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文章 揭开精神科的神秘面纱
很多人感到精神科有很强的神秘感。今天和大家聊聊就诊精神科相关的诊疗方式、方案、治疗方法、复诊等情况，帮助大家更好得了解精神科诊治过程。 1.初次就诊：精神心理问题目前还不能靠某一种检查或某个量表来确诊。初次就诊时需要精神科医生根据来访者的困扰，目前表现，既往疾病情况，个人成长经历及家族情况等信息综合评估做出来访者的诊断。因此初次就诊时，门诊至少需要15-20分钟时间收集信息并给出符合来访者的初步诊断及涵盖生物-心理-社会的诊疗意见。初步诊断只是对当时来访提供的信息给出，当后续收集信息更多时可能会进一步完善甚至更正诊断。 2. 关于药物治疗：精神科可使用药物种类及品种均较少，药物起效需要一定时间。需从小剂量开始，逐渐缓慢增加药物剂量达到治疗效果。一般原则是首次治疗从一个药物开始，门诊1-2周增加1次药物剂量，逐渐达到适合的治疗剂量。因此为保证治疗效果，刚开始治疗时复诊频率高。单药足量、足疗程、治疗效果不佳时可选择换药或加用其他作用机制的药物联合治疗。调药原则：每次调整一个药物剂量。 3. 是否需要心理治疗/咨询：精神科药物只能控制症状，不能解决症状背后的观点、思维模式及应对方式等。当问题较轻时也可首选心理治疗/咨询，心理治疗/咨询疗效不佳时联合药物治疗；精神科问题严重程度达到中重度时需要药物联合心理治疗/咨询；某些疾病以药物治疗为主，如精神分裂症谱系问题。尤其人际关系问题以心理治疗/咨询为主，药物治疗为辅。 4. 其他治疗方法：根据循证医学证据 1)无抽搐电休克治疗（MECT）：对精神分裂症；双相情感障碍；抑郁障碍有效。 2)重复经颅磁刺激（RTMS）：根据治疗深度不同分2种，普通RTMS对抑郁症有效；深度RTMS对强迫症，烟草成瘾有效。 3)深部电刺激（DBS）：对难治性强迫症有效（注：难治性强迫症是指经足量、足疗程的抗强迫症药物、心理及社会治疗疗效差者)。 5. 量表的作用： 量表通常就是大家经常说的心理测量，量表是在医生诊断的基础上，根据诊断结果选择相应的量表评估目前疾病的严重程度，并根据量表评估后续治疗效果。不能根据量表结果诊断疾病。 6. 是否需要辅助检查：辅助检查多作为鉴别诊断使用。如MRI（头颅核磁）、脑电图、睡眠多导图、甲状腺功能等均为排除器质性疾病；用药前需做血常规、血生化、心电图等检查。 7. 多久可以看到疗效，是否需要长期用药：当诊断及治疗均正确，生物-心理-社会治疗1-3个月能看到病情明显的变化，治疗有效后需维持药物治疗1年左右，并在医生指导下方可缓慢减药，直至停药；某些疾病多次发作需终生服药，请不要随意减药，停药。 8.关于安定类药物你需要知道：苯二氮卓类药物及非苯二氮卓类药物使用超过2周以上就容易形成依赖、成瘾，停用时出现戒断反应导致药物停不下来，因此不能长期使用。如果您已经长期服用此类药物，不能贸然停药，需在精神科医生指导下缓慢减量直至停用。此类药物包含：劳拉西泮，阿普唑仑、氯硝西泮、艾司唑仑、地西泮（安定）等苯二氮卓类药物；佐匹克隆、唑吡坦（思诺思）、奥沙西泮及扎来普隆等非苯二氮卓类药物。 ️一定注意呦：精神心理科药物治疗需在有精神科资质的医疗机构，并在该医疗机构注册的精神科医生指导下使用。
高海燕
主治医师
北京市通州区妇幼保健院
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文章 孩子成绩差，真的是学习态度有问题吗？
高海燕医生的青春期心理门诊经常会有一些孩子因情绪差或成绩差而来到医院求助，访谈评估发现，这些表现的根源在于“注意力缺陷与多动障碍”。我们知道学习是需要专注力的，而专注力的核心就在于能够集中注意力。 很多家长认为是孩子“学习态度”的问题，或者认为孩子是因为“多动症”的多动导致的，而忽略了注意力缺陷的问题。 有的孩子尽管已经明确了诊断，家长不愿意孩子接受必要的药物治疗，导致孩子学业、情绪、人际关系等方面进一步受影响。同时 因为学习的事儿，搞的亲子关系冲突明显。今天就跟大家聊聊注意力缺陷与多动障碍的诊断、治疗及预后。 注意力缺陷与多动障碍英文简称-ADHD，本文中ADHD代表注意力缺陷与多动障碍。 一、关于注意力缺陷与多动（ADHD）常见的误区 1.孩子没有问题家长担心有问题： 有一个妈妈特别焦虑，对孩子要求也高，孩子在幼儿园的时候比较调皮，活动多，妈妈因为自己的高焦虑过度关注孩子多动或注意力不集中的某一方面，反复带孩子去医院就诊。经过医生的心理疏导，妈妈的焦虑降低，对孩子关注减少，孩子进入小学后发现注意力正常。活动多不见得就是“多动”，有些属于这个阶段儿童的正常范围。 2.孩子有问题家长不知道： 来访是个职高学生，初中发现脾气急，冲动，家长带TA就诊，来到高海燕医生青春期心理门诊之前曾被诊断 “抑郁症”；之前经治疗后病情缓解，但仍有一些冲动行为。经高医生综合评估发现来访患有ADHD，予以药物治疗后注意力集中，冲动减少，能安心学习。妈妈反馈一直不知道孩子有注意力缺陷与多动的问题，感到很后悔和自责。 3.孩子有问题家长认为没有问题： 有的孩子注意力不集中的情况已经严重影响到学业，进而因为学业不佳影响到情绪，人际关系等方面。但有些家长只是认为孩子有些情绪问题，坚持认为通过其他方式（如运动）缓解孩子的情绪，而不愿意药物治疗。但孩子情绪低落的根本原因是注意力不集中的一系列后果造成的，只有针对病因的治疗才能帮助孩子增加自信，完成学业，不影响她未来的社会功能。 4.这是小孩的病成人不会得： 多数在儿童期诊断为ADHD的患者在成人期仍满足该病的诊断标准。更近期的研究显示，很大比例的ADHD成人在儿童期未患ADHD。成人期ADHD使来访者的职业、学业和社会功能显著受损。成人全球患病率为2.6%。 二、什么是注意力缺陷与多动（ADHD） ADHD国内简称为“多动症”，很多人理解为多动症就是以动为主。其实“多动症”主要包含：注意力缺陷，多动及冲动。有三种组合表现：1）注意力缺陷为主；2）多动为主；3）两者混合表现。 1）注意力缺陷：需要注意力集中的任务时粗心大意、学习时难以维持注意力、与人交谈时看起来没有在听、不能完成作业或写作业时间过长、难于管理日常生活、丢三落四、容易被外界的刺激分神、容易忘记事情。 2）多动和冲动：上课时手脚动个不停/经常下座位、需要安静的场合控制不住的跑来跑去、像上了发条一样忙个不停、话多、不能耐心的举手/排队、经常打断别人的谈话。 提示：ADHD属于神经发育的问题，儿童在发育过程中可能会出现上述个别表现，未影响学业和社会功能家长无需过度担心，为发育过程的正常现象。 图表1功能磁共振成像（fMRI)是一种新的扫描方式，它利用血流来显示大脑的工作图像。当血氧水平上升时，这些信号会增加，这表明那些部分最活跃。ADHD大脑活跃程度明显低于控制组大脑。左侧为正常大脑，右侧为ADHD大脑。 三、注意力缺陷与多动发病率 2021年5月发表在《儿童心理学与精神病学》杂志上在6~16岁在校学生中，中国儿童青少年的精神障碍总患病率为17.5％。其中注意缺陷多动障碍占6.4％，也就是说15个孩子中有一个可能患有ADHD，所以这是一个常见病，家长无需过度紧张和担心。 男女之比：儿童2（男）:1（女），成人中为1.6（男）:1（女）女性与男性相比更有可能以注意力缺陷为主。 四、注意力缺陷与多动的治疗 ADHD的病因仍不明确，考虑与遗传因素、神经解剖学、儿茶酚胺代谢（多巴胺和肾上腺素）、环境因素等有关。 1.药物：对于符合ADHD诊断标准的学龄期儿童(≥6岁)及青少年，药物治疗联合或不联合行为/心理干预治疗。 图表2黄色区域多表明大脑在做任务时活跃度高，未治疗的ADHD活跃程度明显低于正常大脑和经过药物治疗的ADHD大脑。 1）盐酸哌甲酯缓释片（专注达）：一线用药，优点：起效快，作用强；缺点：影响食欲、睡眠及心率等。 2）盐酸托莫西汀（择思达）：二线用药，优点：对食欲、睡眠影响小；缺点：起效慢，作用弱于专注达。 2.行为干预：因势利导，发挥孩子的特长 1）时间规律养成：规律的作息时间，常用物品摆放固定位置，第二天上学需要物品睡前检查放到门口等。 2）及时奖励：“正强化”孩子做到的行为，尤其是希望的行为（如按时完成作业，听到指令后立即行动等）马上出现时予以奖励。批评和指责会导致孩子挫败感增加，需减少批评和指责。 3）作业时间：因孩子注意力集中时间短，作业时间可按照10:3的比例完成，做作业10分钟，休息3分钟。 3.心理干预： 一些孩子共病焦虑情绪、抑郁情绪、强迫状态时，可以通过认知行为治疗和正念放松训练帮助其改善情绪。在东方云开心理，我与机构苏昕老师联合帮助过不少有类似问题的来访者。经药物和心理联合干预后，有的来访者顺利考取心仪的高中、有的已进入大学学习。 4.社会： 社会环境的支持很重要，父母需降低对孩子学业的要求，同时与学校和老师达成理解与共识，寻求学校的支持，降低老师对孩子的要求。父母双方需互相支持共同应对遇到的困难和挑战。 五、注意力缺陷与多动的不良结局 1、预后： ▲ 大多数儿童的病情时而缓解，时而复发。 ▲青春期功能的预测因素包括：初始临床表现(包括症状严重程度和共病品行问题)、学业表现、社交优势，以及ADHD对各种治疗的反应强度。 ▲成年早期(平均约25岁)功能的预测因素包括：基线ADHD严重程度、IQ、症状持续性以及共病。 ▲早期有效的管理和支持可能改善成年期结局。 2.不良结局： 1）症状持续：大多数ADHD儿童的症状在儿童期与成年早期之间波动，缓解期与复发期间歇出现。 2）伤害和自伤：有ADHD的儿童比同龄人更容易受伤。 3）驾驶：ADHD青少年比无此疾病的个体更有可能发生机动车辆碰撞事故。 4）教育：对ADHD儿童随访到其进入青春期的研究一致表明，与对照组相比，ADHD患者学习能力受损(如，学历更低、学习成绩更差和更多科目不及格)。 5）物质使用：ADHD儿童在青春期和成年期发生物质使用的风险可能增加，尤其当他们合并品行障碍或对立违抗障碍时。 6）反社会行为问题：ADHD儿童在成年期出现反社会型人格障碍和反社会行为的风险增加。 7）家庭关系/人际关系受影响：如不能坚持工作，家人和同伴对其的负面评价/排斥/忽视等均会使关系受损。 作 者：高海燕（精神科医生） 审核者：苏 昕（心理咨询师） 东方云开心理机构 我们是由精神科医生和心理咨询师共同搭建的平台。为您提供专业、全面的心理健康服务，我们还是科普知识的传播者。 科学、专业、真诚是我们秉承的宗旨！ 有趣、有料、通俗易懂是我们的目标！
高海燕
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