我有急性腹痛，躺下时疼痛持续，坐着时减轻，晚上加重，伴有低烧37.5度，大小便正常，胃口不太好，两月前肝功和病毒DNA检查正常，DNA＜100。请问可能是什么问题？患者女性33岁
就诊科室： 普通外科
根据您的症状，可能是胆囊炎或肺部感染等急腹症。建议您立即去医院看急诊，进行相关检查和治疗。同时，注意休息，避免剧烈活动，保持良好的饮食习惯，多喝水，避免油腻和刺激性食物。
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文章 真的只有大小重要吗？胆囊结石什么情况需要手术
胆囊结石目前是胆道系统最常见的良性疾病。随着生活水平的改善，其发病率将近 10-15%，按该比例，我国胆囊结石的病人数量应该在 1.4 亿以上。经常有患者或者朋友咨询胆囊结石怎么办，会有什么危害、是否需手术、能否保胆等等。这 1.4 亿个胆囊真的都需要手术吗？ 今天我们就来聊聊得了胆囊结石那些事 医生，我的胆囊结石为什么没症状？ “ 大多数胆囊结石患者没有明显的临床症状，很多是通过体检才发现。 胆囊整体类似梨形，分胆囊底、胆囊体、胆囊颈以及胆囊管。 多数情况下结石位于胆囊底或胆囊体时不会引起明显症状，但当体位变化（如睡眠过程中翻身）或进食油腻食物后胆囊强有力收缩时，将结石挤入胆囊颈、胆囊管、甚至胆总管等脏器结构，堵塞相应结构才会发生症状，主要表现包括腹部剧痛、发热、恶心呕吐等。 如果胆囊结石发生症状了会有什么危害？ “ 发生了症状，根据部位和具体程度不同而不同。 除了常见的胆绞痛、胆源性消化不良之外，胆囊结石可能会导致急性胆囊炎、胆管炎甚至是胰腺炎这样严重的并发症。而这些并发症，如果对药物治疗效果不佳时，可能会导致感染性休克甚至死亡等风险，相当一部分需要急诊手术治疗。 胆囊结石多大才会引起症状？ “ 确切的说，不能一概而论去判断胆囊结石多大才会引起明显的症状。 对于 2-3cm 以上的大结石，如果不堵塞胆囊管，也不会引起症状。而有的泥沙样的小结石（无法测量大小的那种）或者仅仅 2-3mm 的小结石也可能会因为堵塞胆总管下端或胆胰管汇合处导致严重的急性胆管炎或胆源性胰腺炎，部分情况下甚至会有生命危险。 如果我的胆囊结石有症状了 是否需要手术治疗？ “ 于有症状的胆囊结石，手术切除多数情况下可以有效缓解症状。 更重要的是，对于发生过急性胆囊炎、胆管炎或者胆源性胰腺炎的患者，胆囊结石是这些疾病的源头和病因，待这些并发症经过药物或其他手段得到控制后，手术切除胆囊可以避免以后再次因为胆囊结石而引起的这些严重腹腔感染所带来的危害。 如果胆囊结石没有症状 那还需要手术切除胆囊吗？ “ 大部分没有症状的胆囊结石可以暂时不予手术，长期观察约 20-30%患者会出现相关症状或并发症而需要手术。 但由于胆囊结石是胆囊癌的高危因素，而胆囊癌是目前消化系统恶性肿瘤中预后最差的，没有之一。因此对于合并一些其他高危因素的无症状胆囊结石的患者，有必要行手术切除。 具体包括： 结石数量多及结石直径≥2-3cm； 超声提示胆囊壁钙化或瓷化胆囊； 合并直径≥1cm 的胆囊息肉； 胆囊壁增厚厚度>3mm。 那如果胆囊结石暂时不需要切除胆囊 那可以保胆取石吗？ “目前国内胆道外科界的主流观点认为保胆取石要格外慎重。 我国胆道外科之父黄志强院士指出，除了紧急情况下实施胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当的处理结石的胆囊外并发症。这句话的基本意思就是不到万不得已，胆囊的外科手术以切除胆囊为首选。即便从现在的医疗背景下，黄院士提出的胆囊结石治疗原则仍然是正确的。 其实，保胆取石并非新技术，各种不同的保胆取石方法已经在临床应用有一段时间，但是经过数十年的时间，相比胆囊切除，这些方法已大多被学术界所淘汰。 保胆取石存在几个弊端： 手术适应征不明确，多数行保胆取石的无症状胆囊结石其实可以在临床上复查观察，即使是腹腔镜保胆取石，患者也要承担麻醉和手术创伤的风险； 术前胆囊功能评估缺乏规范，也就是说没有良好的标准去准确评估胆囊功能； 部分胆囊结石患者可能并发胆囊癌，也是所谓的意外胆囊癌，保胆取石手术由于无法对胆囊进行活检，可能造成这部分患者的漏诊，从而造成非常严重的危害； 保胆取石后 5 年的胆囊结石复发率将近 40%，保胆取石后 10 年内约 70%患者因结石复发需行胆囊切除术，首次手术造成的疤痕及腹腔粘连会增加再次手术时的并发症发生率，影响手术安全性。 因此，通常情况下进行保胆取石应该慎之又慎，除非是对于保留脏器有特别要求的个别工种。 经某著名搜索平台检索“胆结石”之后显示的搜索结果首页，鉴于近一两年关于该平台的评价以及如此有艺术感的医院名字，一看便知这个结果以及这种手术方式的水分。珍爱生命，远离莆田系。 既然胆囊结石暂时不需要手术 那我应该怎么治疗？ 饮食调整： 强调定时定量规律的饮食节奏以及低脂低热量的饮食内容。三餐尽量定时定量，其中早餐尤为重要。低脂低热量饮食，尽量避免进食像动物内脏、蛋黄、蟹黄、肥肉等高脂食物。适当进食含蛋白的食物，如鸡肉、鸡蛋蛋白等。 药物利胆： 可口服像熊去氧胆酸、茴三硫、复发阿嗪米特肠溶片等药物，促进胆汁分泌、改善消化道症状。但具体用药还需在医生的指导下完成。 定期随访： 至少一年一次肝胆胰超声观察结石大小数量以及胆囊壁厚度的变化，以必要时及时手术介入以避免结石相关并发症的发生。 如果胆囊结石需要手术，推荐什么手术方式？ “ 目前胆囊结石手术的金标准是腹腔镜胆囊切除术。 自从世界上第一例腹腔镜胆囊切除术实施至今已三十余年，在这期间手术技术和设备的进步已经使这个术式在各个医院广泛开展。一般情况下，除了少部分局部粘连严重、解剖变异或者并发如 Mirizzi 综合征（一种胆囊结石相关的严重并发症）等的，约 95%以上的患者可以通过腹腔镜微创的手段完成胆囊切除，术后住院时间一般在 1-3 天左右，患者体验良好。 胆囊切除之后，身体会有什么不舒服吗？ “ 胆囊切除后约 25%的患者会出现一过性短期的不适，多数可自行缓解。 仅 2-8%左右的患者会症状持续时间较长，其中最常见的包括 Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛以及消化功能紊乱相关性腹胀腹泻。这些均是由于胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能异常以及相关消化酶分泌不足引起，绝大多数情况下可以通过低脂饮食以及口服如匹维溴铵和复方阿嗪米特肠溶片等药物而有所缓解。 既往胆囊切除后会有这些不舒服 那我不做手术了？ “ 胆囊切除作为一个已经超过 130 年的手术方式，它的安全性及治疗价值已经得到了确切的肯定。 并且，腹腔镜胆囊切除已经可以将创伤降到最低，多数患者术后两到三天即可出院。患者不要因为这些术后可能会出现的不适而忽略了对疾病的治疗，避免捡了芝麻丢了西瓜。 世界上第一例胆囊切除术的实施者 Carl Langenbuch 教授 最后按照国际惯例，划重点： 70%左右胆囊结石无明显症状 胆囊结石的症状并不完全取决于结石的大小 有症状的胆囊结石或有胆囊癌高危因素的胆囊结石可考虑手术治疗 腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石手术的金标准，保胆取石要慎之又慎 暂时不需要手术治疗的无症状胆囊结石患者需要饮食调整、药物利胆以及定期随访
吴向嵩
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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文章 胆总管囊肿危害大，要尽早手术
李女士发现胆总管囊肿已经多年，一直未予重视，也没有正规到肝胆外科就诊过。平时偶有高热寒战，近日检查肝胆胰超声，结果着实吓了她一跳，超声结果提示她的胆囊和胆总管内见多发新生物，考虑肿瘤病变可能。胆总管囊肿危害大吗？囊肿是一种腹腔脏器的常见疾病，包括肝囊肿、肾囊肿以及之前文章里提到的胰腺囊肿，这些都是实质性脏器的囊肿，前两者危险度最小，而后者部分可能恶变。而胆总管囊肿不同于这三者，其危害性较大，常见的容易导致反复的胆道感染，出现高热寒战、黄疸、肝功能损伤等，长期可继发胆管结石进一步促进胆道感染的发生，长期反复胆道感染可导致胆管胆囊粘膜细胞恶变，发生胆管癌、胆囊癌等。因此，胆总管囊肿是一类杀伤力强，但又容易忽视的疾病。 为什么胆总管囊肿的危害大？胆总管囊肿危害的原因是其多数合并胰管-胆管汇合异常。正常情况下，人体内胆汁和胰液在流入到十二指肠腔之前是不会相遇，两者在十二指肠腔内的相遇，可是胰液激活，极大提高其促进食物消化的能力。但是如果其在其他部位提早相聚，激活的胰液就会引起相应的问题，最常见的就是胆汁胰腺在胰管内的异常激活导致胰腺炎。而在胆总管囊肿中，由于多数合并胰管-胆管汇合异常，导致激活的胰液在胆管内长时间的积聚，进而引起了前文所说的胆道感染、胆管结石以及胆管胆囊的恶性肿瘤。发现胆总管囊肿了怎么办？前面说了这么多，那么如果发现了胆总管囊肿应该怎么办？正确的做法就是到正规医院的普外科或者肝胆外科医生，只要一般情况允许，建议尽早手术！！！千万不要因为一时大意，最终留下遗憾。
吴向嵩
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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文章 转化治疗，晚期胆囊癌治疗的希望
胆囊癌是消化系统第六常见恶性肿瘤，也是胆道系统最常见恶性肿瘤。由于其早期症状不典型，绝大多数首次诊断时已处于进展期甚至晚期，根治性手术是其最有效的治疗手段，但胆囊癌手术切除率非常低。据我们胆道疾病研究中心牵头进行的关于全国2010-2017年的胆囊癌诊治现状统计，胆囊癌患者根治性切除率不到20%，这也意味着绝大多数患者因为胆囊癌的侵犯或转移丧失了手术机会。 转化治疗是指晚期恶性肿瘤在经过药物或放疗等非手术手段治疗后出现缩小或降期，最终得到根治性切除的一种新的治疗理念，它的出现给了一部分晚期肿瘤病人进一步延长生命，甚至治愈肿瘤的机会，其在结直肠癌、胃癌、肺癌等肿瘤应用较为广泛，而在胆囊癌中鲜有报道。 笔者今天将结合自身工作经验，就晚期胆囊癌患者是否能转化治疗这个问题做相关探讨： 1. 晚期胆囊癌不能直接放弃 据我们中心的全国胆囊癌诊治现状分析发现，全国范围内胆囊癌患者的化疗比例仅10%左右，这也说明在多数医生眼中，胆囊癌化疗等非手术治疗手段疗效不佳。诚然，胆囊癌放化疗的效果不及结直肠癌、胃癌等其他消化系统肿瘤。 但是，直接否定胆囊癌的全身治疗疗效也是不妥的。尤其是近年来胆囊癌化疗方案的临床研究及新的靶向药物和热点的免疫治疗应用于临床，仅我们中心就有相当数量的胆囊癌患者出现明显的肿瘤缩小或控制，甚至影像学上消失。因此，对于晚期胆囊癌而言，应该加大相关知识的科普和交流，从而使更多的患者可以获得有效的治疗。 2. 化疗、靶向以及免疫治疗，哪个疗效更好 作为国内最早开始胆囊癌靶向治疗探索的单位，我们的经验是晚期胆囊癌应采取因人而异的综合治疗措施。也就是说，化疗、靶向以及免疫治疗没有最好，只有最合适，既要注重疗效，又要兼顾药物的副作用。因人而异，指治疗应更具肿瘤的分期、侵犯的范围以及包括肿瘤的遗传信息学结果等诸多方面情况分析决定。如患者存在转化治疗并进一步根治性切除可能，则应更多关注药物疗效，可以采取联合两种或多种手段的治疗方案，而对于无法转化成根治性手术的患者，在注重延长患者生命的同时还应兼顾患者的生活质量，可采取不同措施的贯续治疗。 3. 转化治疗理念改变晚期胆囊癌治疗模式 作为外科医生，如何将晚期胆囊癌患者转化成功得到根治性切除，从而最大限度的延长患者生命是我们工作和研究的目标。这也是过去几年间我们中心在晚期胆囊癌治疗模式最为显著的改变。其中，尤其是部分寡转移的或者因为肿瘤侵犯周围血管等重要结构的患者，有效的全身治疗后，结合精准胆道外科理念，进而根治性切除的转化成功一系列案例，也让我们欢欣鼓舞，也更坚信了转化治疗理念在于晚期胆囊癌治疗中的意义。相信，在将来，会有更多的患者会因为该理念获得更大的生存获益。
吴向嵩
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
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