科普文章
文章 婴幼儿牛奶蛋白过敏及其防治
一、什么是牛奶蛋白过敏 牛奶蛋白过敏(cowmilk protein allergy, CMPA)是婴幼儿最常见的食物过敏，一般是在摄入牛奶后，机体对一些蛋白成分产生异常免疫反应，导致机体生理功能紊乱，进而引发一系列临床症状。表现为IgE（一种免疫球蛋白，在反应中起媒介的作用）介导的速发反应、非IgE介导的迟发反应和两者都涉及的混合反应。CMPA不包括牛奶导致的其他非免疫机制不良反应，例如乳糖不耐受症。 二、牛奶蛋白过敏的发病情况是怎样的 婴幼儿牛奶蛋白过敏最为常见，2岁以下儿童的CMPA患病率为2%-3%。CMPA在婴儿中则更为常见。儿童期CMPA在男孩中更为多见。 三、牛奶蛋白过敏的发病机制 牛奶含有酪蛋白和乳清蛋白（α-乳清蛋白、β-乳球蛋白、牛乳铁蛋白、牛血清白蛋白，以及牛免疫球蛋白），它们分别约占牛奶总蛋白的80%和20%。 速发性牛奶过敏反应是由IgE与牛奶的多种变应原发生反应所致。非IgE介导的，以及混合介导CMPA的发病机制目前尚不明确。 牛奶中所有蛋白都是潜在的变应原，其中酪蛋白、β-乳球蛋白和α-乳清蛋白为牛奶中的主要变应原，三者同时致敏的情况很常见。大多数患儿存在若干种蛋白的多重过敏。多达半数的CMPA患儿也会对牛奶中某些浓度非常低的蛋白质过敏，如牛乳铁蛋白、牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白。有些仅对这些次要变应原过敏。 烹调加热可以降低乳清蛋白的变应原性，尤其是β-乳球蛋白，致敏性降低。因此，有些患儿可较好地耐受深度加热过的牛奶。同样，酸奶制作过程中，乳酸菌群发酵和酸化牛奶，减少了奶中完整乳清蛋白的含量，故单纯对乳清蛋白过敏的CMPA患儿可耐受由酸奶制成的乳制品。 四、临床特征及防治要点 CMPA的临床表现多出现于出生后头几个月内，通常在为婴儿添加牛奶配方奶后几日或几周内发生。由于母亲餐中牛奶蛋白成分亦可出现母乳中，纯母乳喂养的婴儿也可能出现CMPA症状。CMPA患者表现为由IgE和非IgE介导的多种临床表现的综合征。非IgE介导的CMPA似乎是一种暂时性的儿童期疾病，几乎均会随年龄的增长而消失。相比之下，IgE介导的CMPA可能会持续到青春期或更长时间。在IgE介导的CMPA患儿中，牛奶抗体IgE水平越高，过敏症状愈倾向于持久。在变应性鼻炎或哮喘患儿更可能有持续性IgE介导的牛奶蛋白过敏。 1、IgE介导的过敏反应 — IgE介导的食物诱发过敏反应通常为速发，常在摄入食物后的几分钟至2小时内迅速发生。可表现为皮肤、口咽、上下呼吸道、胃肠道、心血管系统的体征和症状。有的反应很轻微，仅出现吃奶后口周发红，或红疹。重者可出现危及生命的全身性过敏反应。如荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿等。胃肠道症状往往更为显著，包括恶心、腹痛、腹部绞痛、呕吐和/或腹泻。上消化道症状(如恶心、呕吐、腹痛)一般在摄入致敏食物后数分钟至2小时发作，而下消化道症状(如腹泻)可在摄入致敏食物后2-6小时才发作。 【防治要点】 严重速发型过敏反应紧急处理措施包括移除可能的过敏触发因素，如立即停止喂奶；评估患儿循环、气道、呼吸、甚至皮肤的等状况、立刻寻求急救，不可延误治。肾上腺素是治疗严重过敏反应的重要药物，可以缓解呼吸困难增加心排量、收缩血管，减少水肿。肌内注射肾上腺素为抢救过敏性休克首选。其他措施包括吸氧、保持气道通畅、监测心肺功能等。有气道和呼吸障碍者，应采取端坐位；血压低、头晕者应平躺。其他药物，如氯苯那敏、沙丁胺醇可在初步抢救后使用。 2、IgE和非IgE混合介导的过敏反应 — 这种混合反应可能具有体液和/或细胞免疫介导机制，且可能表现为急性、慢性，或急慢性混合症状。 ●特应性皮炎(湿疹) — 主要是婴儿和儿童。牛奶过敏是引起中、重度特应性皮炎婴幼儿中第二位常见过敏原因，仅次于蛋类过敏。10%-20%的湿疹患儿存在食物诱发的荨麻疹/全身性过敏反应。在有湿疹的婴儿中，IgE介导的食物过敏率为33%-63%，特别是发病早(<3月龄)、病情较重的湿疹与高水平蛋、奶、花生特异性IgE有关。对这些食物合并过敏的湿疹患儿，其湿疹病情可能持续到5岁以后。 【防治要点】 特应性皮炎(湿疹)的治疗原则是抗炎、润肤和止痒。短期间断外用激素类药膏抗炎止痒。儿研所的“肤乐霜”为中药提取物，配合糠酸莫米松乳膏效果较好。掌握好激素治疗湿疹的的一个原则就是“见好就收”。湿疹患儿往往皮肤干燥、粗糙，润肤霜可以不限制次数，随干随抹。口服抗组织胺类药物，如西替利嗪，具有止痒作用。 ●过敏性嗜酸细胞性消化道疾病 — 包括过敏性嗜酸细胞性食管炎和嗜酸性粒细胞性胃肠炎。牛奶也是过敏性嗜酸细胞性食管炎的主要变应原之一，该病以食管的嗜酸性粒细胞炎症为特征，常有胃食管返流症状。婴儿通常有喂养困难、反复吞咽动作，吐奶、呛咳、哭闹、生长发育迟缓等；儿童及青少年会有胃部烧灼感、腹痛、呕吐、体重不增、进食梗阻、吞咽困难、食物嵌顿等主诉。常规返流治疗对其无效。常见的并发症有食管狭窄、感染和穿孔等。过敏性嗜酸性粒细胞性胃肠炎相对少见，一般以腹痛为首发症状，常伴有恶心、呕吐、腹胀，也可出现腹泻，严重时呈粘液脓血便，体重减轻的症状。 【防治要点】包括饮食治疗，回避牛奶等可疑过敏食物；激素治疗口服或吸入糖皮质激素；其他药物包括肥大细胞膜保护药如酮替芬、色甘酸二钠；抗白三烯类如孟鲁司特钠；质子泵抑制剂如奥美拉唑抑酸治疗；手术治疗等。 3、非IgE介导的反应 — 非IgE介导的反应通常会延迟发作，一般发生于摄入食物超过2小时后。传统的抗组胺药物对非IgE介导的的慢性腹泻无明确治疗效果。 ●食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征(FPIES) — 主要发生在婴儿。最常见的过敏原是牛奶。典型表现为摄入致病性变应原后2-4小时内出现严重的呕吐和腹泻，造成重度脱水、嗜睡，有时甚至还会造成休克。其一般状况通常比其他非IgE介导性过敏性胃肠病患者更严重。大便常为水样便，偶尔伴有黏液，但也可能出现肉眼可见的血性腹泻(黑便)。慢性FPIES中呕吐呈间歇性发作，但可以发展得很严重，导致脱水。患者可能还存在吸收不良，体重增长不良、生长迟滞较为常见。实验室检查异常包括低白蛋白血症、贫血和白细胞增多。FPIES的症状会在剔除致敏食物后消退，但可能需要数周至1个月才能见到改善。 【防治要点】回避饮食，对症处理，补充水电解质。牛奶蛋白过敏的患儿可给与深度水解配方喂养。如效果不佳，可改用氨基酸配方治疗。 ●食物蛋白诱发的结肠直肠炎（FPP）— 牛奶几乎与所有的食物蛋白诱发的结肠直肠炎有关。食物蛋白诱发的直肠炎/直肠结肠炎通常见于其他状况良好、母乳或标准配方奶喂养的≤6月龄婴儿，表现为带血丝的黏液性稀便，偶尔有腹泻。主要的致病食物是牛奶和大豆。 【防治要点】如果维持母乳喂养，母亲应忌口牛奶、乳制品及其他引起腹泻的可疑食物。如果病情3日内无改善，需要采用深度水解配方喂养奶粉。如效果不佳，可改用氨基酸配方治疗。患儿预后良好，1岁左右大多数可以耐受所有回避的食物。 ●食物蛋白诱发的肠病(FPE) — 多见于≤9月龄婴儿，表现为添加诱发性食物后数周内发生迁延性腹泻。患儿大多存在生长迟滞，部分存在吸收不良。由于现在大多会在发生症状后换用低敏配方奶喂养，该表现已大幅减少。 【防治要点】回避牛奶、乳制品及其他引起腹泻的可疑食物，对症处理。如果病情无改善，需要采用深度水解配方喂养奶粉。如效果不佳，可改用氨基酸配方治疗。患儿预后良好，3岁左右症状逐渐消失。 ●乳糜泻（麸质蛋白过敏）–又称谷蛋白敏感性肠病，是一种免疫介导的炎症性疾病。该病在婴幼儿中通常表现为慢性腹泻、厌食、腹部膨隆、腹痛、生长迟滞或体重减轻、骨质丢失、牙釉质发育不良。有时还有呕吐表现。在年龄较大儿童和成人中胃肠道表现类似，但通常较轻，包括脂肪泻、体重减轻，以及吸收不良导致的营养素、维生素缺乏的体征。诊断主要根据小肠活检结果，以及血清抗麦角抗体（AGA）、抗内膜抗体（EMA）、组织转谷氨酰转肽酶抗体（tTG-IgA）筛查诊断。 【防治要点】回避麦胶类食物的摄入，给与支持疗法。 ●食物诱发的肺含铁血黄素沉着症(Heiner综合征) — Heiner综合征是一种由食物超敏反应引起的肺部疾病，主要的致敏食物是牛奶。这种疾病主要累及婴儿。其症状包括咳嗽、反复发热、哮鸣、鼻充血、复发性中耳炎、咯血、生长迟滞、呼吸困难、腹绞痛、厌食、呕吐、腹泻和便血。患者可能牛奶蛋白抗体IgG升高，还可能存在牛奶特异性IgE。 【防治要点】对于伴随有乳糜泻的患者，推荐采用无麸质饮食。对于大多数其他患者，全身性糖皮质激素治疗是主要的治疗方法，部分患者需要免疫抑制药物。儿童及青少年患者更常出现病程进展较快，预后也更差。 ●婴儿腹绞痛–部分牛奶蛋白过敏婴儿会发生腹绞痛。有研究显示，在部分患儿中，改用大豆配方奶或水解牛奶配方奶或是从膳食中剔除牛奶后，腹绞痛的症状得到改善，而再激发会加重症状。 ●便秘–牛奶蛋白过敏或耐受不良可能是婴儿和儿童便秘的原因之一，特别是对于难治性慢性便秘患儿，因此，对于常规治疗效果不理想的患儿应注意牛奶蛋白过敏的因素。 五、牛奶蛋白过敏的患儿如何喂养 对婴幼儿幼儿而言，奶和乳制品不仅是钙和维生素D的主要来源，也是脂肪和蛋白质的主要来源。还可提供维生素B12、B2、B5、维生素A和磷等营养素。因此剔除牛奶对儿童营养的影响较大。 母乳喂养的婴儿 — 如果在母亲膳食没有限制的情况下，婴儿没有出现过敏症状且生长良好，那么哺乳母亲就不必从膳食中剔除牛奶蛋白。如果CMPA婴儿有过敏症状及生长问题，哺乳母亲应该尝试完全回避牛奶蛋白。完全剔除牛奶会影响母亲的营养摄入，母乳成份分析有助于母亲营养摄入的评估。也可反映母体内维生素A、B族、D、烟酸、硒、碘及胆碱的浓度水平。母乳中钙含量不受母亲钙摄入量的影响。若母亲膳食中缺乏这些维生素和矿物质，可补充复合维生素矿物质补充剂来增加母乳中这些营养素的含量。 配方奶喂养的婴儿 — 配方奶喂养的婴儿若发生CMPA，则需要避免含有完整牛奶蛋白的配方奶。深度水解牛奶蛋白配方奶和氨基酸配方奶均属于低敏配方奶。绝大多数CMPA婴儿深度水解配方喂养就足以消除症状，但部分患儿可能需要使用氨基酸配方奶。 国际过敏专家共识小组的一项总结报告建议： ●对于大多数CMPA患者，推荐使用深度水解配方奶，而非氨基酸配方或大豆配方奶，因为90%以上的CMPA婴儿能够耐受深度水解配方奶。 ●在下列情况下，推荐使用氨基酸配方奶： 婴儿存在IgE介导的CMPA、发生全身性过敏反应的风险高，且尚未使用深度水解配方奶。 所有过敏性嗜酸细胞性食管炎患者。 婴儿使用深度水解配方奶时仍然存在过敏症状。 生长不良的婴儿使用深度水解配方奶后并未改善。 六、自然病程 大多数CMPA患儿最终都可耐受牛奶。非IgE介导的CMPA往往比IgE介导的CMPA更快缓解。有研究表明，大多数IgE介导的CMPA患儿到3岁时已能耐受牛奶。然而，6岁时仍有10%左右的患儿存在CMPA。 预测牛奶耐受的指标包括：牛奶特异性IgE初始水平较低、随年龄增长下降速度较快，以及未合并变态反应性鼻炎或哮喘等。 参考文献： 1.Kirsi MJ: Milk allergy: Clinical features and diagnosis.UpToDate,Jul 2021 2. Mousan G, Kamat D.: Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016 Oct;55(11):1054-63. 3. Corinne K, Robert AW： Food allergy in children: Prevalence, natural history, and monitoring for resolution。UpToDate,Jul 2021 4.李在玲：儿童过敏性疾病防治手册.人民军医出版社，2014.10 （首都儿科研究所 张宝元） 2021.8
张宝元
主任医师
首都儿科研究所附属儿童医院
205人阅读
查看详情
文章 双歧杆菌在儿科临床及保健中的应用
婴儿的营养健康状况与双歧杆菌在肠道中的数量密切相关。 双歧杆菌与宿主之间有着相互依存、相互制约的微生态关系，双歧杆菌对人体的生长发育、营养代谢、免疫机能、衰老及粘膜屏障（定植抗力）等方面都有着重要影响。下面就双歧杆菌的微生态学及其在儿科临床和儿童保健中的应用做一介绍。 一、双歧杆菌在人体肠道的定植过程及婴幼儿肠道菌群构成特点 1、双歧杆菌在人体肠道的定植过程 定植是正常肠道菌群在宿主的特异性定位、定居与繁殖的微生态学现象。定植是正常菌群对宿主产生生态效应和发挥生理作用的前提。新生儿的胎便是无菌的，生后2小时即可检出肠道杆菌、细球菌、链球菌等，其数量不断增加。24小时大肠杆菌占优势，数量达到108~1011/g湿便（Mata，1997）。生后第2天检出的双歧杆菌数量不多，但增长十分迅速，第4~5天开始占优势，此时最先出现的肠道杆菌等数量开始逐渐下降，到第 6天左右减少到108~1011/g（Yoshiora，1983），于第6~7天则建立了以双歧杆菌占绝对优势的肠道菌群。在 母乳喂养儿的粪便中，双歧杆菌占细菌总数的98%，可达108~1011/g。可见婴幼儿肠道菌群的出现与定植也有一定的规律，即最先出现并强烈繁殖的是兼性厌氧菌，并迅速达到高峰。双歧杆菌检出于兼性厌氧菌之后，随着双歧杆菌数量迅速上升，兼性厌氧菌逐渐减少，直至双歧杆菌占绝对优势。造成双歧杆菌成为优势菌群的因素是多方面的，如兼性厌氧菌群和需氧菌的“生物夺氧”，造成的厌氧环境刺激了双 歧杆菌等厌氧菌群的大量繁殖；母乳中的“双歧因子”是人乳酪蛋白的低聚糖部分，是含有N-乙酰-D-葡萄糖胺的糖类，为双歧杆菌合成细胞壁所必需。此外，母乳中的分泌型IgA、乳铁蛋白，以及厌氧菌群发酵糖类而产生的大量有机酸，都可抑制肠杆菌的过量繁殖，而保证双歧杆菌在数量上的优势。近年有关双歧杆菌转换为优势菌群的时间后延的报道，认为这是由于助产技术的发展，更加严格的无菌操作，使新生儿从母亲和产房那里获得双歧杆菌的机会减少。 2、婴幼儿肠道菌群的构成特点 饮食是影响肠道中双歧杆菌质与量的重要因素，尽管在,母乳喂养儿、人工喂养儿以及成年人中双歧杆菌都是优势菌，但他们之间的差别也是不小的。母乳营养儿的双歧杆菌在肠道中成为优势菌所用的时间短，而且数量多。人工喂养儿大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌、梭菌、拟杆菌的数量比母乳营养儿高。随着年龄的增长，双歧杆菌的数量又在变化，从婴幼儿时的1011/g粪便到成人的108~1011/g粪便左右，老年人会更少。婴幼儿粪便中常出现的双歧杆菌是婴儿双歧杆菌、两歧双歧 杆菌b型以及长双歧b型，而成人则以青春双歧杆菌和角双歧杆菌常见。 二、双歧杆菌对机体的生理意义 根据瑞典Gustasson博士的计算，成人所携带的微生物原核细胞总数为1014个（一百万亿），而人类自身的组织细胞只有1013个（十万亿），只有占其携带的全部细胞的10%，90%是微生物的细胞。这个庞大的微生物群与机体是作为一个整体存在的，它们相互依赖又相互制约，与机体进行着物质、能量和信息的交流。因此，有人认为它是像呼吸、循环、消化一样的系统。 1、生物屏障作用：双歧杆菌通过磷壁酸与肠粘膜上皮细胞物相互作用而粘附于肠粘膜表面，与其他厌氧菌群形成特异性的微生态占位，从而产生特征性的生态效应，构成一个生物学屏障，表现为肠道的定植抗力，阻止致病菌和条件致病菌定植与入侵。此外，双歧杆菌在繁殖过程中发酵糖类物质产生的大量醋酸和乳酸，可以酸化肠道，使之保持较低的氧化还原电位（Eh），并调节肠道的正确蠕动，这也是双歧杆菌构成生物屏障的一个重要因素。 2、营养作用：杆菌可以合成多种维生素，如B1、B2、B6、B12、K、叶酸、尼克酸、泛酸等。双歧杆菌产生的酸性代谢产物，可以降低肠道的酸碱度和氧化还原电位，有利于钙、铁离子及维生素D的吸收。当某些因素造成严重的菌群失调时，可以出现维生素缺乏和营养性贫血的症状。双歧杆菌本身能否作为营养被机体利用，或像某些肠道细菌如克雷伯菌属所具有的固氮作用尚不明确。 3、免疫调节作用：双歧杆菌通过肠粘膜潘氏盘细胞的刺激来激活肠粘膜免疫系统，并增加IgA的分泌。Yasui等报告经口给小白鼠双歧杆菌活菌液，同时经口给予流感病毒感染动物，检测小鼠外周血中抗流感病毒的循环抗体IgG，双歧杆菌组小鼠血中IgG抗体含量明显高于病毒对照组，说明双歧杆菌能够增强机体的体液免疫而对病原微生物产生特异性的免疫反应。此外，双歧杆菌还通过激活机体巨噬细胞产生一些重要的细胞因子如IL-2、IL-6、TNF-α而发挥免疫调节作用。 4、抑肿瘤作用：越来越多的实验肿瘤学研究成果证实，双歧杆菌活菌、灭活菌体及其完整的细胞壁肽多糖（cell wall preparation，whole peptidoglycan, WPG ）均具有肯定的抑瘤效果。 5、控制内毒素血症作用：康白（1987）以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、绿脓杆菌及普通变形杆菌的混合菌液灌服大白鼠，通过鲎试验证明已诱发内毒素血症，再用双歧杆菌（DM8504）活菌液灌胃治疗，则鲎试验转为阴性，肠道内双歧杆菌数量增加，肠道革兰氏阴性杆菌也降到正常数量水平。而未治疗的动物鲎试验仍保持阳性，其机理主要是通过双歧杆菌调整肠道菌群平衡，减少了革兰氏阴性杆菌内毒素的释放量。 三、双歧杆菌在儿科临床及保健中的应用 1、婴幼儿营养保健：婴幼儿的营养代谢与双歧杆菌的关系已得到普遍承认，母乳儿与人工儿的营养差别显而易见。母乳中的双歧杆菌因子及其他与双歧杆菌生态代谢有关的因子如SIgA、补体C4、C8、溶菌酶、乳铁蛋白等能促进双歧杆菌成为优势菌群。以双歧杆菌为代表的厌氧优势菌群，在代谢过程中一方面合成大量的B族、叶酸、泛酸等重要的维生素为机体所利用，同时又产生大量的醋酸、乳酸等有机酸，酸化肠道，促进铁钙等营养物质的吸收，有益婴幼儿营养的均衡，增加肠道对痢疾致病性大肠杆菌感染的抵抗力。因此，为了使人工喂养儿也获得母乳儿类似菌群，可补充双歧杆菌制剂或在食物中添加促进双歧杆菌生长的双歧因子，如低聚果糖、异麦芽寡糖等低聚果糖类物质。 2、肠功能紊乱性疾病的治疗：大量研究证实，无论急性腹泻还是慢性腹泻，细菌感染性肠炎还是病毒性肠炎，或旅行者腹泻（水土不服），其肠道菌群本身自稳态均遭到破坏，表现为双歧杆菌等厌氧菌群数量下降，而需氧或兼性厌氧菌群数量增加，二者比例由正常的1000:1下降为1:1，条件致病菌或过路菌大量繁殖而致病。便秘患者肠道菌群的变化也与之相似。这类疾病包括急慢性腹泻、脂肪泻、乳糖不耐受症、消化不良、便秘等的治疗，应用双歧杆菌制剂治疗均收效良好。 3、调整肠道菌群失调：由长期大量应用抗生素、放化疗等引起的菌群失调、外科手术后、婴儿坏死性肠炎以及一些肠道过敏性疾病，双歧杆菌常常减少，补充双歧杆菌可获得比较好的疗效。 4、肝脏疾病的辅助治疗：肝炎、肝硬化患者胆汁分泌不足，下 消化道革兰氏阴性杆菌上行并过度繁殖，释放出大量内毒素，由于双歧杆菌可抑制腐败菌的过盛繁殖，减少内毒素及氨的产生，使血液中的内毒素和氨的含量下降，应用双歧杆菌和低聚糖类制剂治疗肝病、肝昏迷和肝脑综合征也有一定效果。 5、治疗其他疾病：复发性口腔炎、肛周湿疹多与白色念珠菌感染，局部皮肤菌群失调有关，通过口服双歧杆菌抑制该菌，增强局部粘膜的免疫能力，可以加速治愈该病。此外，湿疹患儿肠道菌群出现变化，双歧杆菌多消失，补充双歧杆菌，调整肠道免疫状态，对治疗有益。
张宝元
主任医师
首都儿科研究所附属儿童医院
206人阅读
查看详情
文章 益生菌、益生元、合生元有什么不同？如何选择？
益生菌是指活的微生物，能在人体消化道定植并发挥相应的生理作用，在给予足够剂量时，可实现微生态保护和免疫增强效应，对宿主的健康有利；益生元是一种不被宿主消化的食物纤维成分，如低聚果糖，低聚木糖，水苏糖等，选择性地刺激一种或几种结肠内有益常住菌的活性或生长繁殖，可以导致特定的胃肠道微生物组成和(或)活性改变，起着增进人体健康的作用；合生元则是同时含有益生菌和益生元的联合制剂，或再加入维生素和微量元素等，其既可发挥益生菌的生理性细菌活性，又可选择性地增加该菌的数量，使益生菌的作用更显著持久。 不同的益生菌制剂主要是菌株不同，一般单独应用，根据病情和群紊乱的程度和特点，可以在医生指导下联合使用；一般活菌制剂效果优于死菌。益生菌与益生元合用时会彼此增强活菌效果。治疗目的益生菌补充使用应该注意活菌含量，否则效果将大打折扣。以日常保健为目的补充益生菌可以采用食品级益生菌，合生元。疗程一般7-14天。益生菌制剂不宜与抗生素药物同时服用；在合并某些消化道疾病时，如胰腺炎、胆囊炎，由于肠道内的pH改变，不宜使用益生菌制剂；在有中心静脉穿刺置管时，一般不宜使用布拉氏酵母菌，以防穿刺伤口污染造成真菌血行感染。 对于活菌制剂保存时应注意温度，如芽孢杆菌(整肠生)，布拉氏酵母菌(亿活)耐热，不须冷藏。大多数双歧杆菌，乳酸菌等活菌制剂应根据要求条件贮藏。
张宝元
主任医师
首都儿科研究所附属儿童医院
193人阅读
查看详情
文章 小儿乳糖不耐受及其防治
一、乳糖不耐受症的一些基本知识 1、什么是乳糖不耐受症 乳糖不耐受症是由于乳糖酶缺乏，导致摄入的乳品或乳制品中的部分乳糖不能在小肠消化和吸收而直接进入大肠，产生大量酸和气体，从而出现的一系列腹胀，腹泻等症状。当人体内乳糖酶缺乏时， 我们都知道，乳糖是一种双糖，人的肠道是不能直接吸收双糖的。当食物中的乳糖进入人体，其在小肠内由乳糖酶分解成半乳糖和葡萄糖，从而被正常吸收；而当人体内缺乏足够的乳糖酶时，乳品或乳制品中的乳糖就不能在小肠进行消化吸收转而直接进入大肠，在大肠菌丛的作用下发酵、水解，而引起腹胀，肠鸣，腹泻，胀气等一系列症状。这个现象我们统称为“乳糖不耐受”。 0~1岁是婴幼儿乳糖不耐受的高发期。因为这样发生机制，解决乳糖不耐受要么减少乳糖摄入，要么增加体内乳糖酶。 2、乳糖对小儿生长发育很重要吗？ 乳糖是主要存在于哺乳动物乳汁中的一种双糖，母乳中乳糖含量为 7. 2 g /100 ml，牛乳 中乳糖含量为 4. 7 g /100 ml。由于酸奶中乳酸菌、双歧杆菌等活菌能产生乳糖酶（β-半乳糖苷酶），牛奶中 25% ~ 50% 的乳糖在发酵过程中被乳酸菌分解，使酸奶的乳糖含量降低，容易被乳糖不耐受者消化吸收。 乳制品是哺乳期婴儿主要的能量来源，乳糖的摄入量很高， 是小儿能量来源的重要部分。乳糖为新生儿提供约 20% 的能量。 在生长发育过程中，乳糖不仅在能量供给方面起重要作用，亦参与大脑的发育进程。乳糖亦可作为合成半乳糖苷的原料，组成脑苷脂成分，与婴儿出生后脑的迅速生长密切相关。 3、乳糖酶的生理作用 那么婴儿为什么容易出现乳糖不耐受呢？这是由乳糖酶的特点决定的，乳糖酶位于小肠粘膜绒毛最顶端，在小肠黏膜双糖酶中成熟最晚，含量最低，最易受损，恢复也最慢。 乳糖酶又称 β-半乳糖苷酶，小肠含量较高，在空肠或近段回肠达高峰，末段回肠乳糖酶水平较低。乳糖主要在空肠及回肠吸收，在小肠上皮细胞刷状缘所分泌的乳糖酶作用下水解为葡萄糖和半乳糖，通过细胞的主动转运而吸收。 如果乳糖吸收的任何一个环节出现障碍，都将会导致肠腔内乳糖浓度异常升高，导致乳糖消化不良。这些异常增高的乳糖进入大肠后，肠道内菌群可将乳糖分解为乳酸、短链脂肪酸等酸性物质，同时释放氢气和甲烷，引起腹胀，刺激肠道蠕动造成含气性腹泻。 二、乳糖不耐受的原因 当小肠中乳糖的量超过了乳糖酶的消化能力时 就可以出现乳糖不耐受。主要原因包括以下几种。 1、先天性乳糖酶缺乏: 出生时乳糖酶活性低下或缺乏 ，多为常染色体隐性遗传，此种原因较少见。新生儿期即可发病，患儿多在吃奶后发病，常不能适应母乳喂养 ，摄食后出现明显的呕吐 、水样腹泻，粪便酸性增加，伴有腹胀、肠鸣音亢进等症状，停止母乳喂养后，上述症状很快消失，若不改用免乳糖配方奶，患儿有生命危险。 2、原发性乳糖酶缺乏: 是乳糖不耐受的最常见原因，也称作成人型低乳糖酶症。此型患儿出生时大多数乳糖表达正常，随年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降，哺乳动物包括人类成年时小肠上皮乳糖酶活性约降至出生时的5% ~ 10%。 此型可在新生儿期发病 ，乳糖酶在所有双糖酶中成熟最晚，含量最低，新生儿特别是早产儿 肠黏膜发育不成熟，乳糖酶活性偏低，对乳糖的消化 吸收能力较差，因此新生儿尤其是早产儿可以发生原发性乳糖酶缺乏。原发性乳糖酶缺乏约占世界人口的 70% ，是乳糖不耐受及乳糖吸收不良的最常见原因。 不同人种发病率差异极大:亚洲人中最高，接近100% ; 犹太人、南非人、黑色人种发病率次之，为 50%~80%;白种人发生率最低，在2%~15%之间。 但并非所有原发性乳糖酶缺乏都会出现临床症状，因成年人饮食不以富含乳糖的食物为主，平日乳糖摄入量少不至引起临床症状。 3、继发性乳糖酶缺乏: 在新生儿、婴幼儿比较常见，是由于感染性腹泻、营养不良、肠黏膜慢性炎症、全身感染 、缺氧 、胃肠手、分泌乳糖酶的上皮细胞减少和丢失，以及乳糖酶分泌减少造成。 轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的主要病原。轮状病毒感染时常损伤肠黏膜绒毛上皮细胞，使小肠双糖酶尤其是乳糖酶活性降低，引起继发性乳糖不耐受，出现渗透性腹泻。疾病恢复时随着肠黏膜上皮细胞损伤的恢复，乳糖酶活性也可得到改善。 三、乳糖不耐受症的临床类型 1、生理性腹泻型 国内将生后不久出现腹泻、 大便次数增多但不伴呕吐、 食欲好、 体质量增加不受影响、 到添加辅食后大便自然恢复正常称为生理性腹泻。 其发病机制尚未阐明， 研究发现有不少符合生理性腹泻标准的婴儿粪便乳糖阳性， 采 用去乳糖饮食后， 腹泻在 2 ~ 3 d天内迅速控制。 2、 肠炎后腹泻型 表现大多以急性感染性腹泻起病， 但肠道感染控制 (热退、 大便中脓细胞、 红细胞消失或细菌培养转阴)后， 腹泻仍持续。以往误认为这是对抗生素耐药所致，但更换抗生素后，腹泻仍不见好转。近年来开展粪糖检测后， 发现其中约有 1/3 ~ 1/2 粪糖阳性， 凡粪糖阳性者改用去乳糖饮食后， 腹泻很快停止。 3、迁延性、 慢性腹泻型 此型患儿体质较弱， 常伴有佝偻病、 营养不良， 受凉或饮食不当后出现腹泻， 常规粪便检查未找到致泻病原。 粪糖检测阳性者给用去乳糖饮食后，腹泻逐步减轻，但不像生理性腹泻和肠炎后腹泻二型见效迅速。 4、肠道外感染继发乳糖不耐受 以消化道外症状起病如肺炎、败血症、 脑膜炎等。 病初 大便正常，在病程中出现腹泻，粪便常规阴性，粪糖阳性。 部分患儿在原发病好转后腹泻亦逐步减轻，若用去乳糖饮食，或补充乳糖酶则腹泻控制较快。 四、乳糖不耐受症的常见症状 婴儿期乳糖不耐受症的主要症状为腹泻，典型的粪便为黄色稀便， 带泡沫及酸臭味， 粪便常规、 培养均阴性。 四大常见症状：酸、气、泻、痛。 酸：主要指大便酸臭、蛋花样；口气酸臭；吐奶酸臭；吐奶里有奶瓣。 气：指肠胀气。泡沫便、屁多屁臭、腹胀、打嗝、嗳气。 泻：腹泻，乳糖不耐受最常见的症状，占婴儿腹泻的46%~70%。 痛：指肠绞痛，约40%的肠绞痛是因乳糖酶缺乏引起的。 如果宝宝1、身体无其他疾病；2、喂奶后发作；3腹泻腹胀、无法安抚的哭闹，我们说，如果宝宝出现上述某些症状时，对0-6个月的宝宝，基本就能判定为乳糖不耐受了。为什么呢？因为我们知道，这个阶段的宝宝，唯一的食物来源，也就是影响因子，就只有乳品了。因乳品引起的消化道不适，基本就是乳糖不耐受了。 五、如何诊断乳糖不耐受症 仅凭临床表现难以确诊， 确诊乳糖不耐受症必须有乳糖吸收不良的指标。： 1、乳糖-呼气氢试验 正常情况下人体不产生氢气， 但是在乳糖酶缺乏时，未分解的乳糖在结肠被细菌 分解可产生氢气，吸收入血后通过呼吸排出，测定呼 出氢气的水平可以间接反映乳糖的消化吸收状况。 口服乳糖 1 ~ 2 g/kg， 测空腹及之后呼气中的氢含量。 口服乳糖后呼气中氢的峰值比基础氢量升高 20 × 10-6 以上者可诊断为乳糖吸收不良。 本方法操作简便、无创伤、无痛苦，特异性及灵敏性均较高， 由于小婴儿哭闹、过度换气、禁食不充分、肠道细菌分解乳糖能力弱等特点，易出现假阴性结果。因此临床上很少应用，但在国外有做氢呼气试验的研究报告 2. 大便还原糖及pH值测定: 肠道未分解的乳 糖随粪便排出，大便因含有酸性代谢产物呈酸性，通过大便还原糖测定可判断乳糖分解情况。常用于大便还原糖测定的方法有醋酸铅加氢氧化铵法和改良班氏试剂法，还原糖( + + ) 为阳性。 大便pH测定用广泛试纸测定。乳糖不耐受时，未被小肠吸收的乳糖进入结肠后被细菌酵解产生大量酸性代谢产物，故粪便常呈酸性， pH ≤ 5.5（提示乳糖酶缺乏）， 可作为乳糖不耐受的参考指标。 优点为无创、简单、便宜，婴幼儿接受度好，可用于婴幼儿。缺点是需要新鲜便标本，标本留取困难，受肠道细菌等环境因素影响较大，且判读结果时可能因标本颜色出现误差。 3. 乳糖耐量试验: 先测空腹血糖，然后服用一定量乳糖(成人50 g，儿童1 ~1.5 g/kg)作为负荷量，半小时后测定葡萄糖浓度，如果血糖上升低于 20 mg/dl，并出现临床症状提示有乳糖吸收不良。本法可受到 胃排空、肠蠕动、营养状况和葡萄糖代谢情况的影响，但因其假阴性、 假阳性率较高， 且需多次采血检查， 近年来已较少应用。 4. 尿半乳糖测定: 原理：乳糖在小肠中经乳糖酶分解产生的半乳糖大部分被肝脏转化为葡萄糖，极少部分可由红细胞代谢或随尿排出，尿中半乳糖经半乳糖氧化酶作用生成半乳糖己二醛糖和过氧化氢。当乳糖酶活性降低时，患者尿中半乳糖水平明显降低。 此方法只能间接说明体内是否分泌了乳糖酶，再转而说明是否存在乳糖不耐受，无法测定乳糖酶的含量或活性水平，且尿中半乳糖的含量受多种因素的影响，从而通过尿半乳糖检测来诊断乳糖不耐受，不具有参考意义！ 5、双糖酶检测： 本法是直接测定乳糖酶的方法，须做小肠黏膜活检，为创伤性检查，操作时有一定难度，双糖酶测定方法又比较繁琐，要求条件比较高，故必须酌情掌握指征，不推荐作常规检查。不适合用于婴幼儿。 6、去乳糖饮食试验 如果没有条件作上述任何一项乳糖吸收不良测定方法时， 可观察限制乳糖后的反应进行治疗性诊断。 用去乳糖饮食后腹泻停止， 加用乳糖后症状复现， 重复2次，结果一致也可诊断为乳糖不耐受症。 7、基因检测：多用于遗传学研究，未在临床广泛推广。 六. 乳糖不耐受的治疗 1、婴幼儿乳糖不耐受的诊断性治疗 疑似症状：结合病史，如婴幼儿有酸、气、腹泻或肠绞痛的症状时，怀疑为乳糖不耐受。 乳糖酶治疗：喂养时在奶液中补充乳糖酶滴剂或去乳糖饮食后，上述症状缓解或消失。 验证：停用乳糖酶滴剂或饮食中添加乳糖后症状恢复。 诊断：即可初步诊断为乳糖不耐受，继续使用乳糖酶滴剂进行治疗即可。 2、 饮食治疗: 饮食回避既是乳糖不耐受的诊断手段，也是乳糖不耐受的主要治疗方法。 （1）去/低乳糖奶粉：可以根据临床症状轻重选择去乳糖配方或低乳糖配方奶粉，去乳糖配方奶粉常用麦芽糊精或玉米粉替代乳糖，保留原有的营养成分，但应用疗程一般不宜超过两周，因其热量偏低。 原发性乳糖不耐受患儿的临床症状与进食乳糖的量密切相关，对重症乳糖不耐受应首选去乳糖配方，症状多在 1 ~ 2 天后缓解。之后选低乳糖配方，可以少量多次的摄入乳制品以增强肠道对乳糖的耐受性，对乳糖耐受性增强后再逐渐恢复成母乳或普通配方奶。 （2）酸奶: 用双岐杆菌或乳酸杆菌做成的酸奶， 奶中的乳糖约有50%可被细菌酵解。 （3）奶酪: 经细菌发酵而成的半固体。 除其中部分乳糖可被细菌发酵外， 因其系半固体，在胃内排空及肠内转运的时间均较慢， 因而可减轻乳糖不耐受的症状。 （4）豆浆: 不含乳糖， 蛋白质含量较高， 价格低廉， 但含豆腥味，部分患儿不愿饮服。 （5）米、 面制品: 不含乳糖并容易消化， 但若单独应用， 易产生蛋白质营养不良。 据文献报道， 乳糖酶缺乏人群，多数能耐受 6.5 ~ 12.5g乳糖， 相当于125 ~ 250 ml 牛奶。 乳糖不耐受症状不太严重患儿可将奶制品少量分次应用。 2、补充乳糖酶 乳糖不耐受是因乳糖酶缺乏引起，最佳选择是补充乳糖酶。少量的乳糖摄入可以诱导乳糖酶的分泌，增强肠道对乳糖的耐受性。 纠正原发性乳糖不耐受的推荐方案： 美国儿科学会（AAP）指出：回避乳糖会影响骨矿物质的吸收和沉淀，不建议婴儿和儿童回避含有乳糖类的食物（母乳和奶制品），可以补充乳糖酶或者喂养经过乳糖酶处理的奶液来应对乳糖不耐受。当回避乳糖时则需要额外补充钙剂。 临床推荐方案指出，因乳糖不耐受是因乳糖酶缺乏引起的，因此最佳的选择是补充乳糖酶；而又因婴儿出现的乳糖酶缺乏多属于阶段性的，因此，在补充乳糖酶的同时，还需要保证少量的乳糖摄入，来诱导婴幼儿自身乳糖酶的分泌，增强肠道对乳糖的耐受性，从而从根本上纠正阶段性乳糖酶缺乏。 3、辅助药物治疗 （1）补充益生菌制剂： 双岐杆菌、乳酸杆菌能酵解、 利用乳糖，而且这些细菌在酵解乳糖时只产酸，不产气，因而不会产生腹胀、肠鸣等不良反应。 建议使用人体肠道正常菌群的益生菌，如双歧杆菌、乳酸菌、酪酸梭菌等菌种。 （2）补充钙及维生素 D制剂：乳糖能促进钙吸收，采用无乳糖饮食时， 钙的吸收量明显减少，因而必须补充钙及维生素 D。 （3）中药 健脾止泻中药，可获良效。 4、对症治疗：及时纠正水、 电解质及酸碱失衡。 养。 5、病因治疗 如系继发性乳糖不耐受症必须去除病因， 如有细菌性肠炎应用抗生素；如有佝偻病或营养不良应给予支持疗法。 先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖。 继发性乳糖不耐受症，乳糖酶活力恢复所需的时间，个体差异很大，急性乳糖不耐受症多数在 1-4 周内恢复， 迁延性和慢性腹泻，多数有肠黏膜损害，乳糖酶修复较慢，通常需数周至数月。
张宝元
主任医师
首都儿科研究所附属儿童医院
197人阅读
查看详情
共4条记录共1页
张宝元医生的个人成就
总访问
135 次
总文章
4 篇
在线服务患者
3 次
患者评价
2 个
获得锦旗
0 个
入驻时间
2024-06-03 12:50:34
张宝元医生的治疗经验
在线问诊的患者
3 人
随访中的患者
0 人
桂公网安备 45050202000590号 桂ICP备202200128号-5