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文章 泌尿系结石复发、预防和随访（二）——上尿路结石篇
泌尿系结石是泌尿外科的常见病，发病率、复发率皆高，困扰了很多结石患者。今天我们就来聊一聊泌尿系上尿路结石，即肾结石和输尿管结石的复发、预防和随访相关的知识，希望能够帮助结石患者降低泌尿系结石的复发率。 受现代人们生活方式、饮水和饮食习惯的影响，导致肾结石发生和复发率非常高。 糖尿病、高血压、肥胖、甲状旁腺亢进等称之为代谢综合症的全身性疾病，对肾结石复发都产生很大的影响。 肾盂肾盏的解剖形态分布，会给结石停留和复发创造机会。若肾盏角度不好，尤其是肾下盏与输尿管的夹角特别小的情况下，结石碎片很难排出肾脏，逐渐停留、蓄积、聚合，就会导致结石复发。 如果患者伴有肾盂输尿管交界处狭窄、马蹄肾，或是内生性肾盂旁囊肿，对肾脏的尿液流出道有局部梗阻，或是存在解剖形态异常的，都是上尿路结石复发的高危因素。 上尿路结石的成分十分复杂，草酸钙、碳酸钙、尿酸盐、胱氨酸结石、感染性结石等都十分常见。而且复发结石的成分可能会发生改变，比如第一次得草酸钙结石的病人，过了两年复发的结石，可能会是一个感染性结石。 不管是通过药物排石也好，通过体外冲击波碎石也好，通过输尿管镜或者是输尿管软镜，经皮肾镜来碎石排石也好，尽量要把初发结石的取石、排石排干净。 在这个阶段，既有医生的努力也有患者的配合。比如说软镜做完了以后可能会有一些结石碎片落入肾脏下盏，那么患者回家以后，就要做人体倒置的体位来帮助下盏的结石碎片排出体外，即所谓的体位排石。 尽量把初发的结石排干净，这为预防复发做了重要的一步，因为初发的结石碎片没有完全排干净，碎片的残留可能成为一个新复发结石的核心，再次形成新的肾结石。 1.纠正代谢性因素。 比如说有甲状旁腺亢进、糖尿病、高血压等代谢性疾病，要积极去治疗。甲状旁腺亢进会升高血钙和尿钙浓度，容易得含钙尿路结石。高血压、糖尿病或者肥胖也会导致尿液里面草酸、尿酸含量上升，枸橼酸含量下降，增加泌尿系结石复发风险。 2.积极治疗泌尿系统的局部疾病。 比如前面提到的肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管息肉或肾囊肿等，都需要积极干预。纠正上尿路局部解剖些异常，让肾脏流出道更加通畅，这是预防上尿路结石的要素。 对于存在反复尿路感染的患者，要积极控制尿路感染。这种情况女性患者可能会多一些，应该经常复查尿常规和尿培养，应用敏感的抗生素杀灭细菌。因为这些细菌往往会分泌尿素酶，分解尿液里的尿素，形成磷酸镁胺、碳磷灰石等感染性结石，控制尿路感染就能打断这个结石形成过程，预防感染性结石。 3.纠正不科学不合理的生活习惯 饮水习惯方面就是要多喝水，而且要均衡的摄入。有人做过实验，增加50%的尿量就可以使尿路结石的发病率降低80%。因此，结石病人每天液体摄入量应为2~3公升，最起码要大于一个普通热水瓶的水量。饮水种类上非奶制品液体较合适，避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐，推荐多喝橙汁和柠檬水。 在饮食习惯方面，要求饮食均衡、不挑食，避免摄入过多动物蛋白、糖分和盐分。在饮食预防上，如果能根据结石的成分分析来调整饮食能使患者更加受益，对于初发和反复发作的病人，高度推荐留取结石标本去做结石成分分析。有了结石成分分析，对饮食指导具有较大的帮助。 (1)忌食富含草酸的食物，如：菠菜、杏仁、花生、甜菜、欧芹、红茶、可可粉等。 (2)避免过度补充维生素C，因为维生素C经过体内转化就会形成草酸。 (3)保持三餐营养的均衡摄入，避免过度摄入高动物蛋白，同时增加水果和蔬菜的摄入。 (4)药物预防：包括枸橼酸颗粒、噻嗪类利尿剂、别嘌呤醇，临床上常用枸橼酸氢钾钠碱化尿液。 预防尿酸结石复发关键在于增加尿量、提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄。 (1)通过大量饮水来增加尿量，减少尿酸结石的形成。 (2)通过枸橼酸氢钾钠碱化尿液来使尿液的PH值升高。 (3)口服别嘌呤醇和叶酸，减少尿酸形成。 (4)忌食嘌呤含量过高的食物，如动物的内脏、海鲜、红茶、可可粉、咖啡等。 (5)避免喝啤酒，啤酒在体内经过代谢后尿酸浓度是非常高的。 要积极控制感染，应用抗生素将尿路控制到无菌状态，然后可以将药物减量服用个把月维持巩固。 (1)摄入以蔬菜和谷物为主的低蛋白饮食。 (2)忌食富含蛋氨酸的食物，如大豆、小麦、鱼肉、豆类、蘑菇等。 (3)药物预防：口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液。 尿路结石的随访 尿路结石的临床治疗目的： 最大限度去除结石，控制尿路结石引起的相关并发症，包括尿路感染、肾功能损害等。 泌尿系结石的随访目的： 观察治疗后的疗效，是否有大结石残留，结石碎片是否已排出体外等 观察结石是否复发 观察泌尿性结石对泌尿系统继发损害，以及全身并发症情况的恢复，包括随访尿路感染、肾积水、肾功能的情况等。 关于随访的频度及时间，可以分为两类人群。
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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文章 泌尿系结石复发、预防和随访（一）
泌尿系结石是泌尿外科的常见病，发病率、复发率皆高，困扰了很多结石患者。今天我们就来聊一聊泌尿系结石的复发、预防和随访相关的知识，希望能够帮助结石患者降低泌尿系结石的复发率。 首先我们来说说预防泌尿系统结石复发有多重要！ 如果不好好的去预防和随访泌尿系结石，复发率确实是非常高的！ 1.可能会导致尿路梗阻而使肾功能丢失，双肾都坏了就是尿毒症了！ 2.继发感染，导致尿路感染甚至全身扩散引发脓毒血症危及生命！ 3.可能反复摩擦黏膜，导致肾盂肾盏或输尿管粘膜损伤，继发肾盏颈狭窄、输尿管狭窄，粘膜息肉增生等！ 4.最糟糕的情况是由于结石的反复摩擦损伤，尿路上皮性质可能改变，会引起尿路上皮癌变！ 所以说，泌尿系结石不治疗的危害是非常大的。即使经过了治疗，但不注意预防，再次复发，这些危害也会再度卷土重来，对人体产生非常大的影响。 所以预防和随访对于预防泌尿系结石复发十分重要！ 为了解如何预防结石复发，我们要先回顾一下泌尿系统结石的２个特征性的要素。 第二个是按照结石的成分来将泌尿系结石进行分类。 1.含钙的结石，常见的有草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等。 2.尿酸结石，主要成分是尿酸或者尿酸胺。 3.胱氨酸结石，主要成分是胱氨酸。 4.感染性结石，主要成分往往是磷酸镁胺或碳磷灰石。 接下来，讲一讲相对简单的下尿路结石的复发和预防。 下尿路结石就是结石停留在膀胱或尿道。据说文献报道人类发现最早的人体内结石就是膀胱结石，但是我们国家近三十年来，随着生活水平普遍提高，饮食条件改善，膀胱结石的发病率逐年下降。 尿道结石和膀胱结石基本上是同一个概念，治疗上也很接近。体积不大不小的膀胱结石向尿道远端排出，就形成了尿道结石。体积太大的膀胱结石无法进入尿道，就一直停留在膀胱成为膀胱结石。 从目前来看，原发于膀胱的结石越来越少了，临床上常见的膀胱结石往往是从上尿路，从肾脏、输尿管一路掉下来落在膀胱，由于膀胱出口不通畅，导致的上尿路结石无法排出，并在膀胱里继续长大，形成了膀胱结石。 由此可见，膀胱结石复发的首要原因在于： 1.上尿路结石可能会排到下尿路。 2.膀胱的出口在膀胱颈口和前列腺尿道，如果膀胱出口梗阻，落入膀胱的上尿路结石容易成为膀胱结石的核心，不断增大；如果没有梗阻，那么从上尿路掉下来的结石，哪怕是原发膀胱结石，都能很快通过尿道排出体外。 所以在预防上应该积极解除膀胱出口梗阻，需要手术干预的前列腺增生和膀胱颈抬高都应该尽早手术。 膀胱结石的成分以尿酸结石和感染性结石为主，可能会与上尿路来的结石核心成分有所改变，在男性尿酸结石多一点，女性以感染性结石较多。 在膀胱结石的药物预防方面：枸橼酸氢钾钠有碱化尿液的作用，能溶解部分尿酸结石，或防止尿酸结石继续长大。同时，枸橼酸成分能减少尿液里结石晶体的成核和聚集，能预防结石。如果是感染性结石成分，应该积极抗感染，控制炎症，防止感染性结石的形成和长大。 下尿路结石的预防要点： 多喝水，保证充足尿量，这是预防所有泌尿系结石的共性。 积极治疗上尿路结石，减少它排到下尿路，并在下尿路停留和蓄积长大。 积极治疗下尿路梗阻性疾病，包括前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈口挛缩、膀胱颈抬高等。解除下尿路梗阻对于预防下尿路结石有非常大的帮助，小的结石、结晶都能通过尿道顺利的排出体外。 饮食预防，根据结石成分调整饮食，具体内容将在第二部分上尿路结石饮食预防时进一步展开讲述。
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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视频 工作日常：2例大鹿角型肾结石快速康复
上周四做的两个鹿角型肾结石，本周一愉快出院了，都一次性完全清石，在院时间5天。对于大体积、复杂性肾结石，微创的经皮肾镜碎石取石技术还是很有优势的。不留置肾造瘘管的无管化技术，让病人快速康复，术后几乎无痛苦，术后的伤口还十分的美观！
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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视频 真正软镜碎石技术的遇石俱净，肾结石、输尿管结石患者的福音来了
新华医院泌尿外科开展可弯负吸软镜碎石清石技术一年余，服务患者二百余。科技的发展带来了设备的进步，设备的进步带来了手术技术的革新，此技术全球领先，针对肾结石、输尿管上段结石的治疗，具有微创、安全、高效、彻底的特点，为广大泌尿系结石患者带来福音。 可弯负吸软镜碎石清石技术创伤小，沿人体自然腔道进镜和碎石清石，无严重出血并发症，患者康复快，常规术后1天便可出院。此技术可将术中打碎的结石碎片吸出体外，即刻清石，无需术后排石，解决了传统软镜碎石后，许多患者碎石无法排净问题，术中完全清石也大大降低了患者的结石复发。此技术通过负压保持了术中低的肾盂压和肾盏压，对防控尿源性脓毒血症等严重感染性并发症非常有益，低压操作也减少了尿外渗和降低了手术应激，促进患者快速康复。此技术手术效率高，摒弃了传统软镜术中取石网篮反复抓取碎石的做法，直接吸出结石碎块和粉末，节省手术时间，同时也解决了大的肾结石术后排石问题，因此可用于治疗相对较大的肾结石。
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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视频 “吸石机、吸尘器”软镜清石技术，高效安全的治疗肾结石、输尿管结石，为患者带来福音（附视频）
输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术是常用的肾结石、输尿管结石治疗方法， 输尿管软镜碎石技术具有如下优点： 1. 非侵入性：该手术通过自然的体腔（尿道）进入，避免了对肾脏的创伤。 2. 出血少：手术创伤小，出血量相对较少。 3. 恢复快：术后恢复时间短，病人通常可以快速康复并出院。 这使输尿管软镜碎石技术在近10多年来广泛开展，国内外的泌尿中心软镜碎石手术数量逐年上升。 编辑
然而，传统的输尿管软镜碎石术也有一些缺点：
1. 适应症受限：该手术适用于较小的肾结石，通常直径在2厘米以下。对于较大的结石，效果可能不如经皮肾镜碎石术。
2. 手术时间较长：相对于经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术的手术时间较长，需要更多的操作时间。
传统的输尿管软镜碎石，通常是原位碎石、自行排石，对于较大的肾结石就存在术后碎石排出困难的问题。无法排出的碎石又成为新发肾结石的核心，结石很快复发。同时，传统的术式，术中冲洗液的灌注量小，常常使血液和碎石末干扰手术视野，导致手术效率低下，如果加大灌注又会导致肾盂内压力增高，增加感染性并发症，肾脏破裂、尿液外渗等并发症发生的风险。这些问题成为了需要采用经皮肾镜手术来处理较大肾结石的重要原因。
现在，最新的 可弯负吸鞘输尿管软镜清石技术来了，即我们俗称的 “吸石机、吸尘器”软镜清石技术， 这项技术弥补了传统软镜碎石的不足，解决了其存在的问题，使得软镜技术得到了革命性的进步。近两年来，新华医院泌尿外科在该项全新技术的临床应用上取得了显著进展，作为国内外为数不多的引领和推动者之一，我们不遗余力地进行了大量的研究和实践，取得了令人满意的成果。这些成果不仅造福了众多泌尿结石的病人，还赢得了他们的高度赞扬。
“吸石机、吸尘器”软镜清石技术具有高安全性、高效率和即刻净石的特点，这意味着它可以处理更大的肾结石。过去，长径大于2厘米的肾结石通常采用经皮肾镜碎石术来治疗，而我们中心采用这项技术治疗长径为3.5厘米的肾结石，结果显示术后结石完全清除，与经皮肾镜取石术相比效果相当，同时避免了经皮肾碎石术的侵入性大、出血多、术后恢复时间长等不足之处。
根据我们中心近两年的临床数据，该技术在手术中能够达到94.2%的即刻净石率，而传统的输尿管软镜碎石术术后3个月的结石排净率仅为63.9%。这项技术能够在手术中将激光打碎的碎石和碎末完全吸除，患者无需自行排石，这种即刻的高净石率势必大大降低了结石的复发风险。
在处理泌尿结石时，感染的控制非常重要。这项技术通过使用负压吸引来控制术中肾盂的压力，从而大大减少了细菌和毒素进入血液循环的风险，降低了术中和术后感染并发症的发生率。泌尿结石和泌尿感染之间存在密切的关系，它们相互影响，形成恶性循环。感染性结石和结石伴感染在临床上非常常见，通过使用“吸石机和吸尘器”的软镜清石技术，可以有效避免术中和术后感染并发症，显著提高手术的安全性。
“吸石机、吸尘器”软镜清石技术是一种高效安全的方法，可以在术中立即清除肾结石和输尿管结石，对于泌尿结石患者来说意义重大。这项技术的应用一定会使更多的泌尿结石患者受益，为他们带来福音。
最后，分享一段相关结石治疗的视频，希望能够帮助更多的泌尿结石患者。
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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视频 输尿管软镜碎石术
可弯负吸软镜碎石清石技术创伤小，沿人体自然腔道进镜和碎石清石，无严重出血并发症，患者康复快，常规术后1天便可出院。此技术可将术中打碎的结石碎片吸出体外，即刻清石，无需术后排石，解决了传统软镜碎石后，许多患者碎石无法排净问题，术中完全清石也大大降低了患者的结石复发。 此技术通过负压保持了术中低的肾盂压和肾盏压，对防控尿源性脓毒血症等严重感染性并发症非常有益，低压操作也减少了尿外渗和降低了手术应激，促进患者快速康复。此技术手术效率高，摒弃了传统软镜术中取石网篮反复抓取碎石的做法，直接吸出结石碎块和粉末，节省手术时间，同时也解决了大的肾结石术后排石问题，因此可用于治疗相对较大的肾结石。
曹建伟
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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