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文章 婴幼儿海姆立克急救法
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王炳杰
主治医师
漳州市医院
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文章 儿童颈部肿物
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王炳杰
主治医师
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文章 说起来简单，却容易漏诊的肠套叠儿童肠套叠
肠套叠在临床工作中比较常见，教科书中所列诊断看起来也很容易：阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块、果酱样粘液血便等等典型四联征[1]。但多数情况下是个坑，理论上说起来诊断很简单，实际工作中极易漏诊。就本人在门诊中所遇的几个病例，以飨读者。 病例 1 患儿女，1 岁 1 月，晨起呕吐（漾奶）2 次，非喷射性，无发热、咳嗽，无腹痛，无腹泻。体检：精神欠佳，俯卧父亲肩上，逗之不回应，咽部稍红，心肺听诊无异常，腹部平软（趴在父亲肩上检查，不愿躺倒），无压痛以及反跳痛，无触及明显包块。追问病史，近期稍有感冒，大便一天未解，没注意是否放屁情况。查血常规白细胞计数略高。 考虑胃肠型感冒，但终究不放心，建议家长行腹部 B 超排除肠套叠。很快 B 超结果出来了：可见“靶环状”肿块图像。转外科，行空气灌肠复位成功，在门诊静滴补液观察 3 天无异常后回家。 感悟：患儿只是漾奶了 2 次，无腹痛，无腹泻，无肿块，更没有果酱样粘液便，精神欠佳，就肠套叠了，如果只是当做胃肠型感冒处理，家长再没能连续观察患儿，后果将是非常可怕的。 病例 2 患儿男，8 个月。父亲抱着，母亲没等我开口问诊，率先说道：医生，麻烦您给开个 B 超单子。 我：怎么了?什么情况啊，怎么上来就要开单子？ 妈妈：我怀疑我孩子肠套叠了，我都有经验了，他都肠套叠 2 次，一出现这样情况，我害怕又肠套叠了，今早吐了一次，精神也不好。 我：孩子抱过来，我来检查一下吧。 妈妈：医生，你先让我去做 B 超，回来再检查，我怕 B 超检查的人多，要排队。 我：好吧，先开单行 B 超，回来补充体检吧（更多地是完善门诊病历）。 B 超的结果显示肠套叠的征象。 感悟：有时候，孩子的最频繁接触者所发现所感觉是相当准确的，这一定要引起诊治者的重视，你真让她说出到底有什么不同，她却不一定能说出来。 病例 3 患儿男，1 岁半，阵发性腹痛半天来诊，来诊时腹痛已不明显，无呕吐，无发热，大便昨日下午至今未解，精神尚可。体检发现左下腹轻压痛，未触及包块。查血常规白细胞略高，中性粒略高。开塞露通个便，为正常粪便，无脓血。再次对患儿腹部触摸，患儿仍然有抗拒。行腹部 B 超：“同心圆”征象。 感悟：肠套叠患儿早期，大便可以正常，只有肠套一段时间后出现肠壁缺血水肿、炎症等时，血样便才会出现。有时候通便正常不能完全排除肠套叠的可能。相关的辅助检查该做的还要做。 病例 4 患儿男，1 岁。其母亲推门进来的时候开口就说：“医生，请你看看我伢子（方言：孩子）的大便怎么是血红色的？”问病史：患儿因为昨日呕吐、腹痛在当地医院以“急性胃肠炎”输液，呕吐稍好转，腹痛未明显缓解，今又解出血样便。此时基本可以断定是肠套叠了，立即给予紧急腹部 B 超，结果显示肠套叠，肠间隙积液。 此患儿转上级医院外科后，因套叠时间较长，外科医生在空气灌肠时也是小心翼翼，并随时做好了手术准备，万幸的是复位成功后，经过抗炎、补液等处理患儿恢复健康（次日回来输液问及家长）。 肠套叠相关知识 作为儿科急腹症之一的肠套叠，其发病原因目前尚不明确，研究表明可能与肠回盲部游离过大、病毒感染、饮食、区域环境、气候变化、机体激素水平、疫苗接种、口服缓泻剂、胃肠动力药物等因素有关[2]。 肠套叠分为原发性和继发性，临床中要注意两者的鉴别： 流行病学特点： （1）性别：儿童肠套叠发病存在明显的性别差异，男性儿童发病率明显高于女童，可能存在性别遗传易感性[3]。 （2）年龄：多见于 2~6 岁，1 岁左右发病率较高，尤其 3~9 个月的婴儿。 （3）季节：儿童肠套叠在一年四季内均可发病，但以 3~5 月份为高发期，而发病原因可能与此时间段内儿童易发生上呼吸道感染及其易感染腺病毒有关。 （4）类型：儿童肠套叠最为常见的发病类型为回结型肠套叠。 （5）疫苗接种： 1998 年全球首个轮状病毒疫苗在美国上市。 但因与发生肠套叠相关而退市。2006 年两种新的轮状病毒疫苗先后在美国上市，但新的轮状病毒疫苗与肠套叠的关联性目前仍存在争议[4]。 辅助检查： （1）腹部 B 超：横断扫描可见“同心圆”或“靶环状”图像（如下图 1 所示）；纵断扫描可见“套筒征”（如下图 2 所示）。 图 1 示：肠套叠的同心圆征 图 2 示：肠套叠的套筒征 （2）B 超监视下的水压灌肠：目前已被空气灌肠所取代。 （3）空气灌肠：一般应用数字胃肠机，在 X 线透视动态下完成所有处理，同时进行了复位治疗。是目前应用较多的诊断及复位方式。（如下图 3 所示） 图 3 示：空气灌肠显示盲肠肠套叠 （4）钡剂灌肠：只适用于慢性肠套叠疑难病例（如下图 4 所示）。 图 4 示：钡灌肠显示降结肠肠套叠 复位的禁忌症： （1）病程已经超过 48 小时，全身情况较差如高热、精神萎靡、严重脱水及电解质紊乱、休克等。 （2）腹胀严重、腹膜刺激征明显，腹部 X 线可见多个液平面者。 （3）高位肠套：如小肠型肠套叠；套叠头已达脾曲，肿物硬而张力大。 （4）多次复发可能有器质性疾病者。 复位失败的可能原因： （1）针对整复器及有关连接管道漏气、灌肠使用压力不足； （2）复杂型套叠； （3）合并有其他胃肠道疾病； （4）套叠头部光整、球形，移动速度快，则复位较为容易；如套叠头部呈分叶状，常会导致复位困难或失败[5]。 （5）套叠长度越长复位越困难，失败可能性增高。 外科手术适应症： （1）病程超过 48~72 小时； （2）套叠时间虽然不长，但病情表现严重可能有肠坏死或肠穿孔者； （3）小肠型肠套叠。
王炳杰
主治医师
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