十二指肠溃疡患者，呕吐并伴有血丝，之前有胃镜检查。患者女性23岁
就诊科室： 消化内科
十二指肠溃疡患者出现呕吐血丝，可能是由于溃疡出血，需注意饮食，继续服用吗丁啉，症状加重时及时就医。生活上注意避免辛辣油腻，保持良好的作息习惯，加强营养。
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文章 结肠息肉切除术后的注意事项
肠道息肉大致可分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉。 腺瘤性息肉是公认的癌前病变，应积极处理，大肠腺瘤演变成癌所需的时间为5～15年。（当然，并非所有腺瘤都会发生癌变。） 即使是炎症性息肉（过去认为不会癌变），但随着息肉的增大，也可能带来一系列临床症状，如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。而且，长大之后，也有腺瘤化改变的可能。 所以，结直肠腺瘤性息肉，部分炎性息肉应尽早切除，以免它悄无声息地变坏。我们应当在它癌变之前切除它，以绝后患。 由于息肉隐匿大肠深处，用一般检查化验、X光、CT、磁共振等最新技术等也往往不易早期发现，以致不少大肠息肉患者因最终癌变失去了宝贵的治疗的时机，十分令人惋惜。肠镜是发现它最好的手段。 治疗方法有：内窥镜治疗、手术治疗和药物治疗等。最简单的方法就是内镜下切除。 内镜下结肠息肉的切除术是一种非外科剖腹性微创无痛性切除术，是内镜诊断与治疗技术上的重大发展。 但是，由于多数结肠息肉病人没有消化道出血、腹痛等明显症状，对于及时进行肠镜检查和及时内镜下切除治疗尚未能引起足够的重视，甚至放弃早期检查与治疗，直至癌变出血不得巳才来治疗，但往往肿瘤已是晚期并已转移。 当然，切除后，也不是万事大吉了，还需要注意以下事项： 一、术后的休息与活动 1、内镜治疗后应卧床3天，因为肠管仅几毫厘米厚度，电凝电灼切除息肉，卧床有利于粘膜创面修复，防止出血、避免穿孔等并发症的发生。 2、息肉治疗后，要注意劳逸结合，在1个月内宜避免进行剧烈运动，提举重物、长余外出等，以防范息肉创面出血等并发症发生。 3、治疗后大小便问题： 治疗后1－3天如较长时间平卧在上，要注意起床后不要急于下地，要先在床边坐上片刻，无头晕不适再下地，再站立一阵，无头晕反应才去厕所，完厕后慢慢起立，站隐，无头晕再回床休息。以防发生起立性昏厥,跌倒。 4、大便时要注意顺其自然，不要努挣排便。以防擦伤息肉创面，引发出血。 5、一旦出现便血、腹痛、发热等，要立即就诊！ 6、治疗后2周左右，宜酌情服用一些抗溃疡、止血、生肌药物。 二、怎么定期肠镜复查？ 肠镜检查 大肠息肉切除后，由于可能留有残基，也可能有漏网之鱼； 再者生活习惯、遗传等因素还存在，适合于它生长的环境还在，所以还有复发的可能，所以应强调定期结肠镜随访并及时处理。 1.对于1～2个小管状腺瘤(直径<10 mm)以及低级别上皮内瘤变的患者在息肉切除术后2～3年进行初次随访，具体间隔视患者意愿、医生的选择而定； 2.对于3～10个腺瘤，任何一个腺瘤的直径≥10 mm、有绒毛结构、高级别上皮内瘤变的患者如果确定息肉完全切除且整块切除的在息肉切除术后的3-6个月进行随访； 3.在1次检查中发现10个以上腺瘤的患者，随访间隔应在1年以内，并考虑是否有潜在家族息肉病的可能； 4.对于接受分块切除无蒂型息肉的患者应该在随后的3～6个月进行随访，从而验证息肉是否被完全切除； 5.对于疑有遗传性非息肉性结直肠癌的患者加强随访，同时对其由血缘关系的亲属做肠镜检查，排除家族性息肉病（后期大多数癌变）。 6.单个良性息肉摘除术后，刚开始每年需复查一次大肠镜，连续2～3年检查不复发，之后可以改为每3年复查一次大肠镜。多发良性息肉，为保险起见，还是要每年做一次大肠镜检查。 三、高危人群如何复查？ 有以下任何一种情况者，属高危人群： ①多发腺瘤； ②直径≥2cm； ③广基的绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤； ④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌变者（原位癌或浸润性癌）。 高危人群治疗后3～6月内复查纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查），如为阴性，6～9月再次复查内窥镜，仍阴性者，1年后再次复查内窥镜。 连续2次都阴性者，每隔3年复查一次内镜，期间每年行粪隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。 四、术后的自我护理： 1、术后卧床休息3天，进流食或少渣饮食1周，半月内避免剧烈活动。 2、术后1月内注意观察粪便颜色、有无血便情况。如有不适，请随时到医院检查。 3.保持稳定情绪 应尽量避免精神激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理，以便尽快康复。 4、原有慢结肠炎或溃疡性结肠炎者应予积极治疗。有利于减少大肠息肉的发生。 五、注意饮食习惯的改善 1、养成良好的饮食习惯，饮食多样化；进食要尽量定时定量。 2、保持食物清洁卫生，防止致癌物的污染，改变不良的烹调方法如， 不食或少食煎、炸、烘、烤食物。 3、发挥食物中抗癌要素的作用。维生素、微量元素、纤维素称为食物防癌“三要素”，平时要注意多“三要素”食物； 少吃或不吃熏、硝（红色肉）、腌、泡和过烫、过碱、过冷、过硬等易诱发肠癌的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。
李渊
主任医师
北京大学国际医院
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文章 幽门螺杆菌感染，一定需要根除吗？
众所周知，幽门螺杆菌（Hp）是导致胃炎、消化性溃疡、肠型胃癌及胃MALT淋巴瘤的主要元凶之一，是I类致癌原，根除Hp是公认的预防胃癌最为重要的可控手段。Hp可能是世界范围内人类最常见的慢性感染病原体。 但是，仍有许多人存在顾虑：根除治疗的四联疗法使用了两种抗生素，需要使用2周，还有质子泵抑制剂和一种铋剂，会不会对人体造成不可逆的伤害？甚至有的人担心，根除Hp后，会打破体内原来的某种平衡，造成某种伤害。 今天咱们就聊聊这些事儿 本文主要依据2020年9月《GUT》发布的《筛查和根除幽门螺杆菌预防胃癌：台北全球共识》，以及吕农华、刘文忠、成虹等国内专家的相关文献，在此致谢。 一、Hp不是益生菌，而是一种可传染的致病菌 。我国新共识也明确提出，Hp感染不是一种人体共生细菌，更不是一种益生菌；除非采取主动干预，Hp感染一般不会自行消除。Hp感染者中有10%会出现消化不良，15%~20%出现十二指肠溃疡、胃溃疡或溃疡出血，仅1%~3%（我国为5%）会发展为胃癌或胃MALT淋巴瘤，但所有的感染者均存在慢性活动性胃炎，70%无症状。 二、关于药物副作用 目前国内推荐的根除Hp方案主要是铋剂四联（铋剂+质子泵抑制剂+2种抗生素）。短期服用铋剂的安全性很高；短期服用质子泵抑制剂几乎无明显不良反应。发生不良反应的主要是抗生素，但并不常见。目前推荐的抗生素包括阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星和呋喃唑酮等。恶心/呕吐（甲硝唑、四环素）、口苦/金属味/舌苔厚腻（克拉霉素、甲硝唑）、消化不良、食欲不振、腹泻、皮疹（阿莫西林、呋喃唑酮）、头晕、乏力、肝功能损害（四环素）等是这些抗生素最主要不良反应。以上副反应在停药后会逐渐消退或恢复。在详细询问患者的既往用药史及过敏史，可以很大程度上减少不良反应的发生。 三、抗生素的耐药性 毋庸置疑，使用大剂量抗生素可能会导致抗生素的耐药率增加，但这不应妨碍其用于预防胃癌的治疗。 四、胃食管反流病风险 多种研究证明，根除Hp不增加新发胃食管反流病的风险，也没有充分证据证明根除Hp治疗会增加胃食管反流病的复发风险。香港中文大学的胡志远教授认为：随着Hp感染率降低，胃食管反流病的发病率有所增高。但是这部分患者通常食管炎的症状轻微。而且，经过2年后，这些患者食管反流症状会消失。因此，无需担心由于Hp清除会增加胃食管反流病的风险。 五、胃肠道菌群失调 根除Hp后，粪便微生物群的多样性可能会生短期的变化，但随着治疗结束，随后基本恢复。相反，我国专家2020年9月发表在《Gut》上了一项关于幽门螺杆菌对胃肠道菌群影的相关研究，发现Hp感染可导致感染者胃部菌群失调，当Hp成为感染者的胃部优势菌群时，感染者会出现胃部微生物物种多样性下降，而感染者出现的菌群失调与其所发生的临床疾病密切相关。 六、肥胖风险 根除Hp可能与体重的小幅增加有关，但不增加代谢综合征的发生风险。有关Hp感染与肥胖的研究东西方研究并不一致；欧美等发达国家Hp感染与超重/肥胖呈负相关，而我国的两项较大样本的研究均报道Hp感染与超重/肥胖呈正相关，这种截然相反的研究结果提示，在目前循证依据不充分时，根除Hp可以不考虑这一“负面影响”，况且，消化不良者根除Hp后体重增加并不是坏事。 七、食管癌风险 Meta分析显示，Hp感染率与食管腺癌发病率存在负相关，与食管鳞癌发病率不相关。 美国近30多年来食管腺癌的发病率增加了4~5倍，认为发病率上升的原因可能与Hp感染的下降、肥胖、食管反流病增加有关，但因果关系不明确。众所周知，我国的食管癌96%~99%为鳞癌，食管腺癌仅1%~4%；美国则以食管腺癌为主占70% ~80%。我国近30年的统计显示，我国Hp感染率与食管癌发病率均呈下降趋势，提示在中国Hp不是食管癌的保护因素，根除Hp并不会导致中国食管癌的增加。 八、其他疾病风险 根除Hp并不会增加成年人哮喘、炎症性肠病及其他免疫相关性疾病的发生风险。 1、根除Hp是预防胃癌最为有效的手段，最佳根治年龄段是18-40岁； 2、根除Hp利大于弊； 3、治疗建议含有铋剂的四联疗法，疗程10-14天； 4、首次筛查和复查都建议采取碳13/14呼气试验。
李渊
主任医师
北京大学国际医院
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