我的爱人有肝硬化并发上消化道出血的病史，近期在当地医院进行透析治疗，尿量减少，想知道是否有更好的治疗方法？
就诊科室： 肾病内科
对于肝硬化并发上消化道出血的患者，需要综合考虑多种治疗方法，包括药物治疗、内窥镜治疗等。同时，透析治疗也非常重要。建议患者到大城市的医院进行详细的检查和评估，以便制定最适合的治疗方案。另外，患者的尿量减少可能是多种原因造成的，需要进一步评估。最后，提醒患者注意日常生活中的饮食和休息，避免过度劳累和刺激性食物。
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张凌
主任医师
中日友好医院
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张凌
主任医师
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张凌
主任医师
中日友好医院
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在全球，平均每10个成年人当中就有1个人患有慢性肾脏病（CKD），每100个患者中就有1个会进展至尿毒症，需依靠透析治疗来维持生命。但是长期透析时，会出现各种各样的并发症，严重影响患者生存质量。所以这些并发症的有效治疗和管理，也是所有透析患者要面临的一个重要问题，其中继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）就是最常见的并发症之一。一旦出现了SHPT，甲状旁腺激素（PTH）的升高，会影响到多个器官系统，因此我们常见的监测指标包括PTH、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶等。在管理这些指标时，应该力求钙、磷、PTH三者共同达标，因为只有如此，患者才能获得远期的生存获益，延长生存时间。如果其中有一个不达标，患者的生存时间可能也会明显缩短。所以综合管理、定期密切监测各项指标的变化很有必要。从CKD三期开始，患者可能就会出现钙磷代谢的紊乱，我们需要根据肾功能恶化的程度和钙、磷、PTH水平，来决定监测的频率，尽早给予干预，才能有效延缓疾病进展。SHPT出现症状即晚期，选好药物是关键SHPT是一个常见病，即使在没有透析的肾脏病患者中也十分常见。SHPT在初期不会表现出任何症状，很多患者到感觉到骨头疼，甚至骨折，其实这时已经很晚了。透析患者在和疾病近几十年的漫长斗争过程中，对于指标的管理和药物治疗，是一个长期的、持久的过程。SHPT需要早期监测、早期治疗，出现明显症状再下手已经为时已晚。 针对SHPT的药物治疗，以前国内的药物很少，主要是以维生素D为主，但是现在有很多新的药物。目前在临床上，SHPT的治疗理念已经相当成熟，尤其是在近两年，新型的药物都相继在国内上市。因此，现在国内已经有很多种治疗SHPT的药物了，主要分为三类：1.传统维生素D类：主要包括活性维生素D，比如: 骨化三醇、阿尔法骨化醇；2.选择性维生素D受体激动剂：相较于传统维生素D，治疗SHPT的效果更好，副作用也更少，比如：帕立骨化醇，在国外，帕立骨化醇的使用经验已经超过30年；3.拟钙剂：比如：盐酸西那卡塞；针对不同患者，三种药物的选择是不同的。如果病人血钙低，一般选择帕立骨化醇或传统维生素D。如果病人血钙高，可在维生素D类药物基础上联用拟钙剂。若磷偏高，也需要配合磷结合剂进行治疗。国内外指南均强调帕立骨化醇是治疗SHPT的重要药物之一。我国的真实世界研究数据也显示帕立骨化醇治疗SHPT更好的疗效和安全性，在明显降低PTH的同时，改善骨健康和心血管钙化的问题。在选择SHPT的治疗药物时应该主要考虑三点：副作用、有效性和使用便捷性。从药物副作用来看，帕立骨化醇对甲状旁腺选择性强，不直接作用于胃肠道，对钙磷影响低，相较于骨化三醇，导致高钙、高磷的副作用明显降低；而西那卡塞为口服药物，经过胃肠道给药，很多患者吃到2片以上会出现明显胃肠道反应，这也是西那卡塞患者依从性不佳的最主要原因。另外，西那卡塞的不良反应之一是低钙血症，患者如果血钙降至1.9以下，需要被迫停药。从药物有效性来说，已经有多项关于帕立骨化醇的研究表明其良好的降低PTH的疗效。从药物使用的便捷性来说，帕立骨化醇是注射制剂，可以在透析结束时医生或护士直接给药，不会给患者增加不便，而骨化三醇和西那卡塞为口服制剂，都存在患者依从性不佳的问题。好药降价不再贵，人人都可负担得起过去，帕立骨化醇价格较高，但是效价比很好，可以降低患者接受甲状旁腺切除手术的概率。虽然在SHPT早期治疗时，帕立骨化醇使用的剂量不大，很多病人能够负担得起，但是到了晚期可能需要大剂量用药，所以应该早治疗，早获益。透析患者的并发症是需要终身服药的，即使没有症状也必须服药。透析并不能解决所有的问题，有规律地长期服药，在医生的指导下进行严格的指标管理，是抵御各种透析并发症最有效的办法。-完-
张凌
主任医师
中日友好医院
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文章 尿液化验蛋白质偏高是怎么回事？
尿蛋白质偏高一般指的是尿液中蛋白质含量偏高，即蛋白尿。正常尿液中蛋白质含量为30～130mg/d，成人尿蛋白＞150mg/d为蛋白尿。另外用普通尿常规试纸检查蛋白质呈阴性反应，阳性也提示蛋白尿。 一般蛋白尿可分为生理性蛋白尿、病理性蛋白尿及直立性（体位性）蛋白尿。 生理性蛋白尿多有明确的诱因如剧烈运动、寒冷、发热等，为一过性蛋白尿，蛋白尿较轻，诱因去除后蛋白尿消失。 直立性蛋白尿也属于生理性蛋白尿，多见于青少年，直立时出现，卧床后消失。 以上生理性蛋白尿不属于疾病状态。 对于病理性蛋白尿必须引起重视，通常提示各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病等器质性肾脏病变所致，一般多为持续性蛋白尿，或伴有血尿、水肿、高血压、肾功能减退等表现；也可呈单纯性蛋白尿，也可以无任何临床症状或体征。 特别提醒：对于无症状蛋白尿患者建议查尿沉渣、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量，监测肾功能和血压的变化。在未明确病因之前无特异的治疗方法，进行定期的临床观察和追踪，应适当休息，低盐清淡饮食，不要乱用药，避免进一步加重肾损害。 对于蛋白尿的治疗，建议在肾脏专科医生指导下进行，不建议自行使用激素和细胞毒药物，及过多使用中草药治疗，以免用药不慎反致肾功能损害。
张凌
主任医师
中日友好医院
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对于肾科疾病来说，尿检是最基本也是最重要的检查之一，通过尿液检查，我们可以了解到肾脏的一些疾病状态。但是留尿是门技术活，往往很多病人在留取尿液标本过程中的不规范，会影响尿液检测的结果，甚至可能导致误诊或误治。因此了解如何正确、规范的留取尿液对于大家十分必要。 简单来说，临床上留取尿液分两种方式：单次随机尿和时间段尿。 一、首先谈谈单次随机尿。一般尿常规、尿红细胞相位差检查、尿微量白蛋白肌酐比值等检查需要留取单次随机尿。单次尿液的留取，排尿时应该遵循清洁 中段尿的原则，即适当用清水（瓶装矿泉水或自来水）清洁尿道口（男性可以不必），先排出少量尿液，让尿液适量的冲刷尿道后，开始留取尿液标本（即中段尿）。 对于留取尿培养的患者，晨起的第一次尿非常重要，需要患者憋尿来医院留取。其他患者可以留随机尿，但要注意不要大量饮水后留尿。 留尿的正确示范：不喝太多水（吃药喝的那点水不影响），找医生开单，去检验科拿一次性尿杯，用清水清洁尿道口，先排出少量尿液，留中段尿，立刻送检。 二、时间段尿，也就是一个时间周期内的所有尿液，临床上往往采用24小时尿液作为评价肾脏各类疾病的指标。对于各类肾炎患者，经常会收到肾科医生开具的24小时尿蛋白定量化验，规范准确的留取这项检查，关系到尿蛋白定量的数值的可靠性，并能更好的为临床医生提供准确的依据。 24小时尿液的收集：第一天早晨某一时刻，如早晨7：00点钟，排尿一次，这次尿液排掉不要。然后从这之后，一直到第二天早上7点排的尿，都收集起来。一定要记得时间点，也就是如果第一天7点，那么第二天也是7点，如果第一天6点，那么第二天也是6点，前后间隔不能太长时间。 24小时尿液标本应该是“留尾不留头”，什么意思呢？比如你要留从今天早上7点到明天早上7点这24小时的尿液，那么，今天早上7点那次尿是不要的，从这以后一直留到明天早上7点那次，明天7点那次是要留的。很多患者今天7点、明天7点都留了，这是错误的，留多了。 避免尿液被其他污染物污染了。“医生，我不小心撒了自来水进去，怎么办？”“我不小心掉了坨肥皂进去，怎么办？”“我不小心拉了坨粑粑进去，还能要吗？”尿失禁漏一部分在内裤上了怎么办？好无奈，能怎么办，只能重新来。建议大便前排空膀胱留取尿液，避免大便时造成尿液漏留或污染。具体情况需要和医生讨论一下。 最后收集起来的24小时尿液（可以装在一个塑料桶里，加盖，放在卫生间），可以在体重秤上称取份量，减去塑料桶重量（如1.6kg，桶重0.4kg，那就是1200ml），在准备装尿液试管里之前，要把全部尿液混均匀，记录尿量，然后取其中10ml左右带到医院，检验人员只测那一小部分，在乘以总尿量，得出你每日排泄的某物质总量，如24小时尿蛋白2.4g。一定要记录总量。在送检时检验人员会问你总尿量，要是没记录，那就白留了。 化验当天避免剧烈活动，正常饮食，不用刻意减少蛋白质摄入，亦无需刻意多饮水，保持日常的饮食和活动状态即可。 尿液的存放，一般放置阴凉处即可，留取尿蛋白定量时，无需放入防腐剂，如果房间温度过高，可以根据个人家庭情况，放入冰箱冷藏保存留取（与家人商量好，一般尿液也是比较干净的）。 患者存在尿路感染或腹泻等其他炎性疾病、女性处于月经期等情况，不宜留取24小时尿液化验，待上述情况恢复后再考虑留取。 留取24小时尿的正确示范：今天早上7点，排空膀胱这次尿液不要，开始留，包括白天和晚上的所有尿液都用一个干净的桶收集起来（包括明天早上7点那次）。记录好总尿量（可以用体重秤称重告诉检验人员），充分混匀，取10-50毫升装在试管里，送检。 希望大家通过正确尿液留取的学习，充分掌握正确的留取尿液方式，为自己也为医生提供更加准确可靠的疾病诊断参考。
张凌
主任医师
中日友好医院
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