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胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,中年以上男性多发,40~60岁高发,男女之比为3~4:1。在我国,胃癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首,发病率呈上升趋势。中医上并无胃癌专门的病名,根据临床表现,一般可归属于“胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。早在2000多年前的医学典籍《黄帝内经》,《四时气篇》说到:“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘。
胃癌的病因:
中医认为胃癌的病因病机主要为饮食不节、情志失调、劳倦内伤或邪毒外侵,致气滞、血瘀、痰凝、毒蕴,互结与胃,形成胃癌。长期饮食不节,情志不舒所致。病变由肝脾郁结、气机不畅,进而发展为气滞血瘀,痰凝食积,诸邪蕴久,蓄毒成癌,浸淫胃脘,损伤胃气,形成邪实正虚之证。认为脾胃虚寒、饮食不节、气滞郁结是主要发病因素;癌毒扩散与正气耗散是肿瘤转移的根本病因和主要病机。
中医怎么治疗胃癌?
胃癌虽属中医脾胃病,但不能以一般的脾胃疾患论治。胃癌大致分为癌前、术前、术后、放疗或化疗(中)后、终末等期。中医对于癌前病变一般针对湿、热、痰、郁、瘀、毒、虚等病理因素,予以辨证施治;
1、术前治疗以消瘤抗癌、缩小肿块为目的。
2、术后注重培补正气,提高机体免疫功能,健脾和胃,减少复发。
3、放疗或化疗(中)后期的治疗侧重于益气养血,减轻毒性反应,并提高机体对放疗、化疗的敏感性,增加放疗、化疗的效果,同时可以适当配合消瘤抗癌。
4、晚期胃癌患者全身机能衰弱,或者癌细胞已经广泛转移,甚至出现恶病质,这时虽然肿瘤负荷很大,但患者正气已虚。此时治疗的重点已不是消瘤抗癌,而应注重整体功能的维护,健脾养胃,益气养血,以尽可能地提高患者的生活质量。治疗晚期胃癌,通过六君子汤扶正固本增强人体正气,提高机体的免疫功能,而兼化痰湿可以抑制肿瘤生长,配伍清热解毒的白花蛇舌草等药抗肿瘤。
在治疗过程中应强调审证用药,积极调整患者的脏腑气血功能,有助于消除或缓解癌症患者的临床症状,提高患者生存质量,延长生存期。
预防胃癌的6个生活关键点:
1、定时、定量饮食,切忌暴饮暴食、进食过烫的食物,以免刺激或损伤胃黏膜。
2、多吃含维生素A、B、E及β胡萝卜素的食品;适当增加蛋白质、豆制品,增强抵抗力。
3、被污染的水含多种致癌的金属离子,一定喝自来水或纯净水。
4、很多胃癌患者性格内向、不善言谈。中医认为,抑郁、郁闷的心情易致气滞血淤,形成癌肿。
5、腌菜含有大量亚硝酸盐和二级胺,在胃内适宜酸度或细菌作用下,可合成亚硝胺类化合物,这类化合物属强致癌物质。油炸、烘烤、烧焦食物也含有此类致癌物质。
6、患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人,需定期检查、及时治疗,消除癌前病变,预防胃癌发生。
有癌症家族史的人,建议定期体检,监测自身身体变化。
文章图片来源于网络,作品版权归原作者所有。
京东互联网医院医学中心
作者介绍:徐晓丽,中国中医科学院硕士。主要研究方向为中西医结合,对中医针灸、养生保健有独到见解。
肠内营养的选择是根据患者的病情和需求来决定的。首先,医生会进行全面评估患者的营养状态和消化吸收功能,确定是否需要肠内营养支持。
其次,医生会根据患者的病情、手术类型、胃肠道功能和预期治疗时长等因素,制定个性化的肠内营养方案,包括配方成分、摄入途径和用药管理。在选择肠内营养时,患者和家属也需要积极参与,与医生充分沟通,了解治疗方案的具体内容,做好治疗的准备和配合。
参考文献:
[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.
[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.
[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.
妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要,是挽救生命的潜在措施。
由于产前诊疗的改善,发达国家妊娠相关AKI的发病率较低,但最近十年来,研究发现,美国的发病率几乎增加了3倍,可能是因为以下原因所致:孕妇年龄较大,合并症较多,AKI检出率较高,妊娠期高血压的发病率增加,肥胖率增加。相比之下,发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降,但发病率仍然高于发达国家。在印度,住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示,妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。
妊娠期AKI的诊断
临床实践中,妊娠期AKI的诊断并未标准化,因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低,会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势,在特定的临床环境下,即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如,在新发高血压的女性患者中,伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少,就反映了AKI的可能,需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括,全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。
妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI,与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药(NSAID)引起的肾损伤,是产后AKI的常见原因。
诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加,这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI,例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态,如怀疑栓塞性疾病, 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因,如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎,可能会有重叠表现,需要详细评估。
当实验室评估AKI无法下诊断时,可以考虑肾活检,因为明确诊断有助于采取合适的治疗,超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险,尤其是妊娠25周后, 建议活检在妊娠早期和中期进行,最好避免在妊娠晚期进行活检,除非AKI治疗可显著改善母婴结局。
根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响,在可行的情况下,应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说,在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择,尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险,包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估,定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况,包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。
妊娠期AKI的处理
妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行,由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括:确定肾损伤的原因,静脉液体复苏,必要时及时开始透析,必要时提前分娩。
静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要,但对于有先兆子痫的女性,因为有发生肺水肿的风险,因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似,例如,对代谢性酸中毒使用补碱疗法,对容量超负荷使用袢利尿剂,对贫血患者输血,对高钾血症使用钾结合剂。
AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂,当对孕妇使用时,应权衡风险和益处。抗代谢药物,如霉酚酸酯,由于其致畸性,在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇,但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物,是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标,因此应经常监测药谷浓度。
重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗,需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩,则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。
血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗,包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者,治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性,如果血浆置换失败, 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗,在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性(血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少),短期获益还是存在的,目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。
总结
妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间,应定期监测肾功能,特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理,以改善产妇和胎儿结局。目前,妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识,需要继续探索其长期影响。
参考文献:
Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
有网友在网上平台咨询:病人确诊晚期肺癌,肺穿刺病理是小细胞肺癌,但有腺癌成分,是否可以靶向治疗?
肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌(SCLC),占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌(NSCLC)成分相混合的,称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等,以混合鳞癌最常见,混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中,复合型小细胞肺癌为12%~28%,而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%,这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少,导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。
复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似,常见于中老年伴有长期吸烟史的男性,男性约占发病总人数的 70%,中位发病年龄60岁,中央型肺癌约占80%,处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系,且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层,发生部位一致,多表现为中央型团块病灶,且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大,肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官,造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现,少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变,亦可合并有胸腔积液和心包积液。
2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中,在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案,目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴,采用相同的治疗模式。
1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗,术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。
2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗,标准化疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)及EC(依托泊苷+卡铂)。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。
3.广泛期患者首选联合化疗,体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分,复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌,有效率在50%左右。
回到文章开头的问题,对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗,首先必须先进行基因检测。有报道显示,EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%,而在复合型小细胞肺癌中,可达到15%~20%,一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益,但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱,拒绝化疗,在有敏感基因突变的前提,可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变,也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼,但使用期间需密切关注出血风险。
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