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文章儿童头部外伤的一些问题

1. 儿童头外伤是否很常见？造成头外伤的主要原因有哪些？儿童体格解剖因素，头部占整个身体的比例较大，跌倒或者碰撞时头部受到伤害的概率大大增加；孩子运动控制能力尚在逐步形成，且活泼好动充满好奇心，对危险的防护意识不足，相对成人更易发生意外伤害。家长的监护作用，在减少头部意外伤害中起到很大作用。目前世卫组织统计的儿童头部意外伤害的主要原因： 1.交通事故；2.坠落； 3.居家意外(跌倒、滑倒、撞击等）。 2. 儿童头外伤的注意事项有哪些？头部摔伤后儿童比成人更容易出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等情况。孩子的病情变化隐蔽，不易被家长察觉，当孩子的病情已经很严重了，家长才刚刚发觉，容昜耽误疾病诊治；另一方面，孩子的病情变化速度快，有时孩子受伤后持续哭用不安，但没过多久就陷入昏迷抽搐等状态，孩子得不到及时规范的诊疗。因此我们建议家长发现孩子头部外伤后首先保持镇定，简单了解孩子是如何摔倒、头部的什么位置着地、身体其他位置有没有受伤、受伤后有没有出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷、出血等异常情况，然后立即送往附近具备儿童外伤诊疗资质的医院进行检查，必要时做头颅 CT 检查进一步了解颅内出血、颅骨骨折等，对于有严重症状的孩子建议住院治疗及严密观察病情变化。 3.什么是脑震荡？孩子发生脑震荡后家长需要注意些什么？脑震荡的发生机制，至今尚有争议。一般认为引起的意识障碍主要是脑千网状结构受损的结果。这种损害与颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、外力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等因素有一定关系。传统观念认为，脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无可见的器质性损害。但近年来研究发现，受力部位的神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。临床资料也证实，有半数脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害。有学者提出，脑震荡有可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。伤后在一定时间内需观察患儿是否存在头痛、呕吐、抽搐、昏迷、肢体活动等异常情况，可在急诊室观察，密切注意意识、肢体活动和生命体征的变化，若一旦发现颅内继发性病变或其他并发症，可得到及时的诊治。脑震荡急性期孩子应注意卧床休息，避免外界刺激，减少脑力活动，适当给予镇静及改善神经功能药物等治疗，并注意患者的心理调节和治疗。多数孩子可以在 2 周内神经功能恢复正常，预后比较好。 4. 家长们都担心 CT 的辐射对孩子有影响，发生头部意外伤害后是否建议马上做 CT？ CT 对孩子的伤害究竟有多大呢？首先可以明确并不是所有孩子发生头部意外都需要做颅脑 CT，只有出现频繁呕吐、抽搐、意识状态改变等临床症状的儿童需要明确是否存在颅内出血、脑组织损伤。 CT 扫描所用的 X 射线，理论上讲对人体会有一定的生物效应，可以对身体的细胞产生一定损害，一次头颅 CT 扫描的辐射量相当于 100 张 X 线摄片或者相当于在太阳底下晒 280 天接受的辐射。不过对于单次 CT 扫描来讲，所用的辐射剂量完全在安全范围之内，且儿童医院的 CT 扫描根据儿童的年龄调整照射剂量。从另一方面说，CT 扫描是在必要的情况下进行的，这样便于医生指导正确治疗。如果将 CT 扫描的辐射影响与孩子可能存在的颅脑损伤带来的风险进行利弊权衡，那么这种辐射影响就显得微不足道了。 5. 不建议宝宝随便做 CT，但什么情况什么年龄下做 CT 更合适？什么样的状态下不需要？每一个检查项目都有其所长和所短，头颅 B 超有无创、无痛苦、无辐射、操作简单等优点，但其也有很大的限制，应为超声不能透过颅骨，因此仅有囟门存在时才能行头颅 B 超。而且头颅 B 超有一定主观性与操作医师的经验和手法有很大的关系，同时也不能反映颅骨受损的程度。头颅 MRI 有分辨率高、无辐射的优点，但同样有其不足，MR 扫描的时间较长且声响较大，低龄儿童需要深度镇静的情况下才能完成检查，也不能反映颅骨受损的情况等等。头颅 CT 扫描能够快速成像，并能反映预内出血、颅骨骨折、脑组织挫伤等，因此往往是有临床症状的头部外伤的首选检查手段。

吴楠

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文章癫痫的治疗需要耐心

癫痫的治疗一般都从药物治疗先开始，那药物治疗多久才会有效果? 这是需要分情况来说的，也就是说个体性分析，每个患者的病因，表现及癫痫类型都不同，不能统一给出建议，下面罗列出几个比较常见的癫痫类型的治疗效果。先说药物治疗比较好的一部分癫痫类型，如 BECT 是种良性癫痫，吃药后患者最晚在 20 岁之前会不再发作，但是值得注意的是这类患者服药后发作会减少，但是病情的痊愈和年龄有关系，有的患者甚至不用吃药也可以在青春期自己就痊愈了。儿童失神癫痫在服用丙戊酸钠后失神发作一般都会控制住，但是患者可能有合并其它类型的癫痫，但是失神发作确实是控制住了。癫痫性脑病，如婴儿痉挛等这类癫痫患者合并智力发育落后，在服药以后往往效果不好，需要继续加服第二种，第三种药物，需要联合治疗，还有激素冲击，生酮饮食等治疗，因为他们很多是由基因突变导致的，药物治疗并不会有好的效果。一般患者在服用第一种药后，不是马上就会有效果的，有的病人服用一周就想马上换药，这是不正确的。因为药物进人体会是要吸收，然后到达血液，进而作用到靶位的，需要 2-3 周才能达到一个血液的稳定浓度，达到血液浓度后才有效果，所以患者家属及患者要有耐心，不能私自调药，不然任何一个医生都没法治疗好患者的癫痫，长时间私自调药，虽然服用了很多药但是每种药都没有达到剂量。癫痫用一种药治疗不好，我们一般建议联合治疗，比再次换成另外一种药物治疗效果会好一些。多种药物副作用固然大，但是癫痫对大脑的副作用才是最大的，所以利大于弊，应遵医嘱。

吴楠

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文章什么是立体定向脑电图

一、什么是立体定向脑电图立体定向脑电图 (SEEG )：也有人称之为立体定向-电极-脑电图，是一种借助外科微创的方法将电极植入到大脑不同的部位，在电极点所在位置记录患者发作间期（即无发作的时候）及发作期脑电图的方法，以精确定位癫痫病灶。该方法首先由法国医生 TALAIRACH 和 BANCAUD 发明，近 1-2 年开始逐渐被国内专业医院引进应用于临床。二、为什么要应用立体定向脑电图癫痫患者中有 20-30%患者为药物难治性癫痫，需要借助外科手术的方法来达到治愈或改善的目的。而这种类型的癫痫，本质是从大脑内某一个解剖部位开始发病，随着时间的推移向其他部位传导；如要达到治愈的目标，其中一个关键步骤就依赖于癫痫病灶的精确定位。除了磁共振、PET、SPECT 等影像学检查之外，脑电图检查在癫痫的定位诊断有着不可或缺的地位。脑电图检查包括头皮脑电图、皮层脑电图（ECoG )、立体定向脑电图 (SE 如果位置深或者病灶小则无法在头皮脑电图上记录到，据统计，头皮脑电图仅可记录到皮层 1/5-1/10 的电位变化；皮层脑电图仍是一个从表面推测病变部位的过程；而 SEEG 则通过电极直接放至颅内病变部位监测癫痫发作精确的起源部位、演变发展。因具有以下优点而被称为癫痫手术史上一次革命性的飞跃：优点定位准确，每个患者都个体化，每个电极的触点对应不同的解剖部位；损伤小；可监测范围较大，可监测双侧、多个脑叶；除了监测常规发作还可以进行功能定位，诱发先兆、发作早期症状帮助定位; 小病灶可直接进行热凝，避免开颅手术。三、什么情况下选择 SEEG(适应症） SEEG 主要应用于外科手术的术前评估，寻找癫痫的病灶，部分患者的应用价值则更高，例如头颅磁共振等神经影像学正常，临床发作早期症状与头皮脑电图提示的起始部位不符合；头颅磁共振等神经影像学提示存在一个确定的不正常病灶，但是发作及头皮脑电图提示起始区并非位于该病灶; 头皮脑电图或发作早期症状提示牵涉重要的功能区（如语言、运动等）；发作主要位于一侧，但同时存在其他部位脑电图异常（包括发作间期或发作期改变）；通过临床或头皮脑电图提示病变部位很小或者位置深。四、方法一六步走术前准备：医生根据所收集的资料（包括临床发作、体检、头皮脑电图、头颅磁共振等检查结果）制定电极置放方案及进行电极准备。患者入院，全麻下行 SEEG 电极植入（微创不开颅）。进行立体定向脑电图监测及电刺激。根据临床及立体定向脑电图结果分析癫痫起源。拔除电极(小病灶同时进行热凝治疗）。切除癫痫病灶。当然，随着神经外科机器人的引进，这种手术的安全性和精准性已经大大的提高了！

吴楠

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文章认识脑震荡

脑震荡是临床常见的轻型颅脑损伤，具有出现后很快出现短暂的意识障碍并忘记近期发生的事情的特点，多见于交通事故、工伤事故和各种暴力案件。患者发生脑震荡后，很快出现短暂的意识丧失，这个过程可持续数分钟至十几分钟，大多不超过 30 分钟。有些患者可能不发生昏迷，仅发生意识混乱、恍惚等。当患者恢复意识后，大多出现逆行性遗忘，也就是不能记起受伤当时和伤前近期的事情。另外，大多数患者还有头痛、头晕、全身疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，但持续时间都不会很久，数日或数周比较多见，少数人持续时间较长。一旦排除了脑部确切的伤害或严重疾病，仅发生脑震荡则不需要特殊治疗。脑震荡患者的恢复以休息为主，让患者卧床休息 1 周左右的时间，大多数患者在 2 周内可以恢复正常。期间需要医生向患者及家属做好患教工作，消除其畏惧担忧心理。同时严密观察病情变化，避免颅脑内迟发出血、损伤的发生。针对具体情况，医生可酌情使用镇静、镇痛类药物。脑震荡预后良好，不需要特殊治疗，可以自愈，卧床休息一段时间后能自我恢复正常。

吴楠

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文章难治性癫痫的外科治疗（除了药物治疗以外，最主要的治疗癫痫的方式）

难治性癫痫的患儿是否可以通过手术治愈？据WHO统计，我国现有癫痫患者约1000万，其中药物难治性癫痫约200-300万，其中三分之一的难治性癫痫患者可以通过外科手术治疗达到终止癫痫发作的目的。根治性手术如果定位准确，完全切除或离断致痫病灶，往往预后良好。如果患儿没有行根治性手术的指征，如病灶范围广泛、致痫灶位于功能区等，可以通过姑息性手术（如胼胝体切开术）或神经调控手术（如迷走神经刺激术等）来减少发作的次数以及降低发作的严重程度，这样也可以大大提高患儿及家庭的生活质量不发作，影像学异常，有必要做手术吗？首先要明确影像学异常在“解剖-电-临床”方面是否存在相关性，如明确异常结构为致痫灶，则手术治疗可以终止癫痫发作。因为结构性异常的致痫灶往往预示着药物难治性，不发作只是暂时的，手术治疗不仅可以降低再次发作的风险，同时可以减少抗癫痫药物对患儿发育与认知各个方面的影响。如无明确“解剖-电-临床”的相关性，则暂时不考虑手术，需要进一步查明癫痫病因，针对病因制定下一步治疗方案。致痫灶切除手术有哪些风险？涉及功能区的致痫灶切除会有造成相应的功能障碍的风险，如损伤中央区皮质或纤维束可造成对侧肢体不同程度的偏瘫或感觉障碍，损伤优势半球的语言区可造成不同类型的失语，损伤枕叶视觉皮质或视束造成一侧视野偏盲或象限盲。额叶及颞叶致痫灶切除可能会造成患儿认知、精神、性格、记忆方面的损伤或改变。另外，风险还包括神经外科开颅手术中常见并发症如感染、脑积水、颅内血肿、脑梗死、气颅等。对于癫痫外科来说，最常见的风险是术后仍有癫痫发作，如果经过调整抗癫痫药物后仍有发作，则可能需要进一步术前评估，决定是否二次手术。病灶明确，是先手术还是先药物治疗？先要明确是什么性质的癫痫病灶，如考虑发育性肿瘤、明显的皮质发育不良、快速进展的Rasmmussen脑炎等，并且“解剖-电-临床”存在明显相关性，手术不会造成严重的并发症。因为此类明显的结构异常所致的癫痫往往是药物难以控制的，且所切除的病灶没有神经功能，应尽早手术治疗，以免反复癫痫发作影响神经系统发育。另一方面，儿童大脑具有良好的功能可塑性，手术适应症应的选择应相对积极。如果“解剖-电-临床”无明确相关性，则暂不考虑手术，需要进一步查明癫痫病因什么样的癫痫患儿适合做手术？ 1. 根治性外科手术的适应症包括以下两种：（1）药物难治性癫痫：一般讲，正规服用2种或2种以上的抗癫痫药物后，发作仍不能有效果控制的患者，继续增加抗癫痫药物能够控制发作的可能性不超过10%。我们称之为药物难治性癫痫。这种情况下，患儿应及时地进行术前评估。如果患者存在有明确致痫灶且致痫灶位于脑非重要功能区或患儿相应功能已经丧失且手术风险较低的药物难治性癫痫患者，应尽早考虑根治性手术治疗。包括各种病灶切除或脑叶切除术、单脑叶离断术、多脑叶离断术、大脑半球离断术等。（2）病变相关性癫痫：根据影像和电生理技术，发现癫痫发作的责任病灶，此类病灶可能为先天的也可能为后天获得的。临床实践当中，即使药物可以控制发作，停药后不发作的可能性也很低，因此，在排除手术禁忌症的前提下，优先考虑手术治疗。常见的病变包括脑肿瘤、皮质发育不良、颅内异物、海马硬化、外伤瘢痕、软化灶、脑血管性病变等。 2. 姑息性手术目前最常用的是胼胝体切开手术。对于存在“跌倒发作”的患儿，胼胝体切开效果较为显著。神经调控手术包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、脑皮质电刺激、经颅磁刺激术等。适于不适合根治性手术或拒绝行开颅手术的患儿。对于儿童，最常用的是迷走神经电刺激术。迷走神经刺激术是通过长期对患儿左侧迷走神经进行刺激而达到控制发作的作用，可使一半的患儿的发作减少50%以上。

吴楠

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文章儿童蛛网膜囊肿

颅内蛛网膜囊肿是一种小儿常见的颅内良性病变，发病率为 1.0%-2.6%，大多数蛛网膜囊肿是静止的，临床上是安静的，而另一些囊肿可能会自行消失、扩张、破裂、占位效应或形成脑积水等。蛛网膜囊按其对周围脑组织压迫程度及临床症状可以分为 3 种类型: 无症状型：囊肿对脑组织不受压，无临床症状或症状轻微，对自身生活无影响。一般症状型：脑组织轻度受压，脑脊液循环不受阻，仅仅表现为头痛、恶心、呕吐等，属于一般疾病的常见症状，无特殊临床症状及神经系统阳性体征出现，发作后可自行缓解或对症治疗后缓解。明显症状型：脑组织受压，出现明显症状，可能存在脑脊液循环受阻情况，出现颅高压症状，言语不清，癫痫发作，偏瘫、失语，视力、听力下降，行走不稳，颅骨异常，生长发育落后等，此类型影响婴幼儿大脑的正常发育和生活，需要手术治疗。总之，是否进行治疗需要结合自然病史，参考很多因素：对于年龄≤ 4 岁的无症状患者，尤其是婴幼儿，应半年复查 1 次神经影像（CT 或 MRI）。对于年龄＞4 岁的患者，其囊肿增大的可能性明显降低，可每年复查 1 次，对比囊肿有无变化。告诫患者避免剧烈运动、头部外伤等；一旦出现头痛、呕吐等症状应及时复查 CT 或 MRI，证实囊肿破裂可行钻孔引流或开颅清除血肿。

吴楠

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文章癫痫患者可以服用感冒药吗？

第一, 感冒药本身危害不大，癫痫危害大癫痫的诱发因素很多，比如发热、疲劳、熬夜等，特别是在患儿抵抗力低的情况下，因此感冒时，还是要积极服用感冒药物，如退热药物等，避免因为高热等因素诱发癫痫发作。人之所以会感冒，主要是病毒侵入人体，这对于本来就抵抗力的癫痫患儿来说，治疗不及时会造成病毒性的脑部炎症，而病毒性脑炎本身可诱发癫痫发作，更严重的会引起昏迷等，使病情加重。第二，需要注意的感冒药要提醒大家的是，一些药物中含有咖啡因、非那根等兴奋成分，这些容易导致脑细胞兴奋，所以家长在给孩子服药时，可以注意一下说明书上是否含有这些成分。但是，这些药物本身剂量就很小，不是大量服用。所以一般可以忽略不计。但是一些对咖啡因敏感的患儿要格外注意。如果少量咖啡因都引起发作，建议再医生指导下选择感冒药。第三，中成药相对安全如果患儿家长问能不能吃：“感冒冲剂”“板蓝根”“蛇胆川贝口服液”，问题都不大，因为这些都是中药成分为主，不含“咖啡因”等西药成分，相对安全。第四，注意药物剂量感冒药可以吃，但是也要注意剂量，尽量少吃，不要大量服用。特别是服用丙戊酸钠的患儿，丙戊酸钠属于肝酶抑制剂，它可能导致一些药物在体内的蓄积，引起这些药物在体内聚集，而卡马西平类药物，是肝酶诱导剂，可以导致药物水平减低，因此服用西药时还是要咨询一下医生。

吴楠

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文章儿童失神是可以治疗的

儿童失神癫痫是较为常见的一种癫痫类型，约占癫痫患儿总数的 1/10，起病高峰年龄在 4-8 岁，女孩多于男孩。发作常表现为短暂凝视、意识丧失、呼之不应、原来进行的动作停止，发作之后不能回忆，少数患儿伴有其他症状，未经治疗的儿童失神癫痫使用过度换气试验多数能够诱发发作。儿童失神癫痫如果未治疗，多数每天会有较多的发作，影响孩子的认知功能，可能出现一定的学习困难、学习成绩下降。少数患儿伴有全面强强直阵挛发作，但最早一定是出现在失神发作出现以后。儿童失神癫痫确诊以后，最适合的治疗方法就是口服抗癫痫药物治疗，首选口服丙戊酸，是治疗儿童失神的一线药物。其他可选的药物还有拉莫三嗪。单药治疗不能完全控制发作的，还可选用其他药物进行添加治疗。需要癫痫专科医生根据患儿情况、药物副作用、经济条件等综合考虑选药。需要注意的是有些药物如苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠有可能加重失神发作，是禁忌。开始治疗后需要每年进行 1-2 次视频脑电图检查。绝大多数儿童失神癫痫的治疗效果很好。很多研究证实，绝大多数(超过 90%)的儿童失神癫痫患儿开始正规服药后发作可以得到完全控制，学习成绩在发作控制后可以明显进步。在完全没有发作后 2 年以上，连续两次或两次以上脑电图正常，可咨询医生能否逐渐减停药物。极少数患儿有可能效果稍差，也有极少数患儿可能转为其他类型。综合来讲，儿童失神癫痫的预后还是很好的，应注意早期诊断、及早合理治疗，及早控制发作。

吴楠

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吴楠

天津市儿童医院 小儿神经外科

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