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文章 医生眼中最凶险的疾病之重症急性胰腺炎
43岁的她，跟死神打了个照面 今年43岁的李女士，患有糖尿病多年，7月初的一天，因突发腹痛、呕吐、呼吸急促等症状，被紧急收治到消化内科住院治疗。 “血淀粉酶血淀粉酶2184U/L（正常界限为0-220U｜L）、血甘油三酯21.41mmol/L（正常界限为＜1.7mmol/L）、胆固醇17.5mmol/L（正常界限为＜5.17mmol/L）……这些检验指标都是异常的。”消化内科副主任医师樊景云翻开李女士的医生眼中最凶险的疾病之重症急性胰腺炎病历，介绍其当时的情况，CT检查显示：双肺灌注不足，双侧胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全、胰腺肿胀，腹腔、盆腔系膜、筋膜肿胀并大量积液，“最终诊断为重症急性胰腺炎，合并多器官损害。” 病情危急！很快，治疗团队根据李女士的病情，为其制定了详细的治疗方案，通过禁饮禁食、充分液体复苏、抗感染、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌、调节血糖稳定，并给予血浆置换以快速降低血脂、去除炎性递质及细胞因子等综合治疗，使李女士的病情得到了稳定。 经过医护士人员的精心救治和护理，李女士闯过了多道“生死关”，33天后病情好转出院。“回家后，一定要记得按时吃降血脂、血糖的药，好好控制血糖血脂，要不然很容易再次发作。”医生仔细地叮嘱道。 “重症急性胰腺炎，是消化内科医生眼中最凶险的疾病，它因为有高达50%的并发症、20％的高病死率以及病情的多变性，长期以来一直是临床医师最为关注，并付出大量精力进行探索和研究的疾病之一。”消化内科副主任医师樊景云介绍，目前，科室一年治疗急性胰腺炎200余例，全院每年诊治急性胰腺炎500例左右。 在日常生活中，大家熟知肝、胆、心、肾、胃等这些人体器官，但对胰腺了解不多，今天，让我们跟着樊景云医生，来学习一下胰腺及其功能、什么是重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎的治疗难点在哪里、如何预防急性胰腺炎等知识—— 认识胰腺 小器官大作用 胰腺，是人体第二大消化腺，看起来是个不显山露水的一个小器官——“潜伏”很深（在人体上腹部的胃和肝脏后面，横卧于腹后壁），但也是人体内脏器官中重要的器官之一。 胰腺是一长条状腺体，一般成人年的胰腺长度为10-20厘米，宽度为3-5厘米，厚度为1.5-2.5厘米，重量在75-125g之间，出现炎症时数值会出现变化。胰腺主要分为胰头、胰颈、胰体、胰尾，对人体的主要作用是分泌胰岛素，维持人体的血糖平衡，消化脂肪的胰酶等。 简单来说，胰腺有两大功能：内分泌功能和外分泌功能。内分泌功能如果有问题就会引起我们常见的糖尿病，外分泌功能如果出现了问题会引起消化功能的异常。 什么是重症急性胰腺炎？有哪些症状？ 重症急性胰腺炎（SAP），又称急性坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎，是属于急性胰腺炎的特殊类型。 重症急性胰腺炎就是胰腺本身出现炎症性病变之后，具有消化功能的胰酶会“误伤”胰腺（消化胰腺本身），从而出现局部甚至全身的危急情况，比如：腹痛、腹部出血、胰腺假性囊肿、肾衰竭，休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等症状。 重症急性胰腺炎的治疗难点在哪里？ “目前，治疗重症急性胰腺炎最有效的方法，是通过现代医学强大的监护和器官支持，来帮助病人渡过一个个病情难关；治疗中更需要临床医师扎实的理论知识，丰富的临床经验，对病情的敏锐判断以及每个环节的细致调整。”樊景云介绍。 在重症急性胰腺炎急性炎症反应阶段，患者体内处于炎症风暴的高峰，容易出现多器官衰竭。尤其在中后期，患者经历了超强的全身炎症反应期后营养衰竭，免疫因子大量消耗，极容易发生感染，一旦发生感染，患者的死亡风险将大大增加，远超过急性阶段。“这些是治疗难点，在整个治疗过程中，患者一定要配合医生，医患同心与死神搏斗，努力挺过急性期，才会赢得最终的胜利。” 重症急性胰腺炎的发病原因及预防 “所有急性胰腺炎的 10%～20% 表现为重症急性胰腺炎，70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。”樊景云说。 要想远离重症急性胰腺炎，关键要从病因入手。胆源性急性胰腺炎、酒精性急性胰腺炎、高脂血症性急性胰腺炎是引发重症急性胰腺炎最常见的三个病因—— 1.我国最多见的胆源性胰腺炎，也就是因为胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫或者胆道感染所致的胰腺炎，其中，以胆结石多见。如果是胆囊结石或者胆管结石所致，在当次住院期间应尽量处理掉结石，如果不能，也应尽早处理胆结石，以免反复发作胰腺炎。 2.酒精性胰腺炎：主要是完全停止饮酒，才能预防再次发作急性胰腺炎。 3.高脂血症性胰腺炎：预防再次发作需要少吃油腻的食物，不要暴饮暴食，控制每天摄入的热量，适度锻炼，如果血脂仍高的话需要口服降血脂的药物。 最后，樊景云提醒大家：在日常饮食中，未患有急性胰腺炎的普通人，也应遵循以上这些注意事项，“远离重症急性胰腺炎的第一步，就是认真做好预防急性胰腺炎的发生。”
樊景云
副主任医师
遂宁市中心医院
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文章 又又又便秘了？老年患者不能容忍的苦痛
慢性便秘是老年人群的常见病和多发病。据报道，60 岁以上的老年人便秘的发生率可高达 22%。据统计，女性比男性更容易便秘，瘦的人容易便秘。长期便秘，患者很痛苦，对人体危害也很大，患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，生命质量明显降低。而老年人的便秘与普通人群不同，有其特殊性。下面我们一起来聊一聊老年人便秘的原因和治疗策略。 那么，老年人便秘有哪些原因？又该如何治疗呢？ 一、首先排除器质性病变 大多数便秘是功能性便秘，老年人也是如此。但在老年人群中由肠道器质性病变导致的慢性便秘明显增加。因此，老年人群便秘首先要排除器质性病变。 如：结直肠癌、直肠前突、直肠粘膜脱垂、乙状结肠冗长症等等，尤其近 1 个月发生便秘的老年人，更要做肠镜检查排除结直肠癌；长期便秘者要做排便试验、结肠气钡双重造影，排除直肠前突、直肠粘膜脱垂、乙状结肠冗长症等；短时间发生便秘，伴腹胀、腹痛者，要排除肠梗阻，如乙状结肠粪块嵌塞，结肠大息肉、腹部手术后肠粘连、乙状结肠扭转等等拍腹部立位 X 片、做腹部 CT 检查。因此，老年人便秘，必须先做一些相关检查，明确便秘病因，才能针对性治疗。排除器质性病变后，才能考虑功能性便秘，探究其原因，才能有的放矢的治疗。 二、老年人功能性便秘的原因 1、随着年龄的增长，脏器功能退化，结肠的神经细胞、肠壁的起搏细胞（启动肠道蠕动的细胞）数量随着年龄增加而减少，神经元退行性改变，结肠蠕动减慢，诱发慢传输型便秘。 慢传输型便秘是指肠道本身蠕动运输能力削弱而引起的便秘，严重者甚至肠道根本不会动，肠内容物运输停滞，患者腹胀、便秘，缺乏便意。 慢传输型便秘的特点：患者便秘而无便意。 2、部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等等，使肛门及盆腔部分肌肉协调运动异常，导致肛门不能像正常情况下那样在排便时松弛，诱发出口梗阻型便秘。而长期肛门括约肌肉痉挛有可能使肛门附近肌肉增厚，更加加重了出口的梗阻。 出口梗阻型便秘的特点：有排便感觉，就是排不出，大便费力难解。 3、老年人食量小，纤维素及水分摄入不足，缺少遗留大量残渣的食物，粪便体积不够不能有效刺激排便。大便在肠道内停留水分吸收过多，大便量少、干硬难解。 4、老年人活动量下降，或因病体质虚弱久坐、长期卧床，使胃肠道蠕动减弱，大肠无力推动大便排出，大便长时间在肠道内停留，水分吸收过多，大便干硬难解。 5、因便秘经常服用强泻剂，如口服蒽醌类成分（大黄、番泻叶、芦荟、决明子等中药）的泻药和保健品，酚酞（果导片），比沙可啶（便塞停）等，长期使用会造成结肠黑变病及不可逆转的肠道神经损伤。长期使用开塞露通便或经常灌肠者，会使直肠敏感性下降。 以上情况都会造成直肠排便反射减弱，虽有粪块进入直肠，而不能引起有效的神经冲动，不产生排便反射，引发更顽固更难治性便秘。 6、老年人往往合并有多种慢性疾病。 如：长期糖尿病血糖未控制、甲状腺功能减退、低血钾、脑血管病或后遗症、帕金森病、腰椎间盘突出症、心、肺、肾功能不全等等使肠道神经功能受损，肠道蠕动减弱而发生便秘。 7、老年人往往服用多种药物，有些药物可能会减缓肠道蠕动、减少肠道分泌而引发便秘—药源性便秘 1）松弛血管平滑肌的抗高血压药，硝苯地平、维拉帕米，减缓肠道蠕动、减少肠道分泌； 2）松弛胃肠道平滑肌的胃肠解痉药，阿托品、山莨菪碱，减少肠道蠕动、减少肠道分泌； 3）镇静安眠、抗焦虑抑郁的药物，抑制肠神经丛、及排便中枢； 4）平喘药，减少肠道蠕动； 5）利尿剂，氢氯噻嗪，减少肠道分泌； 6）抗过敏组胺药，氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等，减少肠道蠕动； 7）抗帕金森病的药，左旋多巴、多巴丝肼片（美多芭），减少肠道蠕动； 8）补钙、补铁药物和保健品或含钡剂、铝剂、铋剂等药物，在肠道中与不能吸收的物质结合成不容性固体，形成坚硬粪便，难以排出； 9）镇痛药，吗啡类，减少肠道蠕动；非甾体类抗炎镇痛药，减少肠道分泌。 据研究，老年人功能性便秘发病率高，与进食量少、老年性胃肠道功能下降（如肠管分泌消化液减少、肠管张力蠕动减弱、参与排便肌肉张力低下）以及一些长期口服的药物有关。 三、老年人功能性便秘的治疗策略 首先，治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药。 对老年人功能性便秘，想要要改善便秘，首先要改变饮食和生活方式。养成每天定时排便习惯、补足水分及膳食纤维、适度运动，并可以辅助腹部按摩、提肛运动等措施。 经调整生活方式仍然无法改善便秘的患者，可使用通便药物治疗，首选容积型泻药和渗透性泻药。 1.容积型泻药 膳食纤维及补充剂，如： 欧车前，是无刺激的纯天然水溶性纤维，在肠道中遇水膨胀形成黏液团，使大肠内粪便膨胀软化，易于排出。在循证医学，B 级推荐，证据水平 II 级。（推荐级别最高是 A 级，证据水平最高是 I 级） 小麦纤维素（麦麸），是从麦麸中提取的纯天然纤维素制剂，不溶性纤维素，可滞留粪便中的水分，增加粪便体积，促进肠道蠕动，使大便松软易排出。在循证医学，C 级推荐，证据水平 III 级，就是最低推荐级别，依据不足。但含有丰富维生素 B1，对纯吃素者，因维生素 B1 不足引起的便秘有较好疗效。 服用容积型泻药时需要多喝水，1～3 天缓慢起效，副作用小，安全性高。但大剂量服用可腹胀、腹鸣、肛门排气增多。 容积型泻药特别适用于因进食量少、进食粗纤维不足的老年人引起的便秘。 2.渗透性泻药 常用的渗透性泻药有：聚乙二醇和乳果糖，药物不吸收，在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动，不良反应较少。其导泻强度与服药量成正比。 在循证医学，聚乙二醇和乳果糖都是 A 级推荐，证据水平 I 级，就是：强烈推荐，证据充足。 1）聚乙二醇电解质散剂 具有增加粪便水分及刺激肠壁蠕动作用。有 A、B 包，两包一起用 200ｍl 温水溶化，一日 1～2 次。注意要多喝开水，通便效果才好。少数患者可能腹泻，减少剂量即可，部分患者大便前有阵发性腹痛，大便后缓解。注意：肠梗阻者禁用。 2）乳果糖 以原形进入结肠分解成小分子有机酸，增加粪便水分含量，防止粪便过于干硬，有利于缓解粪便结块。 10～20ml，每日 1～2 次，作用温和，1～3 天起效，同时有益菌作用。 若剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹泻等，治疗初期容易发生，宜从小剂量开始。 乳果糖含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用。 对严重便秘的老年患者，可间断适量服用刺激性泻药，如：比沙可啶。 3 ) 比沙可啶 比沙可啶是刺激性泻药，对大肠有较强刺激作用，促进大肠强有力向前蠕动而导致排便，并可抑制结肠内钠、氯及水分的吸收，使肠内容积增大，引起反射性排便。 每日一次，每次 5～10mg，服药后 2 小时内不得服牛奶、止酸药。 比沙可啶，在循证医学，B 级推荐，证据水平 II 级。 其通便作用强烈，但不宜长期使用，长期用药可能引起结肠功能紊乱、电解质紊乱、对泻药的依赖性及结肠黑变病。长时间使用就会失去疗效，必须增加药物剂量才行，并在停药以后会出现严重的便秘。 提醒：比沙可啶只能短时间、间隙使用！ 4 促动力药 对慢传输型老年便秘可选用促动力药治疗。 尽量选用高选择性五羟色胺 4(5-HT4 )受体激动剂，以避免心血管不良反应。 1）普芦卡必利 普芦卡必利是高选择性 5-HT4 受体激动剂，刺激结肠产生巨大推进性收缩波，促进结肠排空。 在循证医学，其是 A 级推荐，证据水平 I 级，就是：强烈推荐，证据充足。 每次 2mg 每日一次，有良好的疗效和安全性。 2）莫沙必利、依托必利 莫沙必利、依托必利是最常用的胃肠动力。但主要作用于上消化道、小肠，对结肠无作用。 在便秘治疗的循证医学中没有被推荐，就是不推荐用于便秘的治疗。 其也是选择性 5-HT4 受体激动剂，但对 5-HT4 受体选择性相对较低，对老年人可能有潜在心血管不良反应。 4 促分泌药——鲁比前列酮 鲁比前列酮可增加肠道液体分泌、促进肠蠕动，对老年便秘患者也有较好的疗效，24ug 每日 2 次，餐中服。 鲁比前列酮是第一个 FDA 批准上市的化学类便秘治疗药物。迄今为止它也是唯一获准在瑞士治疗长期慢性特发性便秘的一种处方药。 在循证医学，其是 A 级推荐，证据水平 I 级，就是：强烈推荐，证据充足。 与其他缓泻剂相比，其不仅具有很好的便秘治疗效果，而且长期应用耐药性发生率低，同时还具有剂量小的优点。
樊景云
副主任医师
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