泌尿系结石复发、预防和随访（二）——上尿路结石篇
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曹建伟
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泌尿系结石是泌尿外科的常见病，发病率、复发率皆高，困扰了很多结石患者。今天我们就来聊一聊泌尿系上尿路结石，即肾结石和输尿管结石的复发、预防和随访相关的知识，希望能够帮助结石患者降低泌尿系结石的复发率。
受现代人们生活方式、饮水和饮食习惯的影响，导致肾结石发生和复发率非常高。
糖尿病、高血压、肥胖、甲状旁腺亢进等称之为代谢综合症的全身性疾病，对肾结石复发都产生很大的影响。
肾盂肾盏的解剖形态分布，会给结石停留和复发创造机会。若肾盏角度不好，尤其是肾下盏与输尿管的夹角特别小的情况下，结石碎片很难排出肾脏，逐渐停留、蓄积、聚合，就会导致结石复发。
如果患者伴有肾盂输尿管交界处狭窄、马蹄肾，或是内生性肾盂旁囊肿，对肾脏的尿液流出道有局部梗阻，或是存在解剖形态异常的，都是上尿路结石复发的高危因素。
上尿路结石的成分十分复杂，草酸钙、碳酸钙、尿酸盐、胱氨酸结石、感染性结石等都十分常见。而且复发结石的成分可能会发生改变，比如第一次得草酸钙结石的病人，过了两年复发的结石，可能会是一个感染性结石。
不管是通过药物排石也好，通过体外冲击波碎石也好，通过输尿管镜或者是输尿管软镜，经皮肾镜来碎石排石也好，尽量要把初发结石的取石、排石排干净。
在这个阶段，既有医生的努力也有患者的配合。比如说软镜做完了以后可能会有一些结石碎片落入肾脏下盏，那么患者回家以后，就要做人体倒置的体位来帮助下盏的结石碎片排出体外，即所谓的体位排石。
尽量把初发的结石排干净，这为预防复发做了重要的一步，因为初发的结石碎片没有完全排干净，碎片的残留可能成为一个新复发结石的核心，再次形成新的肾结石。
1.纠正代谢性因素。
比如说有甲状旁腺亢进、糖尿病、高血压等代谢性疾病，要积极去治疗。甲状旁腺亢进会升高血钙和尿钙浓度，容易得含钙尿路结石。高血压、糖尿病或者肥胖也会导致尿液里面草酸、尿酸含量上升，枸橼酸含量下降，增加泌尿系结石复发风险。
2.积极治疗泌尿系统的局部疾病。
比如前面提到的肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管息肉或肾囊肿等，都需要积极干预。纠正上尿路局部解剖些异常，让肾脏流出道更加通畅，这是预防上尿路结石的要素。
对于存在反复尿路感染的患者，要积极控制尿路感染。这种情况女性患者可能会多一些，应该经常复查尿常规和尿培养，应用敏感的抗生素杀灭细菌。因为这些细菌往往会分泌尿素酶，分解尿液里的尿素，形成磷酸镁胺、碳磷灰石等感染性结石，控制尿路感染就能打断这个结石形成过程，预防感染性结石。
3.纠正不科学不合理的生活习惯
饮水习惯方面就是要多喝水，而且要均衡的摄入。有人做过实验，增加50%的尿量就可以使尿路结石的发病率降低80%。因此，结石病人每天液体摄入量应为2~3公升，最起码要大于一个普通热水瓶的水量。饮水种类上非奶制品液体较合适，避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐，推荐多喝橙汁和柠檬水。
在饮食习惯方面，要求饮食均衡、不挑食，避免摄入过多动物蛋白、糖分和盐分。在饮食预防上，如果能根据结石的成分分析来调整饮食能使患者更加受益，对于初发和反复发作的病人，高度推荐留取结石标本去做结石成分分析。有了结石成分分析，对饮食指导具有较大的帮助。
(1)忌食富含草酸的食物，如：菠菜、杏仁、花生、甜菜、欧芹、红茶、可可粉等。
(2)避免过度补充维生素C，因为维生素C经过体内转化就会形成草酸。
(3)保持三餐营养的均衡摄入，避免过度摄入高动物蛋白，同时增加水果和蔬菜的摄入。
(4)药物预防：包括枸橼酸颗粒、噻嗪类利尿剂、别嘌呤醇，临床上常用枸橼酸氢钾钠碱化尿液。
预防尿酸结石复发关键在于增加尿量、提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄。
(1)通过大量饮水来增加尿量，减少尿酸结石的形成。
(2)通过枸橼酸氢钾钠碱化尿液来使尿液的PH值升高。
(3)口服别嘌呤醇和叶酸，减少尿酸形成。
(4)忌食嘌呤含量过高的食物，如动物的内脏、海鲜、红茶、可可粉、咖啡等。
(5)避免喝啤酒，啤酒在体内经过代谢后尿酸浓度是非常高的。
要积极控制感染，应用抗生素将尿路控制到无菌状态，然后可以将药物减量服用个把月维持巩固。
(1)摄入以蔬菜和谷物为主的低蛋白饮食。
(2)忌食富含蛋氨酸的食物，如大豆、小麦、鱼肉、豆类、蘑菇等。
(3)药物预防：口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液。
尿路结石的随访
尿路结石的临床治疗目的：
最大限度去除结石，控制尿路结石引起的相关并发症，包括尿路感染、肾功能损害等。
泌尿系结石的随访目的：
观察治疗后的疗效，是否有大结石残留，结石碎片是否已排出体外等
观察结石是否复发
观察泌尿性结石对泌尿系统继发损害，以及全身并发症情况的恢复，包括随访尿路感染、肾积水、肾功能的情况等。
关于随访的频度及时间，可以分为两类人群。
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