74岁的患者，体检结果显示细胞角蛋白19片段偏高，最近有点咳嗽，患有冠心病和高血压，抽烟，想了解可能的原因和处理方法。
就诊科室： 中医内科
根据体检结果和病史，可能存在恶性肿瘤的风险，需要到三甲医院进行复查和胸部CT检查以排除可能性。同时，保持健康的生活方式，避免抽烟等不良习惯。
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患者询问沙棘油糖果对高血压、高血脂、心绞痛的辅助治疗效果及慢性气管炎的改善情况。
就诊科室：中医内科
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医生建议：对于高血压、高血脂和心绞痛的患者，沙棘油糖果可辅助改善病情。但需注意，沙棘油糖果不能替代药物治疗，如有不适请立即停药并咨询医生。平时应注意饮食健康，保持适量运动，避免过度劳累和情绪波动。
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患者年龄较大，患有高血压和冠心病，现出现脚痛症状，咨询关节退行性病变相关问题。
就诊科室：中医内科
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医生建议：建议：患者需谨慎选择药物，避免药物间的相互作用。对于关节退行性病变，除了药物治疗，还需注意生活调养，避免剧烈运动和过度负荷。如症状持续加重，请及时就医检查。注意：用药需遵医嘱，不可自行决定药物使用及剂量。
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糖尿病老人饮食上可以吃无蔗糖添加的食品，牛奶选择一般含有乳糖的即可，若有高血脂、高血压或冠心病，可以选择脱脂或低脂的。
就诊科室：中医妇产科
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医生建议：糖尿病患者饮食上要均衡，多吃蔬菜和全谷物，少吃油腻和高糖食物。牛奶选择一般含有乳糖的即可，若有相关疾病，可以选择脱脂或低脂的。生活上注意均衡饮食和适当运动，以控制血糖和预防并发症。生活建议：均衡饮食，适当运动，保持健康的生活方式。
于清河
主治医师
朝阳县第三人民医院
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文章 冠状动脉扩张怎么办？
冠状动脉异常扩张 1812年，Bougon首先描述了冠状脉异常扩张； 1953年，Trinidad等人发表了49例“冠状动脉瘤”； 两个术语被交替使用来表示冠状血管的动脉瘤样扩张； 冠状动脉瘤样扩张( coronary artery aneurysms,CAAs)被 定义为冠状动脉扩张节段的直径是其正常相邻节段血管直 径的 1. 5 倍以上。 在成人中,如果冠状动脉扩张节段血管直径是正常相邻参考血管直径的 4 倍以上或扩张节段直 径大于 20 mm , 称 为 巨 大 冠 状 动 脉 瘤 ( coronary artery aneurysm, CAA)。 CAA 通常用于表示局限性的冠状动脉扩张,扩张血管节段涉及血管总长度的三分之一以下,而 冠状动脉扩张CAE 则用于表示更长、更弥漫的动脉扩张,扩张血管长度超 过所在血管总长度的三分之一。 报道的冠状动脉瘤发病率范围广泛从0.3%到5%； 男性高； 冠状动脉床的近端比远端多； 右冠状动脉通常是最受影响的动脉(40%)，其次是左前降支(32%)，左主干是受影响最小的动脉(3.5%)。 从病理上，CAAs 患者可以分为三组，动脉粥样硬化组、炎症组以及非炎症组。动脉粥样硬化组或炎症组血管扩张常常累及一支或者一支以上的冠状动脉,而先天性的或者医源性的 CAAs 通常只累及一支冠状动脉。 动脉粥样硬化是成人 CAAs 最常见的原因。大约有 50%的 CAAs 患者合并动脉粥样硬化。 炎症性 疾病(血管炎和结缔组织疾病):如川崎病(Kawasaki disease, KD)、马凡综合征、狼疮都可以导致 CAAs。 其中 KD 是儿童 CAAs 最常见的原因,KD 患儿患 CAAs 的概率可达 15% ~ 25%。 非炎症等其他方面:包括 介入操作相关、感染、毒物中毒、先天性均可造成冠状动脉异常扩张。 可能的风险因素： 临床表现及评估 大多数CAAs在临床上是无症状的，仅在冠状动脉造影或计算机断层扫描时偶然发现。然而，临床症状可由以下原因之一引起: 1)伴有阻塞性动脉粥样硬化疾病可导致心绞痛或急性冠状动脉综合征; 2)大动脉瘤腔内局部血栓形成可导致远端栓塞和心肌梗死(MI); 3)一些CAA和SVGA的大量增大会导致相邻结构的压缩; 4)动脉瘤破裂虽然罕见，但可引起急性心包填塞; 5)即使在没有明显冠状动脉狭窄的情况下，微血管功能障碍引起的应激性心肌缺血。 哪些检查有用？ 造影不一定能看清楚； IVUS有用：它能更好地描绘血管壁结构，并有助于区分真动脉瘤、假性动脉瘤和由于斑块破裂或邻近狭窄而出现动脉瘤样外观的节段；便于辅助PCI； CTA有用； OCT在评估CAA中的使用受到红外光扫描直径的限制. 药物治疗有哪些？ 控制动脉粥样硬化危险因素； 抗血小板/抗凝治疗目前仍在研究；没有高质量的证据支持或反对在这些患者中使用升级的抗血小板或抗血栓治疗方案； 最近的一项研究表明，在CAE和急性冠状动脉综合征患者中抗凝治疗可能具有优势。目前的指南建议抗凝治疗只适用于有较大或迅速扩大CAA的川崎病患者。目前的指南只建议华法林用于大型和巨大 CAA 的川崎病患者； 硝酸盐等血管扩张剂不能用：已被证明会加剧孤立性大CAA或CAE患者的心肌缺血，因此建议避免使用。在 CAAs 患者治疗中使用 β 受体阻滞剂仍 然是一个有争议的问题,即使它们可以降低心肌的氧需求量,但也可能导致血管痉挛； 在川崎病患者中使用静脉免疫球蛋白可导致较高的CAA消退率和较低的MACE发生率； 血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物可能有助于治疗和预防 CAAs 的进展。 钙通道拮抗剂的使用由于其抗痉挛作用,会改善 CAAs 患者慢血流的情况。 冠脉介入治疗 1.研究比较少； 2.动脉瘤状/扩张为罪魁祸首血管PCI ：手术成功率低，无复流高以及远端栓塞风险高； 3.更高的死亡率和支架内血栓。 方案建议 CAA罪犯血管时，恢复血流为主；由于缺乏支持性数据，对无急性冠脉综合征患者进行CAA干预的决定相当复杂； 血栓抽吸； 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂等； 囊状动脉瘤和小假性动脉瘤不累及主要侧分支可采用覆盖支架治疗； 囊状或梭状动脉瘤累及主要侧分支时，可采用球囊或支架；对于SVGAs较大或迅速扩张的患者，或引起症状性外压的患者，使用Amplatzer闭塞器经皮闭合或弹簧圈(伴或不伴PCI)对原生血管进行栓塞是一种可行的手术替代方法。 辅助线圈栓塞或手术 由于缺少大规模的循证医学证据,CAAs 相关的手术治 疗规范主要基于回顾性病例研究以及专家共识。 目前推荐 的外科治疗适应证有:(1)合并严重或者弥漫性冠状动脉狭窄;(2)位于左主干或大分支分叉附近的 CAAs;(3)多发或 巨大的 CAAs(直 径＞ 20 mm,或病变直径 ＞ 参考直径的 4 倍);(4)CAAs 具有严重的机械并发症(压迫心脏以及邻近大血管、瘘管形成、瘤体破裂、瘤体巨大血栓);(5)破裂高风 险,如动脉瘤体积迅速增大;(6)冠状动脉介入术后发生的任何类型的动脉瘤等。 CAAs 的外科手术治疗包括动脉瘤切除或排除、重建、补片或混合修复、结扎合并 CABG。 处理流程图 覆膜支覆膜支架运送的挑战:覆膜支架很硬，通过大的冠状动脉引导导管或导管鞘运送，这增加了手术并发症的风险(支架迁移、夹层、穿孔等)，特别是在弯曲的血管中。它们也限制了侧分支的进入，并可能不完全覆盖动脉瘤，在动脉瘤囊中留下持续的泄漏。在这种情况下，由于严重的扭曲，钙化，或害怕侧分支，不可能放置覆膜支架 支架辅助线圈栓塞技术：一种常用的技术，在治疗脑动脉瘤，可以使用。 支架辅助线圈技术：使用这种技术，通常在支架植入前在动脉瘤内放置微导管，然后在低压下将冠状动脉支架放置在动脉瘤段，然后线圈可以通过微导管包裹支架。然后进行支架后扩张。如果需要，额外的线圈可以通过支架支架推进，但这可能是困难的，通常不是必要。 未满足的需求及展望 以上来源于正规文献，知网和PUBMED搜索获取。
李永光
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 冠心病（九）
一、病初受累血管主要为中膜水肿，中膜平滑肌细胞分离，血管内皮细胞肿胀， 内皮下水肿，但内弹力层保留完整；发病 7～9 天后，炎性细胞浸润，内弹力层破坏及肌层断裂，成纤维细胞增殖，血管结构重建，内膜增生和新生血管形成，可致动脉瘤、血栓、狭窄。 二、临床诊断 1、川崎病合并冠状动脉损害的诊断 日本川崎病研究组制定川崎病患儿冠状动脉扩张诊断标准：＜5 岁患儿冠状动脉内径＞3mm，≥5 岁患儿冠状动脉内径＞4mm，冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大≥1.5 倍或冠状动脉管腔明显不规则。扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚，可产生狭窄甚至闭塞。多为左冠状动脉扩张，占 30%～50%，其中 15%～20%发展为 CAA。 2、美国心脏协会制定的冠状动脉瘤分类 小型 CAA（内径＜5mm）、中型 CAA（内径 5～8mm）、巨大 CAA（内径＞8mm）。CAA 是川崎病最严重的并发症，血管内膜易形成血栓、血管内皮增生致冠状动脉管腔狭窄，发生心肌梗死和猝死，也是川崎病患儿首要死亡原因。如果超声心动图发现血管周围灰度增强、膨胀、冠状动脉未见逐渐变细则提示冠状动脉炎（CAA 前表现）。
叶伟伟
住院医师
驻马店市第一人民医院
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文章 冠状动脉瘤的治疗
一、冠状动脉瘤的治疗 主要采用抗凝及溶栓治疗。 （1）长期抗凝治疗: 小剂量阿司匹林基础上加用华法林 0.1 mg/（kg•d）（剂量调整期间每周测 INR，稳定后每 1 ～ 2 个月测 1 次。调整 INR 至 1.5 ～ 2.5）可降低冠状动脉狭窄及猝死的发生率。其他抗血小板药物，如双嘧达莫、氯吡格雷等也可用于 CAA 抗凝治疗。低分子肝素对婴幼儿更安全，可短期应用于因手术停用华法林时。为预防缺血性心脏病发作和心功能不全，可同时应用 β 受体阻滞剂、CCB、ACEI。 （2）溶栓治疗: CAA 血栓形成或发生冠状动脉阻塞、心肌梗死时需要溶栓治疗。药物包括：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。当 CAA 内径≥ 8 mm 时，应避免重体力活动和剧冠状动脉狭窄的治疗。晚期并发症包括冠状动脉狭窄及心肌梗死等，主要采用介入手术和外科手术治疗。介入手术包括经皮内冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术、经皮腔内冠状动脉药物球囊扩张术。外科手术治疗方法为冠状动脉搭桥手术，具体治疗方法应由心脏专科医师决定。心脏移植适用于重症不可逆性心肌功能不全和冠状动脉病变，且无法进行手术和介入治疗者。
叶伟伟
住院医师
驻马店市第一人民医院
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蔡丽娥
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北华大学附属医院
高血压(121例)
心悸(18例)
专业擅长：冠心病，高血压病，心律失常，心力衰竭，心肌病
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孙国举
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专业擅长：擅长复杂冠心病介入治疗（支架植入及药物球囊治疗）、心律失常射频消融术、起搏器植入(CRT、ICD、希浦系统起搏)及结构性心脏病介入治疗。擅长救治心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、先天性心脏病、高血压、高血脂、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌炎、心肌病、心包炎等
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晋辉
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