广州市达康经济发展有限公司卫生所

肥胖和与代谢综合征相关疾病，包括糖尿病和多囊卵巢综合征，是子宫内膜癌的危险因素。另外，雌激素过量，包括分泌雌激素肿瘤和激素替代激素(如不含黄体酮的雌激素治疗)，增加女性子宫内膜癌的风险。他莫昔芬治疗也会时子宫内膜癌风险增加。预防子宫内膜癌的因素包括胎次(胎次与子宫内膜癌风险成反比)和口服避孕药。口服避孕药可将子宫内膜癌的风险降低30-40%，长时间使用可增加保护作用，这种保护作用在停止使用后可以持续数十年。

 

子宫内膜癌的手术治疗和分期

手术是早期子宫内膜癌治疗的主要手段，分期是基于手术后病理进行的评估。对于大多数患有子宫内膜癌的女性来说，可用的手术方法包括腹腔镜或机器人切除子宫、子宫颈、输卵管和卵巢，以及前哨淋巴结评估。两项随机手术试验表明，微创手术与传统开腹手术相比，术后并发症发生率显著降低，改善短期生活质量。然而，两项长期随访研究显示，不同手术方式的患者总生存率无显著差异。

 

多年来，子宫内膜癌的初始手术评估就包括对盆腔和主动脉旁淋巴结行标准淋巴结切除术，超过30%的患者会出现淋巴水肿，短期风险包括手术时间延长和失血量增加。过去十年中，前哨淋巴结策略已得到不断发展和完善。将吲哚青蓝染料注入宫颈，识别并切除双侧前哨淋巴结(如果没有识别出前哨淋巴结，则进行单侧特异性淋巴结切除术)，并对前哨淋巴结进行病理学超分期。

 

为确定前哨淋巴结策略是否可能遗漏阳性盆腔淋巴结，进行了一项多中心前瞻性队列研究，在前哨淋巴结定位后进行了完整的淋巴结切除。在385名女性中，86%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为2.8%。一项类似的研究中对高风险患者进行了研究，结果显示89%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为4.3%。

 

初次手术后，使用FIGO2009分期系统对子宫内膜癌进行分期；AJCC的TNM分期系统也可以与FIGO分期结合使用。

 

早期子宫内膜癌的辅助治疗

近75%的子宫内膜癌患者为FIGO I期疾病，5年总生存率超过90%。多项前瞻性研究尝试如何识别复发风险高的早期子宫内膜癌患者，并对其进行有效的辅助治疗。然而，到目前为止， 还没有发现能提高总体生存率的辅助治疗策略。

 

I期子宫内膜癌，肿瘤1级或2级，子宫肌层浸润小于50%的女性患者，生存率为97%，不需要辅助治疗。其余I期患者可根据年龄、肿瘤分级、组织学特征、肌层浸润程度以及淋巴血管浸润的存在与否，分为低-中风险、高-中风险和高风险亚组，但对亚组的具体标准还没有达成共识。多项研究表明，辅助治疗对高-中风险亚组患者的生存没有益处；一个重要的进展是降级治疗，从全骨盆放射治疗转向阴道近距离放疗或监测。

 

处于疾病早期但风险较高的患者，即那些肿瘤3级且子宫肌层浸润程度达到50%以上的患者，无论淋巴血管受累程度如何，复发风险都会增加，传统上需接受盆腔放疗。两项大型前瞻性研究， GOG–249试验和PORTEC-3试验，纳入了早期高危患者，但没有一项研究发现何种治疗策略可比盆腔放疗更有生存优势。目前研究 将辅助治疗进一步局限于阴道穹隆近距离放疗，特别是手术分期为早期高危的患者。

 

早期子宫内膜癌的一个重要亚组是具有 浆液性组织学特征的患者。这些肿瘤患者有很高的远处转移风险，即使疾病仅限于子宫内膜。I期浆液性疾病患者有较高的盆腔外复发风险，通常推荐包括系统化疗(卡铂和紫杉醇)和阴道近距离放疗在内的辅助治疗，但还没有前瞻性随机试验显示出生存获益。这种方案也可用于罕见的侵袭性类型的早期肿瘤，如癌肉瘤。

 

晚期和复发性子宫内膜癌的治疗

子宫内膜癌分子学特征在指导晚期和复发性子宫内膜癌的治疗中至关重要。除了组织学分析外，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)状态的评估，MSI(微卫星不稳定)，以及HER2状态的评估，对浆液性癌也很重要。

 

对于HER2过度表达的子宫浆液性癌患者，将 曲妥珠单抗加入卡铂和紫杉醇方案中可延长无进展生存期。这种三联用药方案对接受初始治疗的子宫浆液性癌患者的疗效，要大于复发性疾病患者。目前，对于其他复发性子宫内膜癌， 卡铂+紫杉醇被认为是标准治疗方案，中位无进展生存期为13个月，总生存期为37个月。在化疗中加入贝伐珠单抗和其他生物制剂的研究没有显示出任何获益。对于晚期和复发性子宫癌肉瘤的患者，一线治疗策略是卡铂+紫杉醇。

 

对于晚期或复发性、肿瘤1级或2级、ER和PR阳性的子宫内膜癌患者，自1961年以来， 激素(特别是孕酮)一直是一种治疗选择。不幸的是，没有随机试验比较一线治疗中化疗和激素治疗的疗效。临床上，化疗可作为晚期和复发性疾病的一线治疗，激素治疗适用于身体状态有限的女性的二线或三线治疗。 孕激素可单独使用，但联合疗法的临床试验结果表明，联合治疗的疗效更好。醋酸甲地孕酮和他莫西芬的序贯治疗，患者缓解率为27%，53%的缓解可持续20个月以上。

 

近期，抗雌激素治疗和生物制剂的新型联合疗法被证明是有效的，可作为子宫内膜癌的二线或三线治疗。依维莫司+来曲唑的客观缓解率为32%。在一项单组随访研究中，将二甲双胍加入到依维莫司+来曲唑方案中，客观缓解率为28%，PR阳性患者缓解率为45%。根据一项随机试验的初步数据，将依维莫司+来曲唑与他莫西芬和醋酸甲孕酮序贯治疗方案进行了比较，结果显示两组的疗效相似，前者可显著降低血栓发生的风险。可以考虑单独使用芳香化酶抑制剂、氟维司群或他莫昔芬，但 单药治疗的缓解率通常比联合治疗低。

 

对于二线或三线治疗失败但身体状况较好的患者，标准治疗方案的选择包括 贝伐珠单抗、紫杉醇和阿霉素。可使用下一代测序技术检测患者的基因突变情况，看患者是否符合临床试验的条件，例如，PI3K通路突变。

 

参考文献：

N Engl J Med. 2020;383(21):2053-2064.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

引产中的产程管理及注意事项：

• 引产时应严格遵循操作规范，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征的引产。
• 根据不同个体选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
• 不能随意更改和追加剂量。
• 操作准确无误。
• 密切观察产程，仔细记录。
• 一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。
• 若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候，应：

1. 立即停止使用催产药物。
2. 立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）。
3. 静脉给子宫松弛剂，如羟苄羟麻黄碱或 25％硫酸镁等。
4. 立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给予人工破膜术，观察羊水有无胎粪污染及其程度。

经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩可能，或病情危重，应迅速选用剖宫产终止妊娠。

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宫颈癌主要由高危型人乳头瘤病毒 HPV 持续感染导致，由于病因明确，宫颈癌是目前唯一可用疫苗预防的癌症。

HPV 疫苗接种是宫颈癌的一级预防措施，WHO 推荐对未发生性生活的 9~14 岁女孩进行接种将获得最佳的预防效果，我国指南也建议 HPV 疫苗接种的重点对象是 13~15 岁女孩。在 HPV 疫苗可行、可支付、具有成本-效益比、不会减少首要目标人群的资源投入、不会减少宫颈癌筛查项目的投入的情况下，也推荐在 15 岁及以上女性中开展 HPV 疫苗接种。

WHO 推荐 HPV 疫苗接种结合定期宫颈癌筛查是宫颈癌的最佳防控策略。

作者 | 于晓云
文章首发于 | 中医美容产后调养于大夫微博

 

明星妈咪女性产后调理不能盲目，这需要根据产妇的身体体质来针对性的进行调节。只有根据产妇体质的不同，进行恰当的食补与食疗，才能收到的良好的效果，才能实现“第二次投胎”改善身体体质的真正目标！一起来看看吧。

 

产后女性体质不同如何调理

 

1、寒性体质

 

特性：面色苍白，怕冷或四肢冰冷，口淡不渴，大便稀软，频尿量多色淡，痰涎清，涕清稀，舌苔白，易感冒。

 

适用食物：这种体质的产妇肠胃虚寒、手脚冰冷、气血循环不良，应吃较为温补的食物，如麻油鸡、烧酒鸡、四物汤、四物鸡或十全大补汤等，原则上不能太油，以免腹泻。

 

食用温补的食物或药补可促进血液循环，达到气血双补的目的，而且筋骨较不易扭伤，腰背也较不会酸痛。

 

 

忌食：寒凉蔬果，如西瓜、木瓜、葡萄柚、柚子、梨子、杨桃、橘子、蕃茄、香瓜、哈密瓜等。

 

宜食：荔枝、龙眼、苹果、草莓、樱桃、葡萄。

 

2、热性体质

 

特性：面红目赤，怕热，四肢或手足心热，口干或口苦，大便干硬或便秘，痰涕黄稠，尿量少色黄赤味臭，舌苔黄或干，舌质红赤，易口破，皮肤易长痘疮或痔疮等症。

 

适用食物：不宜多吃麻油鸡。煮麻油鸡时，姜及麻油用量要减少，酒也少用。

 

宜用食物来滋补，例如山药鸡、黑糯米、鱼汤、排骨汤等，蔬菜类可选丝瓜、冬瓜、莲藕等较为降火，或吃青菜豆腐汤，以降低火气。腰酸的人用炒杜仲五钱煮猪腰汤即可，才不会上火。

 

不宜多吃：荔枝、龙眼、苹果。

 

 

少量吃些：柳橙、草莓、樱桃、葡萄。

 

3、中性体质

 

特性：不热不寒，不特别口干，无特殊常发作之疾病。

 

适用食物：饮食上较容易选择，可以食补与药补交叉食用，没有什么特别问题。如果补了之后口干、口苦或长痘子，就停一下药补，吃些上述较降火的蔬菜，也可喝一小杯不冰的纯柳丁汁或纯葡萄汁。

 

女性产后饮食原则

 

产后饮食原则一：主副食搭配

 

主副食要变换搭配吃，一成不变的细粮或粗粮都很难唤起新妈妈的胃口。

 

提倡食物之间的同类交换，比如杂粮、细粮互换，不同种类肉食的互换。精米精面就是常说的细粮，杂粮主要是指小米、燕麦、玉米粉、糙米、标准粉、赤小豆等。

 

产后饮食原则二：多喝白开水

 

要多喝一些温的白开水，避免冷饮。饮料和酒精类饮品不适合月子里的女性饮用，应该多喝一些温热的白开水，补充大量出汗时体内丢失的水分。

 

千万不要因为天气炎热或怕出汗而喝冰水或是大量食用冷饮。

 

产后饮食原则三：少食多餐

 

产后女性每天应以少食多餐为原则，不妨在原来一日三餐的基础上加上早点（大概10点左右）和午点（下午3点左右）。

 

饮食讲究质量先行，食物要少而精，食物品种应多样化，水分要多一些，烧煮方式以细软为主。每次吃一点不但不至于反胃，反而逐渐地就提起对食物的兴趣了。

 

所以不妨在原来一日三餐的基础上加上早点和午点吧。

 

产后饮食原则四：荤素搭配

 

产后女性要注意合理营养，为了从食物中获得各种营养素，增加食欲，使身体尽快恢复，饮食不仅应该营养丰富，而且应该多样化。

 

最好是荤菜和素菜兼用，粗粮和细粮搭配，植物蛋白和动物蛋白混合着吃，还要多吃新鲜蔬菜和水果，不要偏食，充分满足机体对各种营养素的需要。

 

女性产后在补充营养是应该遵循的饮食原则，这样做可以让你的身体恢复的更快。​​​​

 

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我的一个患者朋友，四十多岁，高血压，冠心病，去年放了支架，规律用药没间断，各项指标控制都挺好，突然有天问我，平常服降压药控制的血压在 125/80 左右，这几天居然增高到 145/95 左右了，很纳闷，我就问他有没有熬夜、喝酒、发脾气等等一些不良的生活行为，他说没有，我又问有没有增加别的什么药物，他想了想，说最近看中医，开了“补中益气丸”，跟降压药等一起用呢。

于是，我交代他服用降压药后间隔两个小时再用这个中成药，每天再测测血压看，过了两天回访，果然血压控制得跟之前差不多了，他很奇怪，就问为什么。其实，生活中我们都知道“食物相克”这一说法，但“毒物即剂量”，是否出现毒副作用是基于一定的量才能出现的。而“药物相克”却少有人关注，与其说是“相克”，更准确的说法是“药物的相互作用”，是指 2 种或 2 种以上的药物同时或在一定时间内先后应用时，在机体因素的影响下，因为彼此之间的交互作用而发生的药动学或药效学的变化，临床表现为药效增强或者毒副作用加重，也可变现为药效减弱或毒副作用的减轻。

中成药“补中益气丸”中含有甘草，由于甘草具有水钠潴留的作用而引起高血压，因而与降压药联用可发生药理性拮抗作用，甚至降压失败或者出现高血压。

同时，甘草还会影响糖皮质激素、利尿药、抗肿瘤药、降糖药等药物的作用。

其他中药成分如丹参、当归、川穹、三七、黄芪、黄柏、黄芩，连翘等等都与某些西药有不同程度的相互影响。

当然，如果实在避免不了要服用，建议相隔两个小时以上，这样的话，彼此的药物成分相对代谢差不多了，相互作用就小多了。