患儿骨折或治疗后石膏固定注意事项
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王佳琦
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亲爱的家长您好：
很多患者因骨折，做过手术或者保守治疗行石膏固定，也有一部分因髋脱位，脊柱侧弯以及其他矫形手术行石膏固定，以下是您孩子在石膏固定及拆除过程中所注意的事项：
1．石膏固定后，密切观察手指/足趾血运，如果颜色发暗、青紫、肿胀、患儿感觉疼痛、活动不灵活等情况，应立即复诊！
2. 加强患肢手指/足趾活动锻炼，但应避免患肢剧烈活动、货重，以免骨折移位，影响固定效果，石膏如有移位、脱落，应及时复诊。
3. 石膏固定早期应适当抬高患肢，以减轻肿胀。
4. 如果皮肤瘙痒难忍，可在石膏外面轻轻敲击。禁止用长条样的物体伸入石膏挠痒，以免损伤皮肤。
5. 避免石膏接触水，如需洗澡，请用防水物品将石膏裹紧以免进水。
6. 注意不要将异物塞入石膏中，如硬币、笔帽、瓶盖等，以免损伤皮肤。
7．防止大小便污染石膏，以免造成皮肤湿疼、溃烂以及污染刀口导致感染。
8．石膏固定部位会有毛发增长现象，石膏拆除后会慢慢恢复。
9．在拆除石膏的过程中有石膏锯划伤皮肤的风险！
10．科室周一至周天均有小儿骨科专家门诊，如有问题及时与我们联系。
科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。
科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。
山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
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距下关节脱位（Subtalar Joint Dislocation，STJD）是指高能量暴力（坠落伤、车祸伤等）作用下，足过度内翻或者外翻，导致距舟关节和距跟关节脱位，而胫距关节和跟骰关节位置关系保持正常。因涉及到多个关节，STJD又称为距周关节脱位[1]。STJD发生率很低，约占全身关节脱位的1％[2]，在儿童则更为罕见。儿童STJD需注意鉴别是否合并撕脱性骨折，必要时可行CT检查明确诊断，如无明显禁忌证（开放性外伤、血管神经损伤、多发骨折），首选手法复位石膏固定，禁止反复暴力复位。儿童STJD在国内外鲜有报道，山东大学附属山东省立医院2016年11月收治了1例STJD患儿，手法复位后恢复良好。现做如下报道。 患儿男，12岁，2016年11月9日做侧弓步蹲动作时扭伤左踝部，顿觉疼痛剧烈，不能负重，于当地医院就诊，X线检查示可疑距下关节脱位，未行处理，转入我院。查体：左踝固定在内翻、跖屈位，略肿胀，前足内收，跟骨内翻，内侧皮肤松弛，外侧紧张（图1）；触痛，以内踝为著，主动和被动活动均明显受限；足背动脉及胫后动脉搏动可，末梢循环正常，足趾活动尚可。为明确诊断，行双踝CT检查，结果显示左侧距下关节和距舟关节内侧脱位（图2-3），左侧距下关节“O”形征不连续（详见讨论）。因而，结合病史、查体、影像学检查，诊断为“左侧距下关节脱位”，决定给予手法复位石膏固定。 患儿在清醒状态下平卧于检查床，左下肢外展约30°使其离开床沿，同时保持水平。术者右手掌握住足跟，拇指放在距骨头外侧，余四指置于跟骨内侧面；左手从内侧握住前中足。助手双手置于小腿近端，呈拔河状。术者和助手同时发力做持续对抗牵引，力量逐渐增加。牵引到约2min时，术者将“跟骨前足复合体”（前中足和跟骨）依次逐渐旋后、外展、背伸，使其绕距骨向外旋转；同时，右手拇指向内侧按压距骨头。“跟骨前足复合体”旋转至踝关节中立位时，术者有明显的复位感。在此位置下，行短腿管型石膏固定。复位后即刻复查CT，结果显示距跟、距舟关节对位关系恢复正常。 石膏固定4周后，复查X线示距跟、距舟关系良好（图4），去除石膏，踝关节外观正常，各关节活动可，无疼痛（图1）。嘱其开始功能锻炼，免负重行走，再2周后正常行走。伤后2年半，电话随访示左踝关节外观正常，踝关节功能良好，行走无疼痛。 讨 论 儿童距下关节脱位（Subtalar Joint Dislocation，STJD）十分罕见[3-8]，相关文献较少，均为病例报道，详见表1。STJD根据跟骨前足复合体与距骨的关系可分为内侧脱位、外侧脱位、以及前、后脱位四类，其中约80%为内侧脱位。内侧型脱位多因足呈跖屈后暴力内翻，距跟、距舟韧带撕裂所致[8-15]，外侧型脱位则由外翻暴力引起[16-23]前后型脱位更为少见[13,24,25]。本文病例年龄为12岁，与既往报道病例相比年龄最小。患儿体育锻炼时做侧弓步蹲动作，左踝关节过度内翻造成脱位，属于STJD内侧脱位。 STJD由于罕见，可能造成漏诊或误诊。在诊断过程中需要结合踝关节X线和CT来诊断。X线平片显示为整个足处于内翻位，距下、距舟关节紊乱，但是由于多骨重叠明显，没有特征性的诊断标准，可能造成诊断不清。三维CT可以从多个方向显示畸形，图像清晰。本例诊断过程中，我们采用双侧对比发现：在横断面上，正常距跟关节之间的跗骨窦呈近似“O形”，而STJD中这一“O形”明显消失，变成不规则形，表明跟骨相对于距骨向内侧脱位；在冠状面和矢状面上也可以看到“O形”，由于本例属于内侧脱位，变形程度不如横断面明显。复位后的CT显示“O形”征恢复正常。因此，我们认为，这一征象可以作为STJD的CT诊断标准之一。 对于单纯闭合性STJD，提倡尽早闭合复位，复位前仔细分析移位方向，利用与创伤能量相反的作用机制进行，但禁止反复暴力手法复位，必要时可在麻醉下进行[10,11,15]。复位后石膏固定3-4周，合并骨折5-6周，推荐早期功能康复[20]。尽管大部分闭合性STJD比较容易复位，但文献报道仍有20% 左右的复位失败率 [1]。闭合复位失败的STJD，多因合并距骨、舟骨骨折，伸肌支持带、胫后肌腱、趾短伸肌或者舟骨的阻挡[6，11,14,22]。对于闭合复位失败、开放损伤以及并发其他骨折均应行切开复位，视情况选用内固定或者外固定[9,12,18,19]。Hsu[26]认为对于骨折移位大于2mm、4周内新鲜骨折、骨折块较大除外其他禁忌均应行切开复位。 STJD的短期并发症包括韧带、肌肉及神经损伤，感染，长期并发症包括距下关节、距舟关节骨性关节炎，骨质疏松，距骨缺血性坏死[9,11,12,14-16,18,20,21]。单纯性STJD及早闭合复位多数恢复良好，无骨性关节炎等表现[10，11,15]，相关研究表明内侧型STJD预后优于外侧型STJD[20]，开放性损伤或合并距骨骨折更容易出现距骨缺血性坏死及骨性关节炎，踝关节功能长期随访往往较差[17]。 STJD由于其较低的发病率，导致很多临床医生对其认识不足，一定早诊断早治疗，对于诊断不明确的病例可行CT检查，看是否合并其他骨折或者损伤，手法复位后还可行MR检查明确软组织及韧带损伤情况[8]。对于儿童STJD预后多良好，本例患者未出现距骨坏死及踝关节功能障碍和畸形，避免反复闭合手法复位，减少血管神经损伤，早期功能康复，可减少远期并发症。对于内翻型STJD可利用手法闭合复位，是一种有效，值得推广的治疗方式。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
王佳琦
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亲爱的家长您好： 很多患者因骨折，做过手术或者保守治疗行石膏固定，也有一部分因髋脱位，脊柱侧弯以及其他矫形手术行石膏固定，以下是您孩子在石膏固定及拆除过程中所注意的事项： 1．石膏固定后，密切观察手指/足趾血运，如果颜色发暗、青紫、肿胀、患儿感觉疼痛、活动不灵活等情况，应立即复诊！ 2. 加强患肢手指/足趾活动锻炼，但应避免患肢剧烈活动、货重，以免骨折移位，影响固定效果，石膏如有移位、脱落，应及时复诊。 3. 石膏固定早期应适当抬高患肢，以减轻肿胀。 4. 如果皮肤瘙痒难忍，可在石膏外面轻轻敲击。禁止用长条样的物体伸入石膏挠痒，以免损伤皮肤。 5. 避免石膏接触水，如需洗澡，请用防水物品将石膏裹紧以免进水。 6. 注意不要将异物塞入石膏中，如硬币、笔帽、瓶盖等，以免损伤皮肤。 7．防止大小便污染石膏，以免造成皮肤湿疼、溃烂以及污染刀口导致感染。 8．石膏固定部位会有毛发增长现象，石膏拆除后会慢慢恢复。 9．在拆除石膏的过程中有石膏锯划伤皮肤的风险！ 10．科室周一至周天均有小儿骨科专家门诊，如有问题及时与我们联系。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
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文章 陈旧性股骨颈骨折的手术治疗
儿童股骨颈骨折并不常见，约占所有儿童骨折1％，大多数（80-90％）股骨颈骨折是高能量伤害（车祸伤、坠落伤）所致[1]，受伤大于3周应定义为延迟治疗，延迟就诊股骨颈骨折更为少见，治疗十分棘手，预后往往较差。 摘要 ：[目的] 外翻截骨治疗儿童陈旧性股骨颈骨折疗效分析。[方法] 2016年至2021年对4例Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折的患者行手术治疗，手术方式均为股骨外翻截骨、 LCP-PHP固定，收集患儿一般资料，术前及术后影像学资料。[结果] 4例患者均顺利手术，切口均一期愈合。所有患者随访9~23个月，平均（18.50±6.45）个月。随访过程中，患者均无再损伤，无翻修手术。与术前相比，末次随访时，患者的VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）。4例患者均行走正常，无明显跛行，下蹲活动正常，均恢复日常生活和运动能力。[结论]外翻截骨是治疗陈旧性股骨颈骨折的一种有效的治疗方式。 关键词：外翻截骨；陈旧性股骨颈骨折；儿童 在延迟就诊的患者中，局部血运的破坏以及骨折端的硬化很容易导致骨折的不愈合乃至股骨头缺血性坏死的发生[2]，加之骨骺的损伤、骨折的不稳定及过早的负重又会出现各种畸形，骨骺早闭、髋内翻、肢体不等长发生率较高[3、4]，如何提高骨折愈合率及减少股骨头坏死的发生率成为治疗的首要目标，为验证外翻截骨治疗陈旧性股骨颈骨折的有效性，2016年至2021年手术治疗的4例Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折的患者纳入本研究，报告总结如下。 1 临床资料 1.1一般资料 2016年至2021年在本院治疗的股骨颈骨折的患者，按照纳入及排除标准进行病例的筛选与收集，纳入标准：1、病人有明确的外伤史；2、年龄小于18岁；3、骨折时间超过3周；4、X线诊断为股骨颈骨折；5、符合Pauwels III型股骨颈骨折。排除标准：1、有心脑血管疾病、肝肾疾病不适宜手术的；2、代谢性骨病或病理性骨折；3、多发骨折合并髋臼骨折、骨盆骨折；4、脑瘫、多发性关节挛缩、先天性无痛无汗症。共有4例患者纳入本研究，收集患儿一般资料，术前及术后影像学资料，根据Harris量表评估患儿髋关节功能。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。 1.2手术方法 所有患者均术前经影像学检查明确诊断，手术过程所有患儿均取侧卧位，全麻，患肢、髋部常规消毒铺巾。股骨近端外侧切口，逐层暴露股骨近端，C臂机透视下自股骨颈前方打入第1枚定位针，用以确定股骨颈方向，自大转子下方打入第2枚定位针，与股骨轴线平行（根据术前测量颈干角计算拟外翻角度），并保持其所在平面与第1枚针平行，透视位置良好，于大腿远端垂直于股骨干打入第3枚定位针用以测量前倾角。根据钢板形状定位截骨位置并行股骨截骨，方向股骨干垂直，截骨断端以合适的LCP-PHP固定。确定截骨处固定牢固、对位对线良好后结束手术。 1.3评价指标 记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），髋关节活动度（ROM）和Harris量表评估髋关节功能，Pauwels角、颈干角、双侧下肢长度差评价影像学指标。 1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0软件分析进行统计学分析。计量数据采用（x̅±s）表示，资料呈正态分布时，采用配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1临床结果 4例患者均顺利手术，手术时间（161.25±51.05）min，切口长度（10.75±2.98）cm，术中失血（192.50±86.94）ml。切口均一期愈合。所有患者术后髋人字石膏固定6周。石膏拆除后1个月患肢不负重下地活动，3月后恢复完全负重活动。 随访9~23个月，平均（18.50±6.45）个月。随访过程中，患者均无再损伤，无翻修手术。随访结果见表1。与术前相比，末次随访时，患者的VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）。 末次随访时，4例患者均行走正常，无明显跛行；下蹲活动正常；均恢复日常生活和运动能力。 2.2影像评估 患者影像评估结果见表1，与术前相比，术后骨折线Pauwels角显著减少（P<0.05）。与术前相比，末次随访时患者的双侧肢体长度差显著减小（P<0.05），而颈干角显著增加（P<0.05）。至末次随访时，所有患者均达到骨折与截骨愈合，固定物无松动。所有患儿均未见股骨头缺血坏死、股骨头塌陷或关节明显退变等改变。典型影像见图1。 3 讨 论 陈旧性股骨颈骨折的治疗方式有很多，包括外翻截骨、带血管的肌瓣、血管髂嵴、血管腓骨、及不带血管胫骨移植[5-6]，腓骨移植用来治疗延迟就诊及不愈合股骨颈骨折以往已作为推荐[6、7]。但许多耗费时间，并且需要丰富的经验及技巧。带血管的骨瓣选取时创伤较大，很多血管存在变异，对于缺乏显微外科经验的医生来说操作不便，加之转移血管存在长度限制以及扭转风险，并不适合所有的骨科医师。 而外翻截骨具有诸多优点，它改变了骨折线的方向，能把骨折处的剪切力转变为压缩力，促进骨折的愈合[8]，外翻截骨还可以同时纠正髋内翻及肢体短缩，手术方式单一，花费少，能提供稳定固定[9、10]。根据Pauwels原始规则，所有骨折Pauwels角度应转变为I型，有文献建议将Pauwels角矫正至25°以内[11]，而较大角度Pauwels角增加了股骨头缺血性坏死及不愈合可能性[12]。Magn[9]报道48例病例中44例进行了转子间外翻截骨，骨折完全愈合。Gupta[13]报道运用Pauwels截骨治疗60例延迟就诊股骨颈骨折，56例愈合，Pauwels角平均由65°降低到26°。Said[14]报道36例不愈合及延迟就诊股骨颈骨折患者，35例行外翻截骨后愈合。 但是一味的考虑矫正Pauwels角至正常范围可能会因过度外翻使得股骨解剖过度变形，对功能造成较大影响。有研究表明外翻截骨后大于对侧15°的颈干角会造成更差的功能[15]，在我们治疗的患者中有1例因过度外翻产生了髋臼覆盖不足的问题在骨折愈合后再次矫正了颈干角，术后功能恢复良好。 本研究的目的在于评价外翻截骨治疗陈旧性股骨颈的疗效，为治疗提供更好的方法。作者体会如下：（1）外翻截骨相对简单有效，所有患者术后VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）,术后均恢复日常生活和运动能力。（2）术前对患者应充分评估，整体考虑， Pauwels角矫正到合适的角度，特别注意前倾角的调整，避免为追求矫正Pauwels角而过度外翻，即使没有矫正至Pauwels I 型，也符合外翻截骨的原理，有利于骨折的愈合。（3）关注双下肢长度差异、下肢力线、股骨头血运及髋臼覆盖问题。 综上，对于儿童陈旧性股骨颈骨折转子下外翻截骨一种有效的治疗方式，由于样本量少，远期疗效仍需进一步观察。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
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