离通常为4~10 mm。为增加热治疗效应，采用90 ℃热凝120~150 s可产生范围更大的带状毁损区域[1]。 三、射频治疗技术应用的原则 1．诊断明确，疼痛位于相应神经支配区域。 2．疼痛严重影响患者日常生活或工作。 3．疼痛经药物等保守治疗效果不佳或不良反应无法耐受。 4．诊断性神经阻滞有效且疼痛局限。 5．治疗前根据病情准确预判毁损的温度和范围，治疗中加以选择和控制。 6．应在电刺激和电阻监测下准确定位神经。 7．疼痛复发时可重复射频治疗。 8．射频治疗时，应严格控制以下参数：（1）温度：脉冲射频温度为42 ℃，标准射频选择85 ℃左右[8,9]。（2）射频治疗时间：标准射频一般每个周期60~90 s，实施2~3个周期；脉冲射频持续6 min效果更佳[10,11,12]。（3）射频电极大小及形状：作用范围的大小取决于电极裸露端的厚度和长度[13]。（4）组织特性：可根据组织电阻大小判定电极所在位置。（5）测试：在治疗前须进行感觉及运动测试，判断射频针与神经的相对位置。 9．对于疼痛脉冲射频治疗应该尽早开始，而进行标准射频治疗的时间有待进一步研究[14]。 10．采用标准射频治疗时，局部应注射局麻药以减轻热凝时产生的疼痛。 11．标准射频治疗慎用于含运动成分的神经，避免影响运动功能。 12．目前射频治疗参数设定无金标准，需大量高质量的研究提供最佳治疗参数。 13．安装起搏器的患者射频治疗可能会发生心跳骤停，需慎重。 14．安装脊髓电刺激器的患者，在颈部射频治疗时应预防电流沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。 15．射频治疗前应保证凝血功能正常，穿刺部位及全身无感染，无精神障碍等。 四、射频治疗在周围神经中的应用 （一）脊神经根射频治疗[15] 脊神经根的射频穿刺应在影像引导下进行，将针穿刺至相应椎间孔外口上1/3处；骶神经与其他脊神经不同，应将针穿刺至相应的骶孔内。针尖到达靶点后，进行感觉和运动测试，测试时可诱发相应脊神经支配区的麻木、疼痛、异感或相应神经支配区的肌肉跳动。脊神经根的射频治疗应根据疼痛情况选择合适的射频模式。脉冲射频可用于治疗带状疱疹后神经痛、神经根性疼痛、神经损伤后疼痛、术后切口痛等。癌性疼痛患者多采用标准射频，但应慎重评估相应神经支配区的运动功能，以及标准射频可能造成的运动功能障碍，是否对患者生活产生不可耐受的影响。 （二）神经干射频治疗 1．三叉神经分支： 包括上颌神经、下颌神经、眶上神经和眶下神经等，根据病情可以选择标准射频或脉冲射频。在X线等影像引导下确定圆孔位置，根据影像引导调整针尖方向，进针深度5~6 cm时可至圆孔外口，会出现上颌神经分布区的放射痛。下颌神经的穿刺应在影像引导下采用颧弓下入路（进针深度5~6 cm），或经传统Hartel前入路（进针深度5~8 cm），穿刺针触及下颌神经会出现下颌神经分布区的放射痛。眶上神经穿刺采用眶上孔入路，穿刺针与皮肤垂直刺入进针0.5~1 cm可至眶上神经。眶下神经穿刺采用眶下孔入路，穿刺针进入皮肤后斜向后上方进针约1~3cm时即可进入眶下孔，进孔约1~2 cm即可，不宜过深以免损伤眼球。穿刺针到达靶点神经后均应进行感觉和运动测试，感觉神经测试时可诱发相应神经支配区的麻木或疼痛；运动测试时除下颌神经可诱发出下颌的跳动外，其他三叉神经分支无运动反应。标准射频参数常选择60~80 ℃，60~90 s。脉冲射频参数常选择42 ℃，时间120~240 s，脉宽20 ms，频率2 Hz，脉冲射频2~3个周期。三叉神经分支射频可用于治疗三叉神经痛、三叉神经源性疼痛、三叉神经带状疱疹后疼痛、癌性面痛、非典型性面痛等[16]。 2．舌咽神经[17]： 在影像引导下从乳突尖端和下颌角连线中点垂直进针，刺向茎突，进针1.5~3 cm可遇到茎突，然后稍向前上方滑过约0.5 cm到达颈静脉孔下方。经进行感觉和运动测试寻找舌咽神经，感觉测试可诱发咽喉部麻木或疼痛；运动测试可诱发咳嗽，若诱发膈肌抽动，应调整针尖位置。舌咽神经射频治疗建议优先选择脉冲射频。射频参数同上。舌咽神经射频可用于治疗舌咽神经痛、咽喉部癌性疼痛、颅底肿瘤所致的咽喉部疼痛。 3．脊神经后支[18]： 脊神经后支包括颈、胸和腰部共31对，常选择颈神经后支和腰神经后支进行射频治疗。C1神经后支为枕下神经，是运动神经；C2神经后内侧支为枕大神经；C3以下颈神经后支靶点位于相应关节柱中点。腰神经后支靶点位于相应椎体上关节突根部和横突交界处。穿刺时在影像引导下将针尖穿刺至相应脊神经后支的靶点。针尖到达靶点位置后应进行感觉和运动测试，感觉测试可诱发相应神经支配区的麻木、酸胀或疼痛；运动测试可诱发椎旁肌肉跳动。脊神经后支可选择标准射频，也可选择脉冲射频。射频参数同上。脊神经后支射频可用于治疗颈肩痛、腰腿痛、腰椎小关节综合征、脊神经后支卡压综合征等。 4．其他周围神经： 随着脉冲射频的普及，对周围神经越来越多的开始使用脉冲射频治疗，例如枕神经、肋间神经等。枕神经穿刺可在超声引导下进行，于颈后乳突与枢椎棘突连线的中点处为进针点，垂直于枕骨骨面穿刺，与脊柱纵轴平行，缓慢深入到达枕骨骨面。肋间神经穿刺也可在超声引导下进行，将穿刺针沿肋骨下缘向头侧约20°角方向进针，滑过肋骨下缘，再进针2~3 mm到达肋骨下沟。针尖到达靶点神经后均需进行感觉和运动测试。枕神经射频可用于治疗枕神经痛、颈源性头痛[19]、C2神经分布区的带状疱疹后神经痛等；肋间神经射频可用于治疗带状疱疹后神经痛、术后切口痛等。 （三）末梢神经射频治疗 1．头皮末梢神经： 头皮末梢神经瘤发生率较低，但疼痛较剧烈[20]，确诊后阻滞有效但疗效不能巩固者，可考虑行头皮末梢神经射频。局麻穿刺点，射频穿刺针沿穿刺点进入皮下，边进针边进行感觉测试，诱发到原有疼痛或异感时停止进针，再进行运动神经测试，以避免损伤运动神经。头皮末梢神经射频可采用脉冲射频或标准射频的模式，参数同前。 2．残肢末梢神经： 主要用于治疗残肢痛和幻肢痛患者。患者残肢末梢神经射频治疗多采用超声引导进行穿刺，局麻后穿刺针进入残肢神经瘤，患者通常会有疼痛反应。然后进行感觉和运动测试，感觉神经测试能诱发原有疼痛或异感，运动测试能诱发肌肉颤动。可采用标准射频或脉冲射频的方式。标准射频下采用60 ℃，90 s，然后逐渐提高温度，每10 ℃为一个阶段，直至温度到90 ℃，多次循环治疗，直至超声结果显示患者的整个神经瘤转化为强回声团方可结束手术[21]。脉冲射频参数同前。 五、射频治疗在神经节中的应用 （一）脊神经节射频治疗[22,23] 脊神经背根神经节多采用脉冲射频。在影像引导下进行，将射频穿刺针穿刺至椎间孔上1/3后方（上位椎弓根下切迹的下方）。C2背根神经节位于寰枢关节后方中部，位置固定，穿刺时应在影像引导下从后路将射频穿刺针穿刺至寰枢关节中点。针尖到达靶点后，进行感觉和运动测试。感觉测试可诱发相应脊神经支配区的麻木或疼痛；运动测试有时可诱发相应脊神经支配区肌肉跳动。脊神经背根神经节脉冲射频可用于治疗带状疱疹后神经痛、神经根性疼痛、颈源性头痛、神经损伤后疼痛、术后切口痛等。对癌性疼痛患者也可采用标准射频。 （二）颅神经节射频治疗 1．三叉神经半月节： 三叉神经半月节射频技术已成为原发性三叉神经痛的主要治疗手段之一[24,25,26]，其主要适应证为：（1）累及三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支区域的原发性三叉神经痛，经药物治疗效果不佳、不能继续行药物治疗或周围支治疗效果不佳的患者；（2）非典型面痛伴三叉神经Ⅱ、Ⅲ支支配区疼痛；（3）晚期癌痛涉及到三叉神经；（4）继发性三叉神经痛手术治疗效果不佳；（5）复发的三叉神经痛患者。单纯三叉神经第Ⅰ支支配区疼痛，原则上不行三叉神经半月节内射频。射频治疗方法包括标准射频[26,27]和脉冲射频[28,29]。简要操作步骤如下：患者取仰卧位，如采用X线引导操作，取颏顶位30°，侧位21°投射角度，显示卵圆孔，面颊部卵圆孔投影点为穿刺进针点。如采用CT引导，可经传统Hartel前入路或改良Hartel前入路，选择病侧口角外侧2.5~3.0 cm处作为穿刺点进行穿刺。一般穿刺到卵圆孔后会诱发患者面部剧烈疼痛，针尖落空，有刺入橡皮的韧感。阻抗值一般在300~500 Ω左右；感觉测试：可诱发出受累三叉神经分支支配区疼痛；运动测试：三叉神经Ⅲ支有受累者诱发出相应咀嚼肌运动，单纯Ⅱ支受累者则无明显咀嚼肌运动。标准射频参数同前。与标准射频相比，脉冲射频组织损伤程度较轻，发生并发症的可能性低。但对于原发性三叉神经痛，采用脉冲射频治疗效果差于标准射频，长期疗效还有待进一步评估。 2．蝶腭神经节： 蝶腭神经节射频治疗的适应证为[30,31]：（1）丛集性头痛；（2）偏头痛；（3）颈源性头痛治疗后残余的前额部头痛；（4）分布在上颌神经区域的非典型面痛；（5）其他的疼痛综合征（定位不清的头面部疼痛伴有副交感受累表现的疼痛、头面部肿瘤引起的头面部疼痛等）。在实施蝶腭神经节射频治疗前，应特别强调诊断性阻滞有效才可实施。常采用颧弓下入路，穿刺点位于患侧耳屏前3~4 cm，颧弓切迹下0.5~1.0 cm处。影像引导确定穿刺针进入翼腭窝后，分别给予感觉和运动测试，感觉测试时患者会感到鼻根部深处的酸胀痛；在运动测试时，以1.0 V以上电压无面部抽动为最佳穿刺位置。测试定位准确后，蝶腭神经节射频治疗多采用脉冲射频模式。如采用标准射频模式，治疗参数选择60 ℃ 60 s，70 ℃ 60 s过渡，逐渐升至75 ℃ 120 s，1~2个周期。 （三）交感神经节射频治疗 交感神经节射频治疗时可于超声、透视或CT引导下完成穿刺。射频热凝颈、胸或腰交感神经节，可阻断交感神经兴奋的传递，治疗神经病理性疼痛和复杂性局部疼痛症状[32]。腰交感神经节射频热凝对于血栓闭塞性脉管炎的顽固性疼痛、糖尿病并发的下肢血管病变、周围神经病、复杂性局部疼痛综合征、顽固性下肢灼痛具有明确的疗效[33,34]。由于交感神经作用比较广泛，具有神经调控作用的脉冲射频作用于颈交感链可治疗复杂性局部疼痛综合征。腰交感神经节脉冲射频可缓解下肢神经病理性疼痛。奇神经节射频可成功地缓解肿瘤所致的会阴部疼痛，初步报道对于尾骨疼痛可能有效。然而，目前交感神经切除术用于神经病理性疼痛和复杂性局部疼痛综合征仅仅基于有限的高质量证据。交感神经切除术应谨慎应用，只有在其他治疗方法无效时选择。 六、射频治疗在椎间盘中的应用 椎间盘的射频治疗是一种常用的微创治疗方式，具有操作简易、术中损伤小、见效明显、安全程度高、可多次重复治疗、脊柱稳定结构不受损坏等优势，已经比较成熟[35]。椎间盘的射频应在透视或CT引导下完成。颈椎间盘单针射频热凝可治疗颈椎间盘源性疼痛如上背痛、颈肩上肢痛。对于颈椎间盘突出的治疗可采用颈前入路间盘的射频联合低剂量的胶原酶注射[36]。颈椎间盘的射频消融髓核成形术还可治疗颈性眩晕。腰椎间盘突出症的射频热凝包括单针射频、双针射频、水冷射频。其中水冷式双极射频应用水冷系统，在确保安全性的前提下又扩大了作用范围，提高了作用效果。腰间盘的脉冲射频是一种新颖的技术，可能成为间盘源性下腰痛患者的一种治疗选择。 七、射频治疗在关节中的应用 1．肩关节射频治疗[37]： 脉冲射频在肩关节痛的治疗中有较多的应用，包括肩胛上神经、关节内以及经皮脉冲射频，其中肩胛上神经脉冲射频运用最为广泛。系统评价显示，脉冲射频治疗肩关节痛使患者获得至少12周的疗效且无明显并发症，但该疗法效果是否优于皮质醇激素关节内注射、经皮电刺激等其他疗法尚无定论。肩胛上神经脉冲射频治疗效果较为确切，关节内脉冲射频有一定疗效，但缺乏随机对照临床试验（RCT）结果支持。总而言之，脉冲射频是一种安全、可重复的长期控制肩关节疼痛的疗法，其中肩胛上神经脉冲射频疗效较为确切。 2．骶髂关节射频治疗[38]： 10%~25%的慢性下腰痛源于骶髂关节，常规射频模式对于骶髂关节的疼痛有一定的疗效，近年来低温射频模式在临床上有较多的尝试，脉冲射频用于骶髂关节痛的研究报道较少，其效果不确切。双极射频可以在骶髂关节后方形成带状的毁损带，使关节的后方去神经化达到治疗疼痛的目的。 3．关节突关节射频治疗[39]： 关节突关节紊乱是引起下腰痛的常见原因，通过标准射频毁损阻断脊神经的后内侧支是一种有效的疼痛治疗手段，其效果要优于传统的糖皮质激素注射。脉冲射频也被证实有较好的治疗效果，但其疼痛缓解时间比标准射频要短，由于其可重复、非毁损的特点，仍具有较好的临床应用价值。 4．膝骨关节射频治疗[40]： 射频治疗在膝骨关节炎的疼痛治疗中有针对关节内和关节周围各支配神经的多种应用方式，都有一定的治疗效果。关节内射频是指直接穿刺或者通过关节镜引导，消融关节内病变组织或者使用脉冲射频进行调节。其他的射频方式包括隐神经、坐骨神经、胫神经、腓总神经以及关节周围神经丛的射频调节。近年来，超声引导被广泛用于膝骨关节的射频治疗，使其治疗更为精准有效。 八、射频治疗在软组织中的应用 软组织疼痛是疼痛科的常见病之一，引起软组织疼痛的原因有很多，分为原发性和继发性。原发性因素包括急性软组织损害后遗症和慢性软组织损害引发的疼痛反应；继发性常见的有急、慢性软组织损伤，继发性肌肉痉挛或肌肉挛缩，由此引发神经损害或神经支配失调，导致脊椎骨关节之间发生一系列复杂的生物力学和神经生理学效应，形成广泛的顽固的慢性软组织疼痛。 软组织疼痛的有效治疗方法很多，主要包括针灸、按摩、推拿、理疗、银质针、针刀、神经阻滞等多种方法。目前软组织射频治疗的主要根据为软组织激痛点或压痛点学说以及牵涉痛和肌纤维颤搐学说。治疗的部位主要集中于肌肉的起止点，即肌肉与筋膜和骨膜的连接处、肌肉的肌腹部位、骨筋膜室或骨筋膜管、骨与肌肉筋膜间隔区域等。 射频治疗软组织疼痛的方法有标准射频和脉冲射频[41,42]。目前在软组织疼痛的治疗中标准射频较脉冲射频应用更为广泛。标准射频治疗时可在组织产生高温，治疗范围内的蛋白凝固细胞毁损。治疗中射频针到达软组织的相应治疗点，可以产生分离组织粘连、松解挛缩和促进局部组织血流供应的作用。标准射频参数一般选择温度50~80 ℃，工作时间80~120 s。脉冲射频治疗时参数一般选择温度42 ℃，工作时间120~900 s，因其针尖的温度维持在42 ℃，对周围的组织和神经没有任何损伤，因而在软组织疼痛治疗中前景广阔。 九、射频治疗的并发症 常见的射频治疗并发症包括神经损伤、血管损伤和出血、低血压、感染、皮肤烧伤等。 （一）三叉神经痛半月节射频治疗的并发症 1．面部感觉障碍： 在标准射频热凝时，发生率高达94%，大多数患者表现为触觉减退或麻木。这也证明，在射频治疗时相应三叉神经支配区的感觉明显减退或消失时疼痛才能去除。 2．眼部损害： 以角膜反射减退为主，其发生率为3%~27%，而出现明显的神经性麻痹的发生率为1%~5%。角膜反射一旦消失，应立即带眼罩或缝合眼睑。复视的发生率为0.3%~3%。 3．三叉神经运动支损害： 主要表现为咬肌或翼肌无力，咀嚼障碍。这种情况一般在6~9周后恢复。 4．颈内动脉损伤： 少见，但十分危重，一旦发生，立即停止手术，密切观察，出血严重者应手术治疗。 5．脑脊液漏： 很少见，多在腮部形成皮下积液，经穿刺抽吸、加压包扎一般可治愈。 6．其他： 包括颅神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎、唾液分泌异常等。 （二）椎间盘突出症射频治疗的并发症 1．椎间盘感染： 应严格无菌操作，在手术前、后使用抗生素。 2．椎体终板的热损伤： 使穿刺针位于椎间隙中间，针尖正位不超过椎弓内缘，侧位位于椎间隙后3/4。 3．电极折断： 在术前要仔细检查，术中轻柔操作。 4．血管损伤： 可导致腹膜后血肿、腰大肌血肿、纵隔血肿等，发生率为1.7%。操作时尽量减少穿刺次数，穿刺针拔除后压迫针道，防止针孔深部渗血形成血肿。 十、射频治疗的注意事项 实施射频治疗的前提包括：（1）局限性疼痛，诊断性阻滞有效者。（2）明确疼痛来源于局部原因，如脊椎小关节、椎间盘、肌筋膜、肿瘤或其他原因引起所在神经支配区域的疼痛。（3）慢性疼痛经非损伤性保守治疗无效者，或对药物治疗不能产生良好效果，或者因药物或治疗的不良反应无法耐受，或者不愿意应用药物者。（4）疼痛已经影响患者正常生活或工作，如干扰睡眠，或者患者产生心理异常如焦虑、抑郁、愤怒，需要实施行为治疗者。（5）经其他保守治疗效果不佳，而要求射频治疗者。（6）没有穿刺治疗的禁忌证，如凝血功能障碍、能予以治疗合作者。 射频治疗可能会导致装有起搏器的患者发生心跳停止。对于装了脊髓电刺激器的患者，需要预防在颈部操作时，电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。 老年人血流动力学不稳定，射频治疗可能会因局部血液循环的改变而影响临近脊髓的供血而出现射频部位对侧的不全麻痹，应慎重。 十一、结语 综上所述，目前国内外射频治疗技术已不再是单纯的热凝毁损，非毁损性的脉冲射频治疗应用越来越广泛，从而扩大了射频治疗技术在慢性疼痛疾病治疗中的应用。本共识综合国内外射频疼痛治疗相关文献及部分专家的使用经验，对射频技术的基本原理、常用射频模式与参数、射频技术应用的原则及部位，以及可能出现的并发症和使用注意事项做了归纳和总结，希望能对我国射频技术治疗疼痛性疾病起到规范和指导作用。 委员会成员
汤永安
主治医师
咸阳市第一人民医院
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文章 带状疱疹急性期的药物治疗
带状疱疹是一种常见病，俗称“蛇缠腰",是水痘-带状疱疹病毒感染导致的神经和皮肤感染性疾病。幼年曾患过水痘的成年人的神经节内潜伏着该病毒，一旦免疫力低下时，休眠的病毒苏醒并且繁殖，导致皮疹的发生。因皮疹沿着身体一侧的感觉神经多呈带状分布，故得名“带状疱疹”。 与时间赛跑，减轻神经痛 带状疱疹患者常见的受累部位是胸神经、颅神经，腰骶神经紧随其后。病程为 2〜3 周，一般不会致命，但是带状疱疹神经痛“痛起来要人命”，尤其是后遗神经痛给患者带来极大的痛苦。那么，一旦患病，如何减轻带状疱疹神经痛症状呢？这就需要医患双方在急性期与时间赛跑，及时进行科学治疗，以预防带状疱疹后遗神经痛的发生。作为急性病毒感染性疾病，带状疱疹急性期治疗原则与所有病毒引起的疾病一致，总结起来便是休息并增强免疫力，及时抗病毒，营养神经，对症治疗。在急性期务必注意休息、减少外出，保持室内通风，补充适量蛋白质和维生素，增强免疫力。患者皮损疱液或糜烂面含有病毒，应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。合并恶性肿瘤或免疫功能低下的带状疱疹患者，可予以胸腺肽等外源性药物辅助治疗。 早期有 5 类药物可用 当确诊患上带状疱疹后，应在医生的指导下早期合理地应用药物治疗，以减轻症状，缓解病情。下面，一起来了解一下治疗带状疱疹的药物。 抗病毒药物 患病后，按时、足量、足疗程应用抗病毒药物是基础。在最初 72 小时内开始抗病毒治疗最为有效。阿昔洛韦、伐昔洛韦是目前临床常用的抗病毒药物。阿昔洛韦，轻症者口服，重症者可选择静脉滴注，但因其易在肾小管内沉积，所以会对肾功能产生影响，用药期间需充足饮水，同时肾功能不全患者避免用阿昔洛韦。伐昔洛韦仅能口服，但在胃肠道和肝脏内能迅速转化为阿昔洛韦，而且比阿昔洛韦有更强的生物利用度和药代动力学优势。除此之外，还可选择泛昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药。针对皮疹，均可辅助应用抗病毒外用制剂，持续用药 7〜10 天，大多数患者都能获得满意的疗效。对于特别严重或者特殊部位（如头面部）的带状疱疹患者，可以选择溴夫定。而对于免疫缺陷患者，可考虑使用膦甲酸钠。妊娠期带状疱疹发病率较低。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠 20 周前应慎用。特别要强调的是，哺乳期妇女应慎用阿昔洛韦，避免使用泛昔洛韦。 营养神经药物 由于水痘-带状疱疹病毒直接攻击神经且凋亡的神经细胞很难再生，因此在治疗带状疱疹的过程中调节受损的神经至关重要。甲钴胺、维生素 B1、维生素 B12 等都可作为对症治疗药物。其中，甲钴胺不仅可改善神经元的传导功能，而且能被人体直接利用，因此重症患者可以选择肌肉注射或静脉滴注甲钴胺。 止痛药物 疼痛剧烈的患者往往在采取上述治疗措施之外，还需给予止痛治疗。若无禁忌证，首选起效快、作用强的非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等。若止痛效果不佳，可考虑加用弱阿片类药物，如曲马多不仅具有止痛作用，同时还能提高痛阈（对疼痛的忍耐力）。一般情况下，钙通道拮抗剂如普瑞巴林、加巴喷丁等是带状疱疹后遗神经痛的首选药物，不作为急性期的常规用药。但有不少研究表明，在急性期使用该类药物可能减少带状疱疹后遗神经痛的发生。 糖皮质激素 特别值得一提的是，虽然在带状疱疹急性期使用糖皮质激素存在一定的争议，但在进行规范、及时、系统性抗病毒治疗的前提下，早期使用糖皮质激素可抑制炎症过程，加速皮疹愈合。例如，老年患者、出现大面积皮疹并重度疼痛者，头面部带状疱疹、疱疹性脑膜炎、内脏播散性带状疱疹等患者，经过评估，及时、系统性用药必不可少。控制剂量、做好监测、辅助对症治疗，可以让糖皮质激素发挥正向作用，减少不良反应。 局部用药 此外，在上述治疗的同时，预防皮损区感染、加速皮疹愈合的局部治疗同样非常重要。可在出疹早期运用低能量氦氖激光照射治疗。疱疹未破时，可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后，可酌情用 3%硼酸溶液或 1: 5000 呋喃西林溶液湿敷，或外用 0.5%新霉素软膏、2%莫匹罗星软膏等。眼部疱疹，可外用 3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液。急性期的皮疹，应禁用糖皮质激素外用制剂。总之，得了带状疱疹并不可怕，大多数患者都可以顺利痊愈，而在带状疱疹急性期（两周内）及时进行科学规范的治疗尤为重要，切莫迷信偏方。
汤永安
主治医师
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文章 打封闭针，你要知道的事
01 什么是“打封闭”？ “打封闭”是人们对封闭疗法的通俗说法。具体做法是将按一定比例混合的激素和局麻药注射到痛点、关节囊、神经干等病变区域，起到消除无菌性炎症，快速镇痛、解除肌肉痉挛等作用。 02 “打封闭”能解决什么问题？ 打封闭针适用于全身各部位的肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑膜的急慢性损伤或退行性变。具体适应症包括：肩周炎、网球肘、腱鞘炎、腰肌劳损、腰椎棘上韧带损伤、棘间韧带损伤、第 3 腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症以及各种滑囊炎等。 03 “打封闭”是不是副作用很大？ 这个问题不能一概而论，封闭用好了其实是对抗急慢性损伤和退行性变的有力武器，用不好那就是凶器。封闭疗法具有给药直接、简单安全、疗效迅速等优点，只要合理应用，不仅没有副作用，还能解决很多药物、理疗都解决不了的问题。比如颈肩腰腿疼痛症，有的打一次封闭症状就能消失；有的需要打两三次，再配合一些辅助治疗，症状可以完全消失且不再复发。封闭针所用的药物中含有少量激素成分，如果滥用（长期、大剂量、反复应用），就会产生副作用，而且有些还很严重，比如骨质疏松、严重感染等。可见，只有正确使用，才能做到趋利避害。医生一般会根据患者病情建议打 1 次或几次，每次间隔 7～10 天或 1 个月，一般连续注射不超过 3～4 次。如果疗程结束，疼痛的症状仍然不能缓解，那就要好好查清病因，对因治疗。另外，患有严重的高血压、糖尿病、消化道溃疡等疾病者，应用封闭疗法要非常谨慎。 04 “打封闭”能否根治病症？ 这要看具体情况。比如椎间盘突出、关节炎等，“打封闭”只能起到暂时止痛的作用，因为根本的病因没有解除，一段时间后还会复发。但是对于网球肘、腱鞘炎等，是可以根治的，因为这些病就是局部有炎症，“打封闭”能把局部炎症消除。 05 运动员打封闭继续打球，我痛了时可以打封闭继续打球吗？ 不可以。运动员那是没办法的办法，打完不痛就可以继续上场比赛，但他们受伤的身体实际上难以承受比赛中的对抗。已经受伤的部位再度发力，或者遭遇碰撞、冲击，无疑会使伤病更加恶化，甚至药物会扩展到其他部位，影响大脑对其他部位状态的感知，增加受伤的风险。因此对很多运动员来说，“打封闭”并不是治疗，也无法保护自身，反而是一次透支自己、违背生理规律的自残。我们不是职业运动员，没必要那么拼。
汤永安
主治医师
咸阳市第一人民医院
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文章 腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展
腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展 腰交感神经微创介入治疗是指在影像学（X 线摄影、CT 及 MRI 扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。其主要理论依据为：①交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失；②交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子（nerve growth factor, NGF）、IL-8 及缓激肽等；③交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。目前该项技术已广泛应用于下肢末梢循环障碍性疾病治疗，如 Buerger's 病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、糖尿病足、冻伤、难治性溃疡、多汗症、下肢骨无菌性坏死等；以及神经病理性下肢痛治疗，如下肢烧灼痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。 1.腰交感神经相关解剖 （1）腰交感干及神经节：腰交感干属于腹膜外组织，位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，其前方有椎前筋膜覆盖。向上方与胸交感干相延，向下方与骶交感干相延，左右交感干通过交通支相互连接。腰交感神经节的大小、数量和位置是可变的，数目在 2～8 个之间不等，4 个较为常见。可出现神经节之间的合并，通常为两个节的合并，常位于腰椎间盘处。少数情况于交感干下端出现节间支的分裂。文献报道交感干分裂出现率为（36.4±2.6）%。腰交感干交通支的存在及节间支的分裂成为交感神经毁损术后疗效不理想的原因之一。（2）腰交感神经邻近结构：①毗邻的动静脉：右交感干位于腰椎右前方与腰大肌之间，其前外侧有下腔静脉走行，前方有时有 1 至 2 支腰静脉越过。左腰交感干位于腰椎左前方，其内侧缘为腹主动脉，两者相伴走行。两侧腰交感干的下端走行于左右髂总静脉后方。②毗邻的肾脏与输尿管：右肾上端平 T12，下端平 L3；左肾上端平 T11，下端平 L2。左右肾脏内后方为左右交感干，双侧输尿管于 L4 水平临近双侧交感干。这样的解剖特点决定了行腰交感神经毁损术时穿刺角度不宜向外侧偏斜过大，否则易造成肾脏损伤或者刺破输尿管。③毗邻的神经：生殖股神经纤维由 L1-L2 脊神经前支发出，向前内下方穿越腰大肌肌纤维，多于 L2-L4 椎体或椎间盘水平穿出腰大肌，其中 L3 水平穿出者较多，穿出点距离腰大肌内侧缘 0.05 cm 至 4.43 cm 不等，文献报道平均值为 2.5 cm。对于生殖股神经穿出点距离腰大肌内侧缘位置较近的患者，行腰交感神经毁损术时应特别小心，化学毁损剂流动性大，扩散易损伤毗邻生殖股神经，使患者出现阴囊或大阴唇、股三角上方和大腿前侧放射性疼痛。 2.作用机制 （1）治疗下肢缺血及缺血性疼痛：下肢缺血性疾病分为急性缺血与慢性缺血，急性缺血常表现为患肢苍白冰凉、疼痛、运动以及感觉功能异常；慢性缺血通常可见间歇性跛行、缺血性静息痛、溃疡和坏疽。动脉粥样硬化和血栓闭塞性脉管炎是下肢缺血性疾病常见原因，因引发患肢中小血管痉挛、狭窄以及闭塞，患肢血供不足，产生缺血性疼痛及肢体坏死。腰交感神经毁损术使交感神经纤维化，产生“失交感作用”，使下肢血管紧张度下降，解除血管平滑肌痉挛，增加皮肤血管床中侧支循环以及动静脉分流，使足部皮肤充血呈现粉红色。研究表明，阻断交感神经可减少血浆内皮素 ET（具有强烈缩血管作用，可以产生强烈的动脉痉挛）的释放，使其与降钙素基因相关肽 CGRP（逆转血浆内皮素的缩血管效应，有效缓解血管痉挛）达到动态平衡，通过纠正血管活性物质代谢失衡，进一步改善下肢组织灌注，促进致痛物质消除，减轻缺血性疼痛。（2）治疗下肢神经病理性疼痛：神经病理生理学表明，正常生理条件下，感觉传入途径与交感传出途径是互相独立的。然而在周围神经损伤时，在神经损伤区，组织炎症区，与损伤区域相关的非损伤传入神经纤维、背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）都会发生交感-感觉耦联。这种耦联是一种化学耦联，有多种化学介质参与其中。在此偶联中，感觉神经元细胞膜内α2-肾上腺素能受体上调，表现出对肾上腺素能受体激动剂的敏感性增高，对交感神经节后纤维兴奋产生异常敏化，引发痛觉过敏、触发痛及自发性疼痛。IwaseT 等认为，周围神经损伤时，DRG 中的交感神经纤维芽生是交感-感觉耦联形成的主要机制，交感芽支在感觉神经元周围形成网篮状结构，形成二者间联系。钾离子通道阻滞剂（如溴苄铵）通过促使感觉神经元末梢异常放电可以增加交感节后纤维的芽生。相反，Xie 等研究发现，钠离子通道阻滞剂（如河豚毒素 TTX）注入损伤神经可以抑制这种自发性放电，减少交感芽生，减轻神经病理性疼痛，注入正常神经则无此效应。Li 等实验证明，全身应用曲安奈德通过减少 DRG 中交感神经纤维芽生，减少细胞因子释放，也可缓解疼痛。
汤永安
主治医师
咸阳市第一人民医院
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