多发结石，考虑保守治疗，白细胞计数高，需抗感染治疗。患者男性30岁
就诊科室： 肝胆外科
多发结石可能需要结合保守治疗和手术治疗。首先，需控制感染，使用抗生素和熊去氧胆酸胶囊。生活上注意多喝水，饮食清淡。若症状加重，应及时就医。治疗建议以医生意见为准。
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一块腐肉 and 一坨烂泥？ 错！这是手术切除感染的胆囊和结石。右侧：因标本需从1公分小孔取出，肿大增厚的胆囊只有剪碎后取出；左侧：胆囊内的多发结石。 手术没有大小之分，都面临着一定风险，即使手术再小一旦遇到就是100%，故外科医生一定要抱有敬畏之心。 胆囊切除是肝胆外科最简单的手术之一，也是最“坑人”的手术。简单的时候可以五到十分钟结束战斗，复杂起来一两个小时还摸不清方向。此处不详谈，本节重点在于哪些患者需要考虑行胆囊切除手术。 简单粗暴的总结归纳：大、小、满、厚 + 特殊情况 大--急性炎症发作 这类患者具有典型的胆囊炎症状，表现为右上腹的疼痛，常常因进食油腻食物诱发。医生体检时常伴有典型的右上腹压痛，严重的还有反跳痛(按住疼痛部位松手那一刻有剧烈疼痛)或Murphy征(按住胆囊区深呼吸，因疼痛突然停止吸气)，当毒素吸收入血时出现发热等全身症状。 超声或其他影像学检查常提示胆囊明显肿大，胆囊壁明显水肿增厚，多伴有结石，常为结石嵌顿颈部导致胆囊内胆汁排空障碍，诱发绞痛(程度十分剧烈)。 两例急性胆囊炎病例。后者为感染持续存在，保守无效，术中可见胆囊肿大十分明显，部分区域已经发黑，随时可能破溃，一旦发生大量脓性胆汁流入腹腔，就会引起严重的腹腔感染，若救治不及时会危及生命。 小--胆囊萎缩、瓷化 这类患者往往没有任何临床症状：患者感觉不疼，医生查体没有任何体征。 Why？不可思议！那医生怎么发现这个胆囊生病了？常常是因为体检发现，但追问病史很多患者以前都有过胆囊炎或者“胃病”，那为什么现在反而没有任何不适了呢？是因为，胆囊现在已经不工作、不上岗！也就是说胆囊已经没有功能，已经没有储存过胆汁，也没有排泄过胆汁，所以就不会再有刺激引起疼痛。 “太好了，那我再也不用担心它了，不用手术了！”大错特错！这一类是最危险的，因为一旦出现不舒服，可能就已经变为癌了(请看下回细解)，由一个简单的疾病变为一个复杂的疾病--胆囊癌！ 两例胆囊萎缩、缩小的病例。前者已缩小只有花生大小，内部结石全部填充。后者整体实化，术后本想用刀切开，但是我失败了，因为胆囊壁变的异常坚硬，就像陶瓷一样。 满--慢性炎症、多发结石 这类患者常常因为有上腹部不适就诊，说不出哪里有十分的不舒服，但就是觉的右上腹有不自在，尤其是在大油食物之后会加重；医生腹部查体时也没有阳性体征。这也正好符合多发结石或填满结石的胆囊丧失了部分功能的特征，也就是说胆囊已经“出工不出力”，所以症状反而不那么明显。但是一旦出现结石嵌顿导致胆汁排泄受阻，合并细菌感染时，也会合并急性炎症，出现急性胆囊炎的表现。 影像学检查常常提示胆囊壁明显增厚，壁毛糙，内部有多发的结石，甚至已被结石完全填满。这类患者最大的危害有三种情况：一、常年累月的炎症刺激，胆囊周围的组织结构已不清晰，甚至和旁边的胆管、胃、十二指肠或横结肠烂穿了，小手术变成了大手术；二、胆囊腔内的大块结石，长期摩擦刺激胆囊癌，最后演化为肝胆系统的致命杀手--胆囊癌(预后极差，治疗手段有限)；三、胆囊腔内的多发小结石，随着胆囊收缩、胆汁排泄，可能会掉进胆总管，从而诱发急性胆管炎或者急性胰腺炎，这两种情况不能有效控制，可能危及生命。 两例多发/填满结石的病例。 厚--恶变的信号 这种情况的“厚”和前面讲述的“厚”不一样，上述的是胆囊壁整体增厚，而这里是局部增厚。可能为胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤，抑或发现较早的、“个头不大”的胆囊癌，有两种情况需要高度警惕：一、胆囊局部增厚、单发、基底部宽大、>1公分的实性病变；二、在短期内实性病变有增大趋势，不能排除肿瘤。 这种情况只有一种建议，就是尽早手术！！！而且必要时需要术中鉴别是否已经癌变。 胆囊单发结石，在胆囊底部有局部增厚，剖开后有菜花样新生物，术中快检提示胆囊腺癌(下方颗粒样组织，就是脱落的新生物)。 特殊情况 除了上述情况，在临床中还会遇到一些特殊病人，比如合并有复杂的心脏疾病、肺部疾病、神经系统疾病、需长期服用抗凝药物的疾病，或年龄>70岁，这些患者一旦确诊都建议积极手术处理，因为胆囊结石没有特效药物，不会随着时间延长而结石缩小，慢性炎症也不会消退。如果急性炎症发作，往往这部分患者身体条件有限，在没有充足时间准备情况下实行手术，手术风险将会翻倍。 此外，年轻女性在备孕阶段，也应排查是否有胆囊结石。在临床中，我们常常遇到怀着宝宝，胆囊炎发作十分被动，保守需要用药物且大量毒素吸收入血，是否会对胎儿产生影响？积极手术，全麻和手术本身风险是否会导致流产？人财两空？总体建议：如果符合上述条件，即使没有任何症状，也应孕前积极手术处理！ 后记：单纯胆囊切除是一个小小的手术，背后却有太多的故事，莫让小事情变成大故事。
李民
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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肝胆相照 披肝沥胆 侠肝义胆 每一位敢于面对疾病并积极配合治疗的患者都是英雄，我们的胆囊切除患者则是“无胆英雄”。 很多患者在门诊或术前沟通时，会问：“医生，我以后是不是没胆了？”冷不丁给你一个灵魂拷问三连击，当然这确实是一个应该讲清楚的问题…… ＊ 胆囊切除后还有“胆”吗？准确地说，没了，生病的胆囊已经被摘除； ＊ 胆囊切除后真的没有“胆”吗？科学地说，还有，食物消化所需的胆汁仍能正常的生成、排出； ＊ 胆囊切除后是不是我就没“胆”了？负责地说，一分钱关系都没有，您的胆量和有没有摘除胆囊没有任何关系。 其实，绝大部分患者询问的意思是：胆囊切除后胆汁是否还正常产生，本节就围绕这个问题展开。 胆囊有哪些生理功能？ 其实，我们每天产生的胆汁是来自于肝脏，75%是肝细胞分泌，25%是胆管细胞分泌，总量大约800～1200毫升，混合后经肝内胆管系统排出进入肝外胆管，而胆囊就是这个管道系统中的一个囊状的袋子，生成的胆汁临时储存在这里面。也就是，胆囊最主要的功能就是“储存”作用。 小小的袋子并装不下这么多的胆汁(容量大约30～60毫升），即使按照三餐平均分配也无法容下。但是，小小的胆囊却做到了，是因为它具有另一个功能--“浓缩”作用，吸收胆汁中的水分和部分胆红素，让胆汁变得更粘稠和高浓度。其次，胆囊粘膜还具有“分泌”功能，可以分泌粘液，成为最终胆汁的组成部分。储存在胆囊的胆汁，在进食后由神经和激素调控触发胆囊收缩，将胆汁“排出”进入肠道和食物混合，以帮助消化和吸收脂肪类物质。 胆囊切除后有哪些影响？ 由上可知，胆囊切除并不会导致没有胆汁产生，主要的影响是胆囊的储存和浓缩功能。而实际上，很多慢性胆囊炎患者的胆囊已经在逐渐丧失功能，而人体也随着这一变化逐渐去适应没有胆囊的生活。也就是说，人体的代偿机制会弥补这一缺陷，就像“放钱的左边口袋坏了，我会想办法把钱放进右边的口袋”一样。 胆囊切除后，分泌的胆汁会储存在胆管内，因此术后会出现肝外胆管的代偿性扩张，同时调节“排出”功能，从而保持胆汁的正常生理功能。 当然，有部分胆囊功能完好且胃肠道功能较弱的患者，术后可能因为胆汁排出习性改变，短期内可能出现进食油腻食物后发生腹泻等不适，但随着人体调节代偿，绝大部分患者会逐步缓解恢复。 纪存：中秋前的急诊胆囊手术 后记：致敬每一位“无胆英雄”！ tips：1. 遥望明月寄相思 记中秋夜奔波于荆州，没有陪伴亲爱的家人们，心心念；2. 部分图片来源于网络。
李民
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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当一个人能忘我地沉浸在工作中，必然是在享受这个过程，而非只是简单地应付…… 人食五谷杂粮，总有生病的时候，也就是医生这个职业存在的意义。 中国已经进入老龄化社会，随之而来的还有医疗资源的紧张和高压状态。尤其是一个医疗组需要管理很多患者，作为外科医生除了需要完成常规的医疗活动外，还需更多的时间泡在手术室，解决患者最实质的问题，因此有时医生并未详细给您讲解每一项检查的意义和必要性。 许多患者入院后会接到检查通知单，不免有些患者心存疑惑： 医生，我需要做这么多检查吗？ 答案是肯定的！手术前的检查大致可分为两大类：第一类是为了明确疾病诊断，也就是说这个病是什么，需不需要手术？是否已经失去最佳的手术机会？比如肝胆外科常做的CT或磁共振，消化内镜或ERCP等；第二类是评估身体状况，有没有重要脏器的功能潜在隐患，比如心肺功能和麻醉风险直接相关，也关系到围手术期医生需要重点关注的脏器功能。老年患者常常合并有多种基础疾病，由此第二类检查也至关重要。 一旦检查明确诊断，制定手术方案，就会进一步评估手术风险，这是医生就会分配充足的时间跟您分析病情、治疗方案和相关风险。如果发现合并有其他脏器功能问题，术前可能还需要时间去纠正、去调理，尽量降低手术风险！
李民
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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