反复发热、扁桃体疼痛、全身关节疼痛，咳嗽夜间明显。患者女性17岁
就诊科室： 小儿内科
流感可能性较大，建议预防性使用奥司他韦，注意休息和多饮水。生活上保持室内空气流通，避免过度劳累。如有症状加重，请及时就医。
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孩子肠胃不适、低烧，伴有呕吐、无精神和无力症状。患者男性8岁
就诊科室：小儿内科
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医生建议：病情判断：根据症状，孩子可能是肠胃感冒或乙型流感。
用药建议：建议服用奥司他韦颗粒和肠道益生菌，如双歧杆菌三联活菌或妈咪爱。
生活建议：注意孩子的饮食卫生，避免生冷食物，多喝水，保持良好的作息。密切观察病情变化，如有不适请及时线下就诊。
用药建议：建议服用奥司他韦颗粒和肠道益生菌，如双歧杆菌三联活菌或妈咪爱。
生活建议：注意孩子的饮食卫生，避免生冷食物，多喝水，保持良好的作息。密切观察病情变化，如有不适请及时线下就诊。
郑文博
副主任医师
陕西中医药大学第二附属医院
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孩子支原体感染后咳嗽，已有哮喘史，胸片显示肺炎，需继续治疗。患者男性9岁
就诊科室：小儿内科
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医生建议：肺炎需继续治疗，使用大环内酯类抗生素如阿奇霉素，注意生活作息，避免过敏原刺激。
郑文博
副主任医师
陕西中医药大学第二附属医院
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孩子反复咳嗽半年，最近被诊断为支气管炎，想知道如何治疗？患者女性5岁
就诊科室：小儿内科
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医生建议：根据检查结果，孩子的咳嗽可能与北方秋冬季的寒冷、病毒感染和孩子本身气道高反应有关。建议使用干扰素喷雾剂、口服宣肺止咳中成药和西药化痰进行治疗。同时，注意保持室内空气湿润，避免接触刺激性物质，增强孩子的免疫力。
郑文博
副主任医师
陕西中医药大学第二附属医院
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文章 小儿急性喉炎的早期识别和治疗
小儿急性喉炎并不少见，起病急，进展快，是儿科急诊常见的急症、重症。今天，我们和家长朋友们一起来了解一下什么是小儿急性喉炎。 一、什么是小儿急性喉炎？ 小儿急性喉炎就是以声门区为主的喉黏膜急性弥漫性炎症（见下图，喉炎时的喉部，声带和局部的组织明显肿胀，使得声带之间的缝隙明显变小，这时候空气进入气道就会减少并且比正常时候要费劲，所以就会出现呼吸困难）。 二、为什么小儿会得急性喉炎呢？ 原因一： 由病毒或细菌感染所致，一般多由病毒感染引起，病毒入侵后，攻击人体免疫系统使免疫力降低，为继发细菌感染提供了条件。常继发于上呼吸道感染，如普通感冒、急性鼻炎、咽炎；也可继发于某些急性传染病，如流行性感冒、麻疹、百日咳等。 原因二： 抵抗力低下（如过度劳累、上火、反复感染等）、变应性体质（比如哮喘、反复荨麻疹等）、营养不良、牙齿拥挤重叠（容易滋生口腔细菌，免疫力降低时易诱发感染）、上呼吸道慢性疾病，常见的上呼吸道慢性疾病，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎等。 原因三： 与成人对比，小儿更易发生呼吸困难：首先，小儿喉腔狭小，喉内黏膜松弛，肿胀时更易导致声门阻塞，然后喉软骨柔软，黏膜与黏膜下层附着松弛，炎症时肿胀较重，而喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富，炎症易发生黏膜下肿胀，也容易使喉腔变窄。此外，小儿咳嗽功能不强，不易排除喉部及下呼吸道分泌物，分泌物会加重阻塞，同时小儿对感染的抵抗力及免疫力都不如成人，故炎症反应较重，就会使局部黏膜水肿较成人明显。 再有，小儿的神经系统不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛，喉痉挛除可引起喉梗阻外，又使充血加重，喉腔更加狭小。 因为以上种种原因所致，在此提醒大家特别注意： 小儿急性喉炎的病情常比成人严重，若不及时诊治，病情加重可有生命危险。 三、小儿急性喉炎有哪些特别的症状？ 典型症状：声音嘶哑，犬吠样咳嗽（咳嗽时发出 “ 空 - 空 - 空 ” 的声音） 小儿急性喉炎通常起病常较急，早期以喉痉挛为主，声音嘶哑多不严重，多表现为阵发性犬吠样咳嗽，随后因声门下区黏膜水肿的发展加重，可出现吸气不畅并伴有喉鸣音，病情逐渐加重致喉梗阻时可发生显著的吸入性呼吸困难。 由于喉梗阻与缺氧，患儿又常伴烦躁不安、拒绝饮食，而且 病情在夜晚会更严重， 有些孩子常因呼吸困难而憋醒或不能入睡。病情严重的时候小孩会有面色发青、鼻翼扇动，三凹征（即吸气时锁骨上窝、胸骨上窝及上腹部显著凹陷)，出冷汗、脉搏加快等症状。 但需注意以下疾病也可出现类似的症状： 1.呼吸道异物： 起病突然，多有异物吸入史，可有剧烈的咳嗽及呼吸困难等症状，但通常不会有声音嘶哑。 2.小儿喉痉挛： 常见于较小婴儿，起病急，吸气时可有喉喘鸣，声调尖而细，发作时间较短暂，症状可突然消失，无声嘶、发热等。 3.喉部先天性疾病： 先天性喉软化症等喉部先天性疾病也可有喉鸣、呼吸困难等表现，但一般这种先天性的疾病，在新生儿或小婴儿期就会有症状了。 四、 如何治疗小儿急性喉炎？ 1.治疗关键：尽快解除喉梗阻及早有效地使用激素治疗， 减轻炎症反应、促进喉部水肿消退、减轻喉梗阻症状（大部分喉炎早期口腔吸入小剂量的激素就能达到很好的治疗效果，但病情加重时引起呼吸困难明显，必要时是需要静脉应用激素治疗的）。 细菌感染 时尽早应用抗生素控制感染。 2.其余对症治疗 氧疗、解痉、化痰等保持呼吸道畅通治疗； 补充液体、维持电解质平衡等支持疗法； 适当镇静治疗使患儿安静休息、减少哭闹，以免加重呼吸困难。 3. 经积极药物对症治疗症状无明显改善或进一步加重出现严重呼吸困难，甚至可能引起呼吸衰竭、心力衰竭、死亡。对于此类危重患儿，需加强监护及支持疗法， 重度喉梗阻者甚至需及时气管切开挽救生命。 五、如何预防小儿急性喉炎？ 预防措施：急性喉炎常继发于急性鼻炎、咽炎、抵抗力低下、营养不良、变应性体质以及上呼吸道慢性疾病，故此最好的预防措施就是： 针对以上病因或诱因应积极治疗或矫正，避免炎症进展。 同时需注意： 1.平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力 2.注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热 3.在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染 4.生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉 六、总结： 小儿急性喉炎：典型症状是声音嘶哑，犬吠样咳嗽（咳嗽时发出“空-空-空”的声音），起病急，病情夜晚重，小儿常因呼吸困难而憋醒或不能入睡，容易出现喉梗阻使呼吸困难加重，甚至引起呼吸衰竭、心力衰竭、死亡。故此，要早期识别，及时治疗。
郑文博
副主任医师
陕西中医药大学第二附属医院
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文章 新冠感染超过5天和重症患者，还能口服Paxlovid吗？
很多人说，发病超过 5 天就不能口服 Paxlovid 了，因为对病毒无效了。另外，有人说 Paxlovid 对重症患者无效。 其实，这些说法都是不妥当的，为什么？ 神奇的时间点 这让我想起流感，很多人说流感发病 48 小时以后，奥司他韦就无效了。大家不觉得奇怪吗？刘备发病 47 小时 59 秒钟吃了奥司他韦就有效，张飞 48 小时后过了 1 秒钟才把奥司他韦放进嘴里，关羽马上告诉他吐出来，因为 48 小时了，这个药没效了。张飞百思不得其解，才 2 秒钟，这个药就没效了。 5 天就是 120 个小时，孙权发病后第 120 小时吃了 Paxlovid 就有效，曹操犹豫了一下，第 121 小时才吃 Paxlovid 就无效。这个药为什么这么神奇？晚吃了 1 个小时，曹操就含笑九泉！ 有人说，你这是无聊的文字游戏。抱歉，我这是科学问题。那请问，第 5 天以后多几分钟吃了就没效？1 分钟？10 分钟？100 分钟？还是 1000 分钟？ 玩归玩，闹归闹，别拿科学开玩笑。那我们再讨论个科学的问题。 那，第 5 天这个药还能抑制病毒，为什么第 6 天就对病毒无效了？是病毒变异了吗？ 说明书写了可以吃 我们再看看说明书：推荐剂量为奈玛特韦 300 mg 联用利托那韦 100 mg，每 12 小时一次，连续服用 5 天。在 COVID-19 确诊以及出现症状后 5 天内尽快服用本品。如果患者在开始本品治疗后因重症或危重 COVID-19 需要住院，也建议完成 5 天的治疗。 说明书写了 2 个重要信息！ 首先，假如刘备远在成都，蜀道难，第 5 天才搞到 Paxlovid，那么他老人家就要从第 5 天吃到第 9 天，这样才算完成 5 天的疗程。这也说明，第 6、7、8、9 天，这个药还在起效。如果这个药超过 5 天就没有效果，那么，发病第 2 天的人就只能吃 4 天，以此类推，发病第 5 天早上的人就只能吃 1 天。 其次，如果吃着 Paxlovid 转为重症，也需要吃 5 天，说明对重症也可能有效，要不然吃了干嘛？ 从理论上讲，也可以吃 Paxlovid 的作用机制是：奈玛特韦是一种 SARS-CoV-2 主要蛋白酶 Mpro(也称为 3C-样蛋白酶，3CLpro )的抑制剂，可阻止病毒复制。利托那韦抑制 CYP3A 介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦的血药浓度。 只要有病毒复制，Paxlovid 就可以发挥作用，减少病毒载量。 发病 5 天以后仍可能有病毒复制 2022 年 12 月 6 日，《Nature》杂志发文《SARS-CoV-2 infection and persistence in the human body and brain at autopsy》，里面提到：在多个解剖部位（包括整个大脑）检测到持续存在的 SARS-CoV-2 RNA，最迟一例在患者出现症状后 230 天。 由此可见，别说 5 天，就是发病后 5 个月，病毒也可能在复制。 统计学的漏洞 我们做研究，统计学也不是 100% 的准确。有点类似诊断实验，敏感性太高，特异性必然降低；特异性非常的高，敏感性就会下降。 我们所有的研究，都要统计学验证。2022 年，上海新冠的死亡率为 0.09%。假如我们做一个研究，每组都是 1 万个人，安慰剂组死亡 9 例，X 药组死亡 2 例。那么，安慰剂组的死亡率是 X 药组的 9/2 = 4.5 倍。但是，我用统计软件试了一下，P > 0.05，差异没有统计学意义。 在少数情况下，统计学会把有意义的指标计算成没有意义的指标。所以，文献的结论也不是 100% 的可靠，就像慢阻肺，有研究说要吸入激素，又有研究说吸入激素不好。 统计学说没有效果，不代表对所有人都没有效果，只能说一般情况下无效。因为病人存在个体差异。 理论有效不等于现实有效 从理论上讲，只要有病毒复制，抗病毒药就可能有效。然而，现实临床中有没有效果，只有靠临床研究来验证。 打个比方，假如电视剧中男主角血液总共有 5000 mL，他现在消化道出血了（被女主角气的吐血），理论上输血对他可能是有效的。然而，现实却是：假如他才吐血 50 mL，输血可能有害；假如他吐血 4000 mL，输血可能有效，但无非就是延长几分钟的时间，对最终的结局没有影响。 然而，目前关于 Paxlovid 的研究，都是针对发病 5 天以内的非重症患者，针对发病 5 天以后、重症患者有没有效果，目前没有证据。 准确地说 为什么 Paxlovid 要在发病 5 天以内吃？因为之前的临床研究，纳入的患者都是发病 5 天以内的患者（非重症）。 所以，不是 Paxlovid 肯定无效，而是：目前没有证据表明发病超过 5 天的患者、重症的患者吃了 Paxlovid 会改善预后。 假如开展相关研究，结果就是： Paxlovid 可能有效，也可能无效。 有药不吃？ 假如一个 80 岁的患者，发病第 6 天出现白肺，病人有 1 盒抗病毒药，你说吃不吃？ 命在旦夕，假如没有禁忌症，吃了又何妨？假如不吃，万一将来有研究证实有效，岂不没机会后悔？ 另外，每个人的身体不一样，99% 的人吃了无效，不代表剩下的那 1% 吃了无效。病人有选择的权利，假如有药，没有禁忌症，病人知情同意，我觉得可以一试。
郑文博
副主任医师
陕西中医药大学第二附属医院
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