乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）会显著降低患者生活质量（QOL），由于各地诊断手段不同，发病率也有所差异。有研究报道，乳腺癌确诊后的3个月至20年间，BCRL的总体发生率为16.6%。腋窝淋巴结清扫术后（ALND）淋巴水肿发生率达到19.9%，表明每5个幸存者中就有1个可能发生BCRL，87.1%-89%的BCRL患者为术后2到3年内确诊。接受前哨淋巴结活检的患者，在治疗后6至12个月时，BCRL的发生率为0%到63.4%。以上数据表明，BCRL持续是一个比较严重的问题。

 

癌症相关淋巴水肿的干预贯穿始终，从乳腺癌诊断开始，一直到癌症治疗期间和治疗后的生存期。在推荐干预措施时，需要基于个人临床表现来指导临床医生做出决策。近日，美国物理治疗协会(APTA)肿瘤小组发布了乳腺癌相关淋巴水肿的干预指南，本指南指出在术后出现淋巴水肿3个月以上时，应考虑诊断为淋巴水肿，以区别于术后肿胀。虽然本指南最初旨在治疗所有上象限淋巴水肿，但由于缺乏针对乳腺癌以外人群的临床试验，使得本指南只能用于BCRL。具体来说，由于躯干和胸部诊断测量的局限性，本指南制定了直接影响上肢BCRL以减容为目标的干预措施。

 

本指南目的是确定针对组织液增加和上肢体积增加的干预措施。尽管许多其他损伤、活动限制都有可能发生在受BCRL影响的个体中，但本指南是为了确定影响间质液增加和整体肢体容积损伤的干预措施。根据指南，体积测量或脑电双频指数（BIS）被确定为目前诊断和测量间质液增加的淋巴水肿治疗有效性的最佳标准。也存在与BCRL相关的其他损伤和活动限制，如疼痛和生活质量下降，应由临床医生进行处理。临床医生在确定诊疗计划时，应考虑本指南提供的证据，以及患者的临床表现、患者偏好和目标。

 

术后早期干预

应与跨学科团队协作制定术后运动和恢复的活动方案，并在监测不良事件的同时逐步增加基于个体化定制的运动。

术后应进行个性化锻炼，并逐渐增强。

针对腋窝淋巴结清扫术患者：在术后诊疗计划中加入手动淋巴引流（MLD）可能并不能降低BCRL的发生风险；为淋巴水肿高危患者提供合身的压缩护具，配合上肢运动和膈呼吸，可能会减少淋巴水肿的发生。

 

前瞻性监测模式和发现亚临床淋巴水肿

通过前瞻性监测及早发现高危人群的亚临床淋巴水肿，可改善预后。

通过BIS来监测或体积测量可以从术前评估开始，术后第一年每3个月重复一次，然后每两年重复一次，持续5年。

对亚临床淋巴水肿的干预包括教育、自我按摩和使用压缩护具。

如果早期亚临床淋巴水肿在最初的保守治疗后持续存在或发生进展，可能需要更强化的干预手段，如完全减充血治疗（CDT）。

 

建议有风险或亚临床淋巴水肿人群进行锻炼

术后至少1个月后开始个性化训练，可以进行渐进式阻力训练。

应给患者提供个性化的有氧运动方案。

对运动耐力和不良反应的监测最初至少每周进行一次，然后根据临床表现逐渐减少频率。

 

BCRL确诊患者的干预措施

早期淋巴水肿(ISL I期)

如果发现淋巴水肿的早期体征和/或症状，一线治疗策略包括使用压缩护具，进行锻炼规划，并接受淋巴水肿的患者教育。如果一线治疗失败，建议进行CDT治疗。压缩护具（衣服或绷带）应根据患者的淋巴水肿阶段和损伤情况进行穿戴，并与患者协商。

 

中期和晚期淋巴水肿(ISL II期和III期)

对于中期和晚期BCRL患者，建议用CDT来缩小肢体体积。压缩绷带和运动是CDT的关键组成部分，也应该采用。

调整后的CDT方案，例如缩短MLD或不采用MLD，可能在长期减少体积方面与未调整CDT的结果类似。

在所有治疗阶段，压迫干预措施应根据患者的淋巴水肿时期、损伤程度和患者偏好进行调整。

在II期和III期BCRL中，肌贴可以减少上肢体积，但不能替代短拉伸压缩绷带。如果在BCRL患者中使用肌贴，临床医生应密切监测不良事件。

一旦通过第一阶段临床治疗中达到稳定减容，应建议进行家庭内护理，包括自我减容，使用压缩护具；如果需要，可适当进行夜间压缩，并推荐锻炼。

在第二阶段的家庭护理中，可以考虑使用标准或先进的间歇式气动压缩装置。监测体积变化与随访可能是最佳的长期减少体积的策略。

对于已有上肢淋巴水肿的患者，或许可考虑低水平激光治疗联合压缩护具或CDT治疗。

 

所有BCRL患者的运动建议

对于(0-III期)BCRL患者，应进行个性化的有氧和阻力运动训练。阻力训练应以低强度开始，缓慢加强。因癌症相关治疗而出现并发症的患者应由专家进行评估并作出运动建议。

应该使用包含膈呼吸在内的连续近端到远端练习来促进体积缩小。

压缩护具联合运动可能会有获益。

瑜伽可能是一种安全的运动形式，但没有证据表明对淋巴水肿患者减少体积有效。

 

所有BCRL患者的其他治疗策略

对于放射治疗后超过3个月且存在BCRL风险的患者，除了伸展、运动和疤痕按摩外，肌筋膜治疗（MFT）可能是安全的。

没有足够的证据支持使用针灸来减少上肢体积。

 

未来的研究建议

未来的研究应对参与者特征、诊断标准和干预措施进行标准化定义。例如，许多研究包括了BCRL所有分期的个体，确定特定分期的针对性干预措施和确定适当剂量是至关重要的。建议未来的研究纳入更大的样本量和进行更长期的随访；提出对高危患者的干预措施；对前瞻性监测模式和每一项干预措施进行高质量的试验；进行早期前瞻性干预，并得出包括剂量和类型的结果；基于疾病分期和风险提出进行干预措施的时间和剂量；患者年龄、社会经济状况、保险等对治疗的影响；非乳腺癌引起的上淋巴水肿；各种压缩护具类型的比较，包括泡沫，设备，绷带和服装；运动对淋巴系统的影响；干预措施的成本效益；辅助治疗对CDT的影响等。

 

参考文献：

Phys Ther. 2020; 100(7):1163-1179.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。