心血管疾病是孕产妇发病和死亡的主要原因，如急性冠脉综合征、缺血性性疾病、心衰等。随着近年来孕产妇平均年龄的上升，妊娠期急性冠状动脉综合征、心肌病和其他心血管并发症的患病率也在上升。本文对此类患者的管理提供了指导意见，包括从孕前到急性期管理再到分娩。

 

心肌病和心力衰竭

妊娠期心力衰竭的管理非常复杂，需要跨学科合作。妊娠期心肌病相关的并发症包括心力衰竭、心律失常或血栓栓塞。对于有明显心室功能障碍的孕妇，随着血容量的增加，心力衰竭的症状可能在怀孕中期就会出现。

 

心力衰竭的处理包括 继续使用β受体阻滞剂，如果有必要，应使用利尿剂，并停止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)和盐皮质激素受体拮抗剂。出现难治性急性心力衰竭症状可能会考虑分娩。

 

孕前咨询

针对有心肌病的女性，应仔细审查既往病史、进行诊断检测和检查药物使用情况。评估应由具有妊娠期心血管疾病专业知识的心脏科专家和母婴专家进行。

 

避孕

由于妊娠期心肌病引起的产妇和新生儿发病率和死亡率很高，因此讨论避孕问题对所有心肌病的女性来说都非常重要。这类女性在产后发生左心室血栓的风险也会增加。 建议采取高效的避孕方法。

 

肥厚型心肌病

大多数患有肥厚型心肌病的女性孕期并不复杂，但症状性心力衰竭和心律失常，特别是室性心律失常和心脏猝死的风险也会增加。 在有严重左心室功能障碍或严重的症状性左心室流出道梗阻的情况下，应避免怀孕。肥厚型心肌病的整体处理与其他病因的心力衰竭相似，但也有一些差异，例如需要考虑左心室流出道梗阻的可能性。

 

妊娠高血压疾病

在饮食和生活方式调整方面，妊娠高血压疾病的管理应与非妊娠期患者相一致。卧床休息、限制体力活动、减轻体重和极低钠饮食不应该被用于治疗高血压或预防先兆子痫。妊娠期降压药物可选择 拉贝洛尔、硝苯地平和α-甲基多巴。

 

血压通产在孕早期和中期会有所下降，因此在这些阶段，一些患有慢性高血压的女性可以减少或停止服用降压药。对于有严重高血压的孕妇，定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，建议进行降压治疗；但也出于对损害子宫胎盘灌注的考虑， 不鼓励过于激进的降压，目标血压范围为120-160/80-110mmHg，有潜在心血管疾病或终末器官损伤的女性治疗阈值可降低。

 

缺血性心脏病

冠状动脉造影仍然是诊断和治疗心梗病因的金标准。胎儿受辐射影响的风险与胎龄成反比(20周前风险最高)，与辐射剂量成正比(<200mGy时风险最低)，当辐射量<50mGy时，没有胎儿畸形或流产的报告。大多数冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以在这些剂量限制下进行。因此， 如果有冠状动脉造影的临床指征，就应该进行，但要尽力减少辐射暴露。

 

药物治疗

对于近期做过PCI的女性，应记录血管重建的细节，包括病变位置、支架类型(药物洗脱或裸金属)和介入治疗日期。 小剂量阿司匹林是PCI后标准双联抗血小板治疗的一部分，在怀孕期间使用是安全的。过早停止双联抗血小板治疗的风险大于继续治疗对胎儿伤害的风险。

 

急性冠脉综合征

妊娠期急性冠脉综合征(ACS)的治疗与指南推荐的标准治疗策略相似，但需要额外考虑胎儿和母亲的安全。产科和心脏科之间的合作至关重要，应考虑重症监护室的管理。如果孕妇病情恶化，可能需要紧急分娩。

 

药物治疗

在围产期， ACS/急性心梗的标准药物治疗策略可能需要改变。肝素不会穿过胎盘，在怀孕期间被认为是安全的，但在分娩前必须停用。P2Y12抑制剂必须在局部麻醉前7天停止使用，以减少硬膜外血肿的风险。可以使用硝酸酯类药物，但要密切监测以避免血压过低。

 

PCI

与非孕妇一样，孕妇出现ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或不稳定的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)时，应进行直接PCI治疗。血流动力学稳定的低风险NSTEMI孕妇，没有持续缺血且左心室功能正常时，可以考虑进行药物治疗。STEMI或不稳定NSTEMI的孕妇，无论孕期状况如何，都应该采取侵入性治疗策略。

 

溶栓治疗

怀孕期间，溶栓治疗是相对禁忌的，只应该在无法进行直接PCI的紧急情况下使用，因为使用溶栓治疗可能会加重冠状动脉病变。

 

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)通常由血管壁内出血引起，SCAD可能发生在怀孕的任何阶段，超过三分之二的病例发生在产后。妊娠相关SCAD的女性往往有更严重的表现，包括血流动力学不稳定和多血管夹层。在危险因素方面，妊娠相关SCAD的女性更可能有生育、多产和先兆子痫史。

 

孕前咨询

有过SCAD病史的女性，妊娠安全性的数据有限。迄今为止最大的队列研究显示，复发率约为15%。考虑到SCAD的不可预测性，针对妊娠期风险分层的建议尚不明确。如果有SCAD病史的女性希望怀孕，则应由多学科团队对患者左心室功能、药物治疗史和SCAD详细病史进行审查。

 

冠状动脉造影和SCAD的管理

妊娠相关SCAD的管理与非妊娠患者的SCAD相似，但孕妇的结局更差。大多数病情稳定的妊娠期SCAD患者首选保守治疗。对于血流动力学不稳定的女性，可以考虑使用主动脉内球囊泵进行机械支持。在ACS患者中，静脉注射肝素是常规做法，但一旦发现有SCAD，就应停止使用。

 

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021; 77(14):1799-1812.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。