友谊农场职工医院

高血压是人类健康的“隐形杀手”，容易引起多种并发症。目前对于高血压的治疗，很多患者朋友认为“血压降得越低越好”，其实不然。血压降得太快、太低，反而会严重影响人体重要器官，引发一系列严重并发症。

容易造成脑动脉供血不足

血压控制过低，容易造成脑动脉供血不足，特别是一些高龄老年患者朋友，更容易发生体位性低血压，出现头晕目眩等症状，容易摔倒造成继发损害。

心脏血液灌注不足

舒张压如果过低(低于 60~65mmHg )时，会造成心脏舒张期供血不足，反而会诱发心绞痛。一些老年患者朋友，由于动脉硬化比较严重，舒张压多会偏低，这种情况下降压要权衡药物对舒张压的影响，建议最好不要低于 60~65mmHg。

肾脏损伤

血压降得太快，会引发肾脏供血不足，导致肾脏小动脉硬化，管壁增厚，管腔变窄，进而继发肾实质缺血性损害。

除了高血压急症外，降压治疗应缓慢进行，不能求之过急，持续、平稳降压才是正确的降压原则，血压达标通常需要 1-3 月。不同人群因为年龄、基础疾病的不同，降压目标也各不相同。高血压患者应严格遵医嘱用药，将血压控制在目标范围内。科学降压，应牢记以下几点：

降压药不可一成不变

老年人高血压容易受情绪、环境、天气、用药而出现较大波动，所以降压药不能一成不变，以免影响降压效果。高血压患者每年应按时复诊，在医生的指导下合理调整降压药种类。

注意假性高血压

假性高血压是指在使用普通袖带测压时需要较高的气囊压力才能阻断血流，所以获得的血压值就有升高的现象，但实际上并没有高血压。假性高血压多发于严重动脉硬化的人群中，如果在服用降压药后出现头晕的情况，应警惕假性高血压。

年轻人高血压别急吃药

对于血压轻度或早期的年轻高血压患者朋友，很多专家都不建议马上用药，要先明确病因，排除是否有肾病、肾血管、内分泌或基因遗传性高血压等。所以，对于年轻高血压患者来说，药物治疗并非首选，明确具体病因后，医生会制定合适的治疗方案。

40 岁以上人群一旦出现胸闷、胸痛、憋气等症状，应在病情未发作前马上含服 4～6 粒速效救心丸，以便及时、有效地预防心绞痛的发作、降低心肌梗死的发生率。一旦发生心绞痛、心肌梗死，应立即舌下含服 10-15 粒速效救心丸并及时送往医院救治。

对于中医而言，更加关注得病的“人”，不是疾病本身，这点与西医完全不同。

中医认为，人生病必定是阴阳气血的失衡，不论是外邪入侵，还是内脏失和，通过四诊和参，辨证论治，经过药物或非药物疗法，最终达到“阴平阳秘，精神乃治”。

作者 | 王健

文章首发于 | 骨科王健医生头条号

 

41岁的陈先生，不久前，在意外摔倒后出现右膝疼痛不适的情况，活动受限。当时出现意外后，家人立即将其送去了医院，当地医院X线检查示“未见骨折”（未见报告单），未行进一步治疗。

 

 

随后，其右膝关节明显疼痛不适伴活动受限，症状反复发作。期间予针灸、按摩对症治疗，但症状较前逐渐加重。于是又在家属陪伴下去了当地三甲医院，行MRI检查示“右膝关节退行性变，外侧半月板前角变形撕裂；右侧髌上囊积液，膝关节积液；右腓骨头内异常信号，考虑良性肿瘤或肿瘤样变”，予以药物治疗（具体药物不详），效果不佳。

 

 

现患者为求进一步诊治入住我院，门诊以“右膝关节扭伤”收入我科。询问其具体情况，得知有既往“颈椎病”史10余年，平时会出现颈项部疼痛，偶伴头晕、双手麻木，未行特殊诊治。3年前，又有腰痛情况，偶伴双足麻木，但都未予特殊诊治。

 

入院后，患者诉颈项部及腰部疼痛，请脊柱骨科会诊后建议：1、忌长时间低头，加强颈背肌功能锻炼；2、排除相关用药禁忌后暂予药物对症治疗。随后，我科予相关药物口服治疗。

 

入院后完善相关检验及检查，结合患者各方面情况，建议手术。在和患者及家属沟通过后，在全麻下行“右膝关节镜检治疗术”，术程顺利，术后予止痛、护胃、止吐、补液等治疗。

 

休养后复查，右膝X光片未见右膝骨质明显异常。现患者一般情况可，生命体征平稳，伤口愈合情况可，患肢功能锻炼可，家属要求出院。

 

 

最终诊断：1、右膝关节扭伤；2、右膝外侧半月板前角、体部损伤；3、右膝髌股关节炎；4、右侧腓骨头病变性质待查；5、四肢麻木查因；6、颈椎病；7、腰椎间盘突出(L3/4)；8、混合性高脂血症；9、低蛋白血症；10、高尿酸血症。

 

嘱其注意休息，低脂低嘌呤饮食，加强营养。但患者右侧腓骨头病变性质未明确，出院6个月后复查MRI，若右膝出现疼痛、局部肿物等病情变化，及时就诊。并且，患者四肢麻木原因未明确，出院后完善四肢肌电图检查，于神经内科进一步诊治。针对患者颈椎病、腰椎间盘突出，出院后脊柱骨科随诊。

 

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挤痘痘真的会引发颅内感染吗？

脊髓损伤的截瘫患者是临床常见而病情比较严重的一种疾病，这种疾病的话，还是可以治疗的，但是根治或者完全恢复到以前的可能性还是非常小的，只能够尽量的改善临床症状。

出现了截瘫方面的问题，需要及时的到当地三甲医院的康复科检查治疗，详细的了解一下脊柱方面的情况，根据检查的结果来选择药物。一般情况下需要选择活血化瘀和营养神经方面的药物，比如说血塞通片，胞磷胆碱钠片，甲钴胺片这一类的。

在药物治疗的基础上，病情稳定了就需要尽早介入康复治疗才行，比如说针灸，推拿，穴位注射，截瘫肢体功能训练的治疗。药物治疗，康复治疗，综合性的处理，这样的话临床症状才能够得到改善，要注意身体的防风保暖，尽量不要受凉感冒了，要多注意个人卫生，防止褥疮或者是尿路感染的出现，要及时处理才行。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

 

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

 

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

 

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

 

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

 

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

 

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

 

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

 

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

 

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

 

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

 

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

 

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

 

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

 

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

 

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

 

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。