患者咨询关于治疗方案的选择，想了解口服药物的相关问题，包括药物替换和副作用情况。患者女性33岁
就诊科室： 妇科
建议患者先口服药物治疗，关注药物副作用。对于黄体酮的头晕问题，可替换为地屈孕酮，但需医生指导用药。关于上环，需医生评估身体状况及副作用风险。治疗期间定期复诊，遵医嘱调整治疗方案。
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相关问诊
月经不规律，担心子宫或卵巢功能受影响，曾做宫腔镜手术。患者女性42岁
就诊科室：妇科
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医生建议：月经不规律可能需要进一步检查，建议进行B超检查，并根据情况考虑使用调节月经周期的药物。注意个人卫生，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
李晓伟
副主任医师
北京大学人民医院
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月经不停，服用炔诺酮止血后出现棕色分泌物和血样，咨询用药和后续治疗。患者女性40岁
就诊科室：妇科
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医生建议：月经不规则可能由内分泌失调引起，服用炔诺酮后需注意减量过程，如有异常及时停药。保持良好生活习惯，如需第二个疗程，遵医嘱调整剂量和用法。
李晓伟
副主任医师
北京大学人民医院
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我月经不调，7月3号开始喝补佳乐和黄体酮，月经来了又走，20多天后又来了，第五天才多了，怎么处理？患者女性31岁
就诊科室：妇科
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医生建议：根据你的描述，可能是内分泌失调导致的月经不调。建议在月经来潮的第五天开始服用黄体酮，持续10天。同时，通过超声检查来确定内膜厚度是否正常。注意休息，避免过度劳累，保持心情舒畅，均衡饮食，多摄入富含铁质的食物。
李晓伟
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 脱发分类及治疗方案
脱发分类及治疗方案 “秃”如齐来，“发”人深省，是众多脱发青年发自内心的感慨。据国家卫健委《中国人头皮健康白皮书》数据显示，我国每4位男性中就有1人脱发，每8位女性中就有1人脱发[1-2]。因此，人们对脱发问题的意识逐渐增强，如何“防脱”已经成为人们的健康需求之一。 脱发的分类国内多按“非瘢痕性”和“瘢痕性”来划分，我们常见的是以非瘢痕性脱发为主，其又分为雄激素性脱发、斑秃、休止期脱发、拔毛癖、SLE斑状脱发、梅毒、牵拉性脱发等。研究表明[3]，脱发人群中有95%属于雄激素性脱发。比较常见的还有斑秃、休止期脱发。脱发的类型不同，其临床表现、分级和治疗也各不相同。 一、雄激素性脱发 雄激素性脱发（AGA）是最常见的脱发病，发病与遗传及雄激素有关，精神、心理因素可诱发和加重本病。患者常于青春期开始脱发，其病情发展往往与年龄密切相关，呈现进行性的头发稀疏，俗称“早秃”、“雄秃”、“脂溢性脱发”等。据统计，雄激素性脱发在中国男性患病率为 21.3%，女性患病率为 6.0%[3]。 Ø 临床表现及分级 由于女性对雄激素的依赖不如男性强，其发病较轻，大多数脱发模式与男性脱发不同。因此男性与女性的临床表现亦不同。 1. 男性雄激素脱发 临床表现：男性 AGA早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。 图1. 男性型脱发 2.女性雄激素脱发 临床表现：女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。 图2. 女性型脱发 3.临床分级 为了方便临床使用和记忆，Lee 等提出一种男女均适用的通用分级法，即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型（basic）和2种特殊型（specific），结合基本型和特殊型得出最终分型。4种基本型 L、M、C和U 代表前发际线的形状，2种特殊型F和V代表特定区域（额部F和顶部V）头发的密度，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级(图3)。 图3. BASP分型 BASP分型法将AGA按严重级别划分，轻/中度AGA包括：M1-2、C1、V1-2 或 F1-3 型，中/重度AGA包括：M3、C2、V3 型，重度AGA包括：C3、U1-3 型（图4）。 图4. BASP轻中重程度分级 BASP 分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点。 Ø 治疗 由于AGA男女临床表现不同，因此指南[4]推荐采用男女分治。男性推荐使用5%米诺地尔联合非那雄胺治疗；女性推荐使用2%米诺地尔联合抗雄激素药物 (螺内酯、环丙孕酮)治疗。轻中度患者首选药物治疗，重度患者首选药物治疗联合毛发移植。 AGA是一个进行性加重的过程，应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早，疗效也越好。指南[4]强调轻中度患者疗效更好，有效率高达50%-85%。此外，指南也明确米诺地尔为一级证据等级及首推药物。 一项德国为期4个月的关于5%米诺地尔治疗雄激素性脱发患者起效速度的观察研究显示[5]：使用米诺地尔治疗4个月，93.8%患者发现明显效果，且疗效随着治疗时间的延长而提升。 二、斑秃 斑秃（AA），突然发生的局限性斑片状脱发，发生于头皮的任何部位，自然病程多变，预后难以把握，俗称“鬼剃头”、“斑片状脱发”。中国人群中总患病率为 0.27%，其中40岁以下占77.6%，40岁以上占 22.4%。 1.临床表现 突然出现的圆形或椭圆形、直径 1-10cm、数目不等、边界清楚的脱发斑，患处皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕；一般无自觉症状，但有时在脱毛前或活动期，可有轻度瘙痒、不适感或浮肿性淡红斑。一般不会遗留萎缩和瘢痕，但在慢性期有时脱毛区域可有轻度凹陷。多发型患者，病程慢性，反复出现脱毛斑融合、扩大、缩小或复发。 2.临床分类 头部脱毛根据脱毛斑的数目和面积，分为单发型（单个脱发斑）、多发型（多个脱发斑型）、全秃型（毛发脱落波及整个头部）、泛发型（毛发脱落波及全身）和匐行性（发际线带状脱毛）（图5）。评估严重程度的标准，美国斑秃评估指南根据脱毛面积占整个头部面积的比例（S）和头部以外的脱毛程度（B）确定严重程度。现将严重程度分类如下： S0：无脱毛； S1：脱毛面积小于整个头部的 25%； S2：脱毛面积占整个头部 35-49%； S3：脱毛面积占整个头部 50-74%； S4：脱毛面积占整个头部 75-99%； S5：整个头部毛发 100%脱落； B0：头部以外没有脱毛； B1：头部以外有部分脱毛； B2：全身毛发全部脱落。 一般来说，脱毛面积越大（S和B的数目和程度越大），病情越严重难治。根据严重程度和病情的活动性（不考虑 B），将 S2 以上定为重度病例。 图5. 不同类型斑秃的表现 Ø 治疗 2018 年的斑秃治疗管理中提到的治疗方法主要有药物治疗、肌注糖皮质激素、局部免疫治疗等。根据年龄及斑秃受累头皮面积不同，推荐不同的治疗方法（图6）。外用药物推荐米诺地尔搽剂等，口服药物推荐复方甘草酸苷片，斑秃丸，养血生发类中药制剂等。 图6.斑秃的不同治疗方法 外用药物米诺地尔也为多国斑秃指南推荐。一项《米诺地尔溶液治疗斑秃的疗效观察》[5]的研究结果显示，在163例斑秃患者中，有效率为81.3%，疗程为3-15个月，且无不良反应。 三、休止性脱发 正常的休止期头发过早或过多的脱落称为休止期脱发。每日脱发120-400根以上为渐进性脱发；头发稀疏变薄，但很少波及50%以上的毛发为弥漫型脱发。脱落的是提前进入休止期的毛发，镜下可见毛发近端呈棒状（杵状发）。头发稍松动，轻拉毛试验可阳性，病程可持续数月至数年，预后良好。 1.临床表现及分级 患者发现在梳头或洗头时头发脱落增加；刺激因素和临床脱发之间常有 2～4个月的潜伏期。多在脱发一段时间后才引起重视而就诊。常分为急性和慢性两类： 急性：往往发生于应激事件后的2-3个月，应激事件如高热、手术创伤、突发性饥饿、大出血女性产后脱发（妊娠期性激素的作用，毛囊生长期延长，分娩后较多毛囊同步进入休止期，造成脱发增多）。 慢性：持续 6 个月以上，继发于持续性的诱因未得到控制。 2.治疗 休止期脱发，治疗时要注意营养与休息，保证有充足的睡眠。可口服胱氨酸、多种维生素等。一般经调养及内服药即可，如需局部用药则可用2%的米诺地尔搽剂，同时搭配使用咖啡因洗发水。 小结 现在相信大家已经对常见类型脱发的临床表现、分级和治疗有了进一步的认识。而不管什么类型的脱发，外用药物推荐的都是米诺地尔。米诺地尔是国内唯一的外用类化药生发剂，主要用于雄激素性脱发及斑秃、休止期脱发的治疗，长期使用能够全面改善和恢复毛囊生发环境，促进头发再生。米诺地尔搽剂性状稳定，便于贮存，使用后清爽不油腻，有效率达50%-85%，人们普遍接受度更高，更容易坚持用药。 1.国家卫健委《中国人头皮健康白皮书》 2.2017《拯救脱发趣味白皮书》；Mob研究院调研2021.08；Ipsos《90后养生日志》 3.Wang，TL，Zhou C，Shen YW,et,al. Prevalence of androgenetic alopecia in China:a community-based study in six cities[J].Br J Dematol,2010, 162(4):843-847. 4.张建中.中国雄激素性秃发诊疗指南[J].临床皮肤科杂志,2014,43(03):182-186. 5.何志新,王家璧,朱学骏等.米诺地尔溶液治疗斑秃的疗效观察[J].中华皮肤科杂志,2002(06):67.
李晓伟
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 脱发知识分享
脱发知识分享 据中国健康促进与教育协会《2016年中国脱发人群调查》结果显示：我国脱发人群已经达到2.5亿，其中女性占36%，男性占64%呈现一个普遍化的特点。其中，脱发人群中中高龄人群占比30%以下，80后90后占70%以上，且90后已超过80后成为受脱发问题影响的最主要人群，脱发日渐呈现低龄化趋势[1-2]。 如此惊人的数字冲击着我们的脑海，那么导致脱发的病因有哪些呢？ 一、脱发的病因 “脱发”强调的是头发脱落的过程和症状。据研究[1]，我国每4位男性中就有1人脱发，每8位女性中就有1人脱发。脱发的病因有很多，包括雄激素性脱发、神经性脱发、营养性脱发、免疫性脱发等。其中95%的脱发人群属于雄激素性脱发[3]。 雄激素性脱发是一种慢性脱发，其发病与遗传及雄激素有关，精神、心理因素也可诱发和加重本病。雄激素性脱发男性与女性临床表现不同。男性早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部毛发进行性减少、变细；女性主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置一般不改变。一般1-5年可发展成为严重脱发（图1）。 图1. 雄激素性脱发不同程度的表现 二、脱发的诊断方法 毛发的生长与脱落是按其特定周期规律进行的，头发的脱落可属于正常生理现象，也存在异常病理状态。所以面对脱发人群的诊断思路应首先考虑是生理性还是病理性脱发？后者又属哪一类型？是否伴其他系统或脏器异常？是先天性或后天性？具体诊断应从以下四个方面入手： a. 病史收集：围绕上述的诊断思路进行，询问病史。 b. 临床检查：头发性状（光泽、弹性）、长度（终毛或毳毛？），是否稀疏可见头皮？有无秃斑或断发？拔毛（发）试验评估脱发程度（用拇指或食指轻拉头发，脱落6根以上为阳性）；头皮油脂、鳞屑情况；全身毛发是否异常？是否合并其他系统或脏器异常等。 c. 实验室检查：毛发结构检查（放大镜、光镜、偏振光镜、透视或扫描电镜），重点鉴别是否有生长期异常的感叹号发（显微镜下呈现出远端头发正常，近端发干萎缩，整根头发看起来类似上粗下细的“感叹号”，多出现在斑秃的进展期）或杵状发（显微镜下可见毛发近端呈棒状，多见于休止期脱发），同时观察有无毛干毛根异常；头皮活检病理检查；相关实验室检查（内分泌、STD、真菌、蠕形螨等）。 d. 特殊检查：电脑－毛发／肤质检测仪（可摄像，并检查毛千、发质、肤质），靶部位头发计数（定位摄影）；毛发扫描仪及增强对比瞬息成像枝术(CE-PTG)的应用可观察以下项目：毛发密度、毛发直径、毛发生长率、生长期与休止期毛发比值、可以直接观察到毛发比值、毛发颜色。此检查在雄激素性脱发等毛发疾病的研究中应用，也称为非侵袭性、无痛性毛发检查方法。 脱发的诊断标准：如果头发脱落与以前相比明显增加，平均每天脱发超过100 根，并持续2-3个月以上，或出现秃斑、断发或渐进性头发稀疏、头顶毛发变薄及头皮暴露→暴露明显，则应诊断为脱发病或秃发。 三、脱发的治疗 目前，比较常见的防脱方法有日常养护、口服药品、外用药品及植发治疗等手段。从功效型、安全性、性价比等方面综合横向对比来看，外用药品治疗有较强竞争力，成为脱发治疗的主要选择。而米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物。 早在1988年，FDA就已经批准米诺地尔用于治疗脱发，现在是国内唯一的外用类化药生发剂，可用于雄激素性脱发及斑秃的治疗，长期使用能够全面改善和恢复毛囊生发环境，促进头发再生。 a.米诺地尔治疗脱发的机制 在众多的研究中发现，米诺地尔不直接作用毛囊，而是通过存在于毛囊根部的磺基转移酶的催化，形成米诺地尔硫酸盐，进而刺激毛囊生长。有研究表明，当脱发时间长达5年以上，单独或者联合药物治疗，有效率都低40%。药物大多数针对脱发初期效果会很明显。这和毛囊有较大的相关性，毛囊自头发变细变软之后，则开启了缓慢的毛囊闭合之路，如不加干预，毛囊闭合之后，药物治疗则很难产生作用。因此，止脱生发，早用早好。 b.米诺地尔治疗脱发的循证依据 目前，已有14部国内外指南、共识均指出外用药物米诺地尔治疗脱发十分有效（表1）。 表1. 14部国内外指南、共识列表 其中，在2019年发布的《中国人雄激素性脱发诊疗指南》[4]中关于其治疗方法的证据等级和推荐等级描述中明确指出，在雄激素性脱发多种治疗方案中，外用药物米诺地尔无论是从防脱效果还是安全性上均优于其他选择（表2）。 表2. 治疗雄性激素脱发的证据等级和推荐等级 在2014年《中国雄激素性秃发诊疗指南》[5]中，推荐米诺地尔作为唯一用于治疗脱发的外用化药，证据等级I级。中国医师协会及中华医学会发布的指南中也都提到了，外用药只推荐米诺地尔。 c.米诺地尔搽剂的优势 外用药品——米诺地尔成为很多脱发患者的主要选择，其原因有很多，包含但不限于它的安全性、有效性、便捷性。在剂型方面，米诺地尔有搽剂、酊剂、凝胶和泡沫等多种剂型，搽剂在众多剂型中优势突出。米诺地尔搽剂针对男女患者分别有2%和5%两个浓度剂型，男性推荐5%浓度，女性推荐2%浓度。揉搽后能增加其吸收率，无刺激性，且足够稳定，保证剂量准确，分散系设计可有效降低其使用时的油腻感。患者使用反馈显示，米诺地尔搽剂与其他剂型相比清爽不油腻，吸收性好，刺激性小，满意度更高，更倾向于选择米诺地尔搽剂。 四、小结 脱发是困扰很多人的问题，严重影响了患者的个人形象，给患者带来了严重的的心理健康，需要引起高度重视。其中雄激素性脱发是最常见的一种，应尽早诊断并给予及时正确治疗。外用药物米诺地尔以显著的疗效和安全性良好为特点，是脱发诊疗指南唯一推荐的外用药。 参考文献 1.国家卫健委《中国人头皮健康白皮书》 2.2017《拯救脱发趣味白皮书》；Mob研究院调研2021.08；Ipsos《90后养生日志》 3.Wang，TL，Zhou C，Shen YW,et,al. Prevalence of androgenetic alopecia in China:a community-based study in six cities[J].Br J Dematol,2010, 162(4):843-847. 4.胡志奇,苗勇.中国人雄激素性脱发诊疗指南[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(01):8-12 5.张建中.中国雄激素性秃发诊疗指南[J].临床皮肤科杂志,2014,43(03):182-186.
李晓伟
副主任医师
北京大学人民医院
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